肠内营养及鼻饲护理(1).ppt

王先生 35岁 因舌癌做了口腔手术 术后七天不能进食 请问如何保证黄先生的饮食营养 说明有几种方法 哪种方法最好 为什么 救命 我饿 案例导入 ICU肠内营养与管饲 ICU蔡瑜 四 EN的并发症及预防和治疗 五 管饲喂养及护理要点 三 肠内营养的途径及制剂选择 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 一 肠道的功能及营养支持 主要内容 一 肠道的功能及营养支持 75 免疫组织 80 免疫球蛋白 50 淋巴细胞 肠有关的淋巴样组织与SIgA 肠道 重要的免疫器官 肠道细菌移位 BT BacterialTranslocation 定义 肠腔中的活菌进入正常无菌组织 如肠系膜淋巴结及其他内脏 后果 肠源性败血症预防 EN 谷氨酰胺 生长激素 一 肠道的功能及营养支持 营养支持途径与演变 肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持 它将与肠内营养长期并用 60年代开始 80年代中期 肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床 但当时人们高度赞扬肠外营养的优点 随着临床实践增多 TPN导致肠粘膜废用萎缩 营养不全 导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露 人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能 EN有促进肠粘膜细胞增生 维护肠粘膜屏障作用 防止细菌易位 而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏 符合生理要求 EN应用才备受关注 一 肠道的功能及营养支持 肠内营养 EN enteralnutrition 对于不能耐受正常膳食的患者 经口服或管饲途径 将只需化学性消化或不需消化 由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道 提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式 肠内营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 机体对能量和蛋白质的需要增加 摄入能量和营养物质不足 各种原因引起的应激反应 高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质 消化道结构功能受损摄食困难 危重病人营养需求和摄入的矛盾 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 EENvs TPN 注 与EEN组比 P 0 01 参考 方仕 麦海妍等 肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究 肠外与肠内营养2010年9月第17卷第5期 早期进行EN 肛门恢复排气 排便时间较快 说明EEN能明显促进肠道功能恢复 EEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于PN 此外 EEN组平均营养费用较低 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 当危重病人需要营养支持时 首选肠内营养 危重病人在进入ICU24 48小时开始早期肠内营养 早期肠内营养支持能改善营养摄取 降低危重病人死亡率 显著降低感染并发率 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 EN B级 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 C级 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 与肠外营养相比 肠内营养能改善危重病人预后 与晚期肠内营养支持相比 早期肠营养支持能改善危重病人预后 肠内营养的适应症和时机 肠内营养的优点 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 1 经口摄食不足或禁忌 经口进食困难 摄食不足 禁忌2 胃肠道疾病 PN EN 炎性肠道疾病溃结 短肠综合症 胰腺疾病 结肠手术与诊断准备清洁灌肠 顽固性腹泻AIDS 神经性厌食或胃瘫痪胃轻痪3 胃肠外疾病 放 化疗辅助 术前后营养支持 烧伤 创伤 1 绝对禁忌 肠道梗阻2 不宜EN 胰腺炎急性发作期 严重应激状态 麻痹性肠梗阻 上消化道出血小肠广泛切除PN4 6W3个月内的婴儿 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢 胃大部切除易产生倾倒综合症 没有明显的肠内营养适应证的病人3 慎用EN 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者 有足够吸收面积的空肠瘘患者 休克 昏迷 症状明显的糖尿病 糖耐量异常 肠内营养适应症和禁忌症 适应症 禁忌症 二 肠内营养的优势及适应 禁忌症 三 肠内营养的途径及制剂选择 肠内营养途径 1 2 3 4 5 6 鼻胃管 鼻空肠管 经肠瘘口营养 术中胃 空肠造口 经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口术 PEJ 肠内营养途径选择 误吸危险 有 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 时间长于6周 无 胃潴留 连续镇静或肌松 肠道麻痹 急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人 三 肠内营养的途径及制剂选择 与经胃VS经小肠营养能否改善预后 与经胃营养比较 经小肠营养减少肺炎发生率 提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量 同时减少营养用至全量的时间 三 肠内营养的途径及制剂选择 短肽型肠内营养制剂整蛋白型肠内营养制剂 三 肠内营养的途径及制剂选择 根据胃肠道功能 选择合适的肠内营养制剂 胃肠道功能不全使用短肽型肠内营养制剂 胃肠道功能完整使用整蛋白制剂 无 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 消化吸收功能是否正常 需要限制水的摄入 标准配方 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 短肽或氨基酸制剂 高热卡配方 是 否 整蛋白配方 有 是 否 是 否 危重病人肠内营养决策流程图 三 肠内营养的途径及制剂选择 重症病人能量需求 三 肠内营养的途径及制剂选择 四 EN的并发症及预防和治疗 腹泻 与管饲喂养有关 四 EN的并发症及预防和治疗 腹泻 与管饲喂养无关 四 EN的并发症及预防和治疗 恶心呕吐 胃滁留 四 EN的并发症及预防和治疗 3 粘稠的肠内营养配方 喂养管堵塞 2 喂养管太细 Ch8 4 粉状或压碎的药物 1 喂养管没有定期冲洗 原因 预防和治疗 四 EN的并发症及预防和治疗 喂养管堵塞的处理方法 图1 用注射器试行向外负压抽取内容物 而不是向内推注 2 图2 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔 以免引起喂养管破裂 3 充分冲洗喂养管 必要时可用酶溶液 4 不要将菜汤 米汤等经喂养管注入 四 EN的并发症及预防和治疗 喂养管位置不当 四 EN的并发症及预防和治疗 原因 预防 1 置管位置不当2 病人咳嗽3 病人自行将喂养管拔出 1 确认管道位置2 通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度 五 管饲喂养及护理要点 A 按供给次数分类 1 一次性输注250 500ml 2 间歇性输注将每日所需营养制剂分成若干次 每次限量输注的管饲方法 3 持续性输注持续12 24小时输注 B 按管饲动力分类 1 推注简单 初期多不耐受 2 重力滴注出现腹胀 腹泻 3 经泵输注 喂养计划 1 滴注速度由慢到快 2 开始时滴注速度较慢 为40 60毫升 小时 3 6小时后 检查病人的耐受性 如胃储留量 4 如病人无不适 可每12 24小时加量 5 最大速度为100 125毫升 小时 五 管饲喂养及护理要点 五 管饲喂养及护理要点 五 管饲喂养及护理要点 肠外营养 管饲 单纯管饲 管饲 经口摄食 正常经口摄食 喂养计划 从肠外营养过渡到肠内营养 必须逐渐进行 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复 五 管饲喂养及护理要点 喂养计划 从管饲到口服 1 管饲喂养不应该一次性停掉 2 如果允许 应持续管饲喂养直到口服可以3 满足病人营养摄入量的2 3 4 应该严格记录出入量 1 2 3 4 五 管饲喂养及护理要点 五 管饲喂养及护理要点 喂养的监测 五 管饲喂养及护理要点 喂养的监测 五 管饲喂养及护理要点 鼻饲管安全固定 尽可能选择蠕动式肠内营养泵 按排空情况调整滴速 以减少误吸的发生 五 管饲喂养及护理要点 气囊上方持续低负压吸引物的观察 注意 管饲过程中病人出现明显呛咳 呼吸急促 口鼻腔内溢漏营养液等 应立即停止管饲进行吸引 五 管饲喂养及护理要点 注意 危重病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取头高位 半卧位 最好达到上胸部抬高 30 45度 千万不要忘记哦 病历介绍 一外院患者 男性 因肾病综合症 肺部感染 气管插管后入住ICU患者住ICU期间多次拔除胃管后重置 五 管饲喂养及护理要点 肠内营养经历 入ICU后置胃管60CM 营养泵瑞代1000ML 日泵入 排空好 11日拔除气管插管 12日重置胃管时 到55CM阻力大 无法再进入 回抽无胃液 打气未听到明显的气过水声 同时听肺部呼吸音 将胃管入水也未见气泡逸出 五 管饲喂养及护理要点 肠内营养经历 13日上肠内营养 从20ML H起 1小时后减至10ML H 2小时后病人不适暂停鼻饲 14日始20ML H 2H后出现SPO2下降 呼吸费力 紧急行床边气管插管 拔出胃管5CM时 大量气泡溢出 五 管饲喂养及护理要点 五 管饲喂养及护理要点 案例 如何确保鼻胃管位置正确 7日 10日 12日 13日 14日 15日 五 管饲喂养及护理要点 案例 如何确保鼻胃管位置正确 疑问5 胃管究竟在哪儿 疑问3 鼻胃管位置正确吗 疑问2 如果是误吸引起的吸入性肺炎 那可能的原因是什么 疑问1 此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况 疑问4 传统检测的方法可靠吗 传统方法 1 回抽胃液2 听气过水声3 检查有无气泡溢出 疑问6 胃管位置评估的 金标准 应该是什么 五 管饲喂养及护理要点 五 管饲喂养及护理要点 案例