有关评审 PPT课件

1 等级医院评审院感相关内容 院感管理处 2 法律2004年 中华人民共和国传染病防治法 法规2003年 医疗废物管理条例 2006年 艾滋病防治条例 3 规章 2002年 消毒管理办法 2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2004年 医疗废物管理行政处罚办法 试行 2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 2006年 医院感染管理办法 4 规范及标准 2001年医院感染诊断标准 试行 2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物 容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范 2004年版 2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 5 规范及标准 2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范 6 2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范 7 2010 2011年卫生部发布 三个技术指南 外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2011 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 8 院感片检查的特点 面面俱到 医疗 护理 医技 后勤软硬兼具 布局流程 制度的落实虚实相结 记录 实践操作 应对策略 习惯成自然 好习惯成就一生 9 医院感染管理涉及章节 行政 医院感染管理委员会 临床 主要重点 医技 检验 医疗废物 消毒隔离等 综合 后勤 污水 污物等 10 三类指标 患者安全目标 四 严格执行手卫生规定 医疗质量管理与持续改进 十九 医院感染管理与持续改进 其他各部门包含感染控制相关内容 如检验 病理 11 医院感染管理与持续改进 8大项36小项涉及 组织管理 制度 落实培训 考核 实效 知识巩固监测 现患率调查 院感病例监测等等 风险评估 暴发概念 报告 处置 演练手卫生 落实多重耐药菌管理 12 医院感染管理与持续改进 涉及 抗菌药物合理应用 国家重点管理细菌耐药监测与预警消毒隔离 重点部门管理 隔离 职业防护 供应室科主任对院感监测的应用 危险因素防范 感染率及变化趋势 从而改进诊疗流程 13 严格执行手卫生规定 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 工作人员应知晓医院感染预防知识 重点环节 重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌 MDR 的感染控制 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 14 说明 感染控制医疗机构感染监测 预防与控制项目的目的是监测并减少患者 医务人员 员工 来访者 患者家属等 发生获得性 播散性感染的危险 有效的感染监测 预防与控制项目至少应包括 有明确的监控组织管理体系 有专职的感染监控人员 有切合实际的制度和程序 适时开展有效规范的监测 全体员工教育和整个机构 科室的协调配合 15 说明 记录是医院运行和管理过程的轨迹 评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性 准确性 完整性和有效性 坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件 假资料 16 说明 持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想 不是通过周期性评审和一次评价为目的 要求在坚持不懈的努力中改进管理 达到目标 17 说明 重点部门共涉及手术室 重症医学科 产房 血液净化病房 急诊科 口腔科 内镜室 感染性疾病科 消毒供应中心等部分内容 是确保医院医疗护理质量提高与持续改进 保障医疗安全的重要内容 包括重点部门基础建设 制度建立 医院感染的预防 控制 监测与管理等评审评价内容 由医院感染管理专业组负责进行评审或评价 结果计入管理组 18 单项否决条款 19 单项否决条款 有任何一项均为单项否决 即不再对医疗机构进行评审院感的单项否决条款是 耐药菌管理 20 倒扣分条款 21 倒扣分条款 综合评审评价标准 共涉及七个专业的29项倒扣分条款 22 倒扣分条款 未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分核准 发现医疗机构及其工作人员转让 买卖医疗废物倒扣10分 23 倒扣分条款 核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械 器具等一个包倒扣2分 24 倒扣分条款 核准一起医院感染暴发事件漏报 瞒报倒扣5分 25 资料准备 26 查医院文件 人事资料 建立医院感染管理三级网络 医院感染管理委员会 医院感染管理科 临床科室医院感染监控小组医院感染管理组织 医院感染管理专职人员 上岗2年内完成岗前培训 查岗位培训证 27 医院感染管理科 医院感染管理三级组织会议记录医院感染病例监测的原始资料及统计资料 发病率 漏报率 分析资料 全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料院感病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测报告单 院感科或临床科室 重点科室医院感染管理制度 抗菌药物的管理制度抗菌药物使用情况监测统计资料 28 药剂部门 消字号消毒液的证件及登记本证件 生产厂家卫生许可证 产品的卫生部卫生许可批件 经营许可证 红章自配消毒剂批号 浓度等登记本 29 设备部门 一次性医疗用品证件及登记本证件 医疗器械注册证 生产许可证 经营许可证 红章 无菌产品每批均需产品检验报告登记本 产品名称 生产或经营单位 三证编号 有效期 30 现场检查 31 严格执行手卫生规定 32 手卫生 手卫生设施 随机抽查4个重点部门和2个普通病房手卫生依从性 C 75 B 80 A 95 手卫生方法正确率 手清洁 手消毒 外科洗手 C 75 B 90 A 95 随机抽查4个重点部门和4个普通病房 33 严格执行手卫生规定的检查方法 采用暗访的形式 抽查科室医生 护士等医护人员的手卫生依从性 手卫生正确率 实地查看医疗区的手卫生设施 水龙头 洗手液 擦手纸 询问 了解医护人员对手卫生知识是否知晓 现场考核医生 护士各1名洗手六步法 以及开关水龙头 擦手的方法 34 直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者粘膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后 处理药物或配餐前 需要执行手卫生的指征 35 这些场景别忘了做手卫生 三级查房应急演练 考核医疗操作 还有哪些操作 36 规范围手术期抗菌药物的 预防性使用 37 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 检查方式 抽查5份手术病历 药物品种选择术前用药时机术后用药天数记录 38 工作人员应知晓医院感染预防知识 39 院内网 0A 医院感染相关知识培训 竞赛 请各位医生护士抽空看看 40 重点环节 重点人群的感染预防的干预 41 手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染血管导管相关血流感染 42 现场察看重点项目的病人医院 呼吸机 导尿 血透 血管内置管病人等 感染监测和控制措施的落实情况 现场询问相关科室 重症医学科等有相关项目科室 的医护人员 监控医师和监控护士 管床医护人员 本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法 43 医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程 了解科室里常见的医院感染类型 发热 腹泻 44 规范多重耐药菌 MDR 感染控制 45 掌握多重耐药菌的定义 处理 医生有 接触隔离 的医嘱 医生和护 士执行手卫生和隔离措施 每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息 以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息 46 耐药菌管理 随机抽查3名工作人员1 标识 监测的耐药菌有哪些 2 制度落实3 工作流程合理4 接触隔离措施5 清洁消毒措施6 科室人员知晓情况7 抗菌药物合理应用8 手卫生 47 全院不同部门的消毒与隔离 措施的执行 48 评审内容 医务人员严格执行无菌技术操作规范 落实 医院隔离技术规范 有隔离各类感染性疾病 多重耐药菌病人的措施 隔离标记明确 措施落实 隔离防护用品配备合适 医务人员能正确使用 49 认真执行 医务人员手卫生规范 宣传培训相关知识 张贴标识 医护人员手卫生知晓率达100 卫生学监测达标 洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求 感染管理科有对各科室手卫生监测 手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录 50 消毒灭菌与隔离 随机抽考病房护士 消毒灭菌原则 消毒灭菌方法的选择与注意事项 隔离原则 洗手等 标准预防知识随机抽考病房医生 洗手 无菌操作等 标准预防知识医疗物品消毒灭菌方法正确否 51 操作方法 现场随机查看医务人员2 3人无菌技术操作 一人不合格扣1分 抽查 4个重点部门的消毒隔离制度落实情况 一处不落实扣1分 抽查2 4例隔离病人隔离制度落实 配备和正确使用隔离防护用品情况 1处不合格扣1分 52 现场查看2 4个重点部门 手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用 一项不符合要求扣1分 检查医护人员 是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法 1人不合要求扣1分 感染管理科无监测 督查和改进记录的扣1分 53 落实要求 现场随机查看医务人员2 3人无菌技术操作 注意实习 进修人员的无菌观念 根据医院和科室的具体情况 建立各类隔离和标准预防制度 各类感染性疾病 多重耐药菌病人的隔离措施是否符合 医院隔离技术规范 要求 现场检查隔离标记和措施落实情况 隔离防护用品 呼吸科与感染病科 手术室 重症医学科 产房等 配备合适 医务人员能正确使用 54 洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求 重点部门应配备非手动式洗手设备 所有临床科室应配备速干手消毒剂 检查速干手消毒剂的领用量 现场查看询问和检查医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法 知晓率和落实率 55 感染管理科在每季度进行质量督察时 应对各科室手卫生监测 手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况作为督察内容之一进行检查 并提出改进措施和要求 有原始记录 检查手卫生监测记录 手卫生效果监测和手卫生依从性检查 56 该灭菌的器械绝对不是只消毒就使用 可以采用高压蒸汽灭菌的器械不选择浸泡灭菌 可以由供应室清洗消毒的器械不再自行手工清洗 器械的正确消毒灭菌方式的选择 57 应急演练时的院感 标准预防 手卫生 小心处理利器 必要时戴 口罩 手套 穿隔离衣 医疗废物的处理 58 病房管理 收治患者的安置感染与非感染患者分室安置特殊感染患者 多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间环境的清洁与消毒 防止交叉感染的发生住院患者一览表中应有感染标示耐药菌患者的诊治流程 59 病房管理 医务人员着装及安全防护进入病区内须应更换工作服 戴工作帽医护人员为患者进行有创性诊断 治疗操作时 应戴医用外科口罩 一次性无菌手套 一人一用一废弃实施职业安全防护各项措施 所需的防护用品 职业暴露后处理物品配备齐全 操作规范标准预防的概念及实施 60 病房管理 院感病例的报告医院感染诊断24h报告感染病例登记表填写医院感染暴发的认识 报告 处置疑似医院感染暴发 短时间内发生5例以上感染病例 短时间内出现3例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 这些病例虽然尚未经过病原学检测 但有可能是医院感染暴发 短时间3例院感病例短时间 是针对疾病而言的 或许一两天 又或许一两月 看所患疾病 如腹泻就很短 一两天左右 甚至更短 但如是乙肝 那可能就长 1 6月皆有可能 3例及5例 发病例数 61 病房管理 卫生洗手 手消毒治疗室 换药室 护士站等应配备有流动水洗手及干手设施 洗手液 手消毒剂配置符合要求为每一例患者诊疗 操作前后实施卫生洗手或手消毒 卫生洗手或手消毒操作规范 62 病房管理 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度 无菌技术操作规程和标准预防措施抽出的药液 开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间 超过2小时不得使用 63 病房管理 启封 抽吸的溶媒超过24小时不得使用 并注明启用日期 时间尽量使用小包装的瓶装消毒液一用一废弃 使用时间不超过7天 64 病房管理 换药应按清洁 感染 隔离伤口依次进行特殊感染伤口 如皮肤炭疽 破伤风 气性坏疽 朊毒体感染等 应在诊室或病室内换药 不得进入换药室 并严格执行接触隔离病房床铺应湿式清扫 一床一巾 套 床旁桌擦拭应一桌一巾 一用一消毒禁止在病区走廊抖动被服 65 换药穿刺操作检查全过程的无菌操作 包括医护配合 倒消毒液等 手卫生 操作前 后 医疗废物处理 医废的分类 穿刺液的处理 66 病房管理 实施消毒隔离措施氧气湿化瓶 呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水使用后的呼吸机及附件清洗 消毒和存放符合要求使用后的监护仪器 设备 卫生材料等清洁 消毒与存放符合要求无菌物品及消毒器具 物品须有序存放 有效期内使用 67 治疗室 注射室 换药室或检查室 进入各室内须应穿工作服 戴工作帽医护人员为患者进行有创性诊断 治疗操作时应戴医用外科口罩 一次性乳胶或无菌手套 且一人一用一废弃实施职业安全防护各项措施 所需的防护用品 职业暴露后处理物品配备齐全 操作规范 68 治疗室 注射室 换药室或检查室 室内环境卫生管理应具备良好的通风保持环境 物体表面 地面清洁 须采用湿式清洁法被污染时 及时清除并消毒开窗通风 2 3次 日 30分钟 次 保持室内空气新鲜采用动态消毒机 紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时 应依据各室体积合理配置并正确使用 69 牢记院感 一二三四五六 1双手 重视手卫生 2天 院感就是入院48小时后发生的院内感染3例 短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染暴发4种 常见的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 多重耐药的鲍曼不动杆菌 PDR AB 泛耐药铜绿假单胞菌 PDR PA ESBLs的G 细菌5类 小心使用5类抗菌药 头孢 加酶抑制剂 碳青霉烯 糖肽 喹诺酮类 6步洗手法 70 71 重点部门管理 72 重点部门 ICU新生儿病房 ICU 手术室内镜室供应室口腔科血透母婴同室病房 73 重症医学科 基础建设 整体建筑布局合理 区域相对独立 医疗区域 医疗辅助用房区域 污物处理区域 医务人员生活辅助用房区域区域内房间设置 人 物和洁 污流向符合要求 74 重症医学科 基础建设 应分设一般监护室 隔离监护室 治疗室 办公室及必备的辅助工作和生活用房 每个监护病房配备1 2个单间病室 每病室使用面积 18m2 监护病房每床使用面积 15m2 床间距 1m 75 重症医学科 基础建设 心血管疾病介入重症监护病房 CIT ICU 空气净化须达到 级洁净辅助用房标准应具备良好的通风 采光条件医疗区域内温度应维持在24 1 5 左右 相对湿度50 60 76 重症医学科 严格执行医院感染管理制度严格执行本科室医院感染管理制度 无菌技术操作规程和标准预防措施 77 重症医学科 特殊感染患者须安置在隔离监护室内 实施分组护理对经空气传播的感染患者须安置在负压病房 转院 严格执行探视制度 78 重症医学科 手卫生设施 感应式 单间1床1套 开放式 2床1套 治疗车配备手消液 每床配备手消液手卫生规范 依从性 正确率手消液消耗量无菌操作消毒隔离 79 重症医学科 消毒剂管理 浓度 物品浸泡时间 有记录 消毒剂的消耗量 80 指南 管理 预防呼吸机相关性肺炎预防导管相关性血流感染预防留置导尿管相关性感染 81 重症医学科 现场查看ICU病人 人工气道患者尽可能采取床头抬高30 45度体位 且尽可能采用无创通气 吸痰时严格无菌操作 重复使用的呼吸机管道 雾化器 须灭菌或高水平消毒 呼吸机管道 每周更换1 2次 如有明显分泌物污染则及时更换 对危重病人须注意口腔卫生 实施正确的口腔护理现场查看病人置管情况 询问医生及护士 了解其知识掌握情况 82 ICU统计 VAP发生率UTI发生率CRBSI发生率 83 重症医学科监护病房环境卫生管理 保持环境 物体表面 地面清洁 须采用湿式清洁法若被污染时 及时清除并消毒开窗通风 2 3次 日 20 30分钟 次 保持室内空气新鲜采用动态消毒机的 应依据病室体积合理配置并正确使用 84 重症医学科监护病房环境卫生管理 洁净监护病室气体交换 12次 小时新风及回风均应经过初效 中效过滤器处理过滤器清洁 消毒及更换周期符合要求负压病室采用单机空气净化 气体交换 10次 小时回风口格栅应保持清洁 85 重症医学科实施消毒隔离措施 可复用医疗用品须一人一用一消毒 螺纹管 面罩及湿化罐 口咽通道 吸氧连接管 氧气湿化瓶及通气管 吸氧头罩 简易呼吸器 呼吸气囊及附件 等氧气湿化瓶 呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水使用后的呼吸机及附件清洗 消毒和存放符合要求 86 新生儿病房 含NICU 除须达到重症监护病房要求外 还应做到以下几个方面 87 配奶间设置与管理 须设置独立的配奶间内部设施 物品配置符合要求管理规范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干净经压力蒸汽灭菌后备用清洗用具和装放容器保持清洁 干燥 88 洗澡间设置与管理 须分设一般 隔离洗澡间固定专用洗婴设施隔离洗澡池洗澡用物处置台等水嘴离地面高度原则为1 2m洗澡池 洗托架等每次使用后进行清洗 消毒 保持清洁 干燥洗澡用小毛巾 大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌眼药水 膏 粉扑等应固定患儿使用 89 消毒隔离管理 婴儿暖箱的恒温罩 婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁 干燥暖箱注水槽内的湿化水应24小时更换 同时清洁注水槽及连接管 90 消毒隔离管理 每周清洁消毒暖箱 采用稀释成所需浓度的中性清洁剂彻底清洁所有表面 加湿器 注水槽及连接管 空气过滤网及连接管 并采用非醇类消毒剂擦拭消毒 清水清洗 擦干备用患儿出院后暖箱实施终末消毒 用过的所有物品全部更换 清洁 消毒或灭菌后备用 91 PICU管理规范 除须达到重症监护病房各项标准要求外 还应做到 配奶间 配餐间设置与管理 须设置独立的配奶间 配餐间内部设施 物品配置符合要求 管理规范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干净经压力蒸汽灭菌后备用清洗用具和装放容器保持清洁 干燥患儿餐 饮 具须一人一用一清洗一消毒 92 手术室管理 手术室 门诊 介入 急诊 烧伤 人流手术室等 执行 综合医院建筑设计规范 医院洁净手术部建筑设计规范 医院洁净手术部建设规范 国家和相关部门颁布的有关规范 标准等 93 洁净手术部 新风及回风均应经过初效 中效 亚高效 高效过滤器处理 并在手术区内组成层流气流 清洁 消毒 更换记录详实负压手术间应设置独立的净化系统回风口格栅应保持清洁空气净化过滤器清洁 消毒及更换周期符合要求 附件7 连台手术须进行空气 物体表面等的清洁 消毒 且符合要求 94 附件7 95 非洁净手术部 限制区内各房间的空气消毒设施配置与其手术类别 空间体积相符合消毒设施运行正常 96 外科刷手及手消毒 刷手间 处 设置在手术间附近 位置适宜 洁净手术间与无菌手术间 一般手术间须分区设置 百级 千级与万级 十万级刷手设施分区域设置 97 外科刷手及手消毒 刷手池设置 水池大小 高矮适宜 能防止刷手水溅出 池面应光滑 无死角 易于清洁刷手水嘴须采用非手触式开关 数量及间距等符合要求 每一手术间不得少于2个水嘴 98 外科刷手及手消毒 刷手刷及装放容器 无菌毛巾 洗手液 手消毒剂配备 使用符合要求手术室医 护人员实施术前外科刷手及手消毒 且操作规范刷手用水应经除菌处理 去离子水或过滤水 99 医务人员着装及职业安全防护 进出手术室须按要求戴工作帽 圆帽 医用外科口罩 更换专用工作服 拖鞋实施职业安全防护各项措施所需防护用品 职业暴露后处理物品配备齐全 操作规范铅衣等防辐射用品的清洁 消毒 存放及使用符合要求 100 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度 无菌技术操作规程和标准预防措施抗 HIV 抗 HCV HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术 急诊手术按感染手术对待 手术结束后须对手术间实施终末消毒择期手术患者进入手术室前须穿清洁病员服 101 麻醉用具定期清洁 消毒 可复用喉镜一人一用一消毒 存放符合要求 见附件8 可复用螺纹管 面罩 口咽通道 简易呼吸器 呼吸机及附件清洗与消毒参考流程见附件9 等须一人一用一消毒 用后交由消毒供应中心统一处理 102 103 104 一次性使用医疗用品和消毒药械管理 须使用医院统一采购 有效期内 标识齐全 包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械一次性使用医疗用品严禁重复使用 螺纹管 面罩 口咽通道 简易呼吸器等核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分 105 无菌物品管理 压力蒸汽灭菌 低温灭菌 环氧乙烷灭菌 过氧化氢等离子灭菌等 手术器械包 敷料包及消毒的器具 物品须分类 分室 分柜存放 有效期内使用外来医疗器械 包括植入物 须经医院统一清洗 灭菌处理 且经生物监测合格后方可使用 106 手术室应急手术器械处理或设有消毒供应部的须做到 建筑布局合理 区域划分明确区域内房间设置 人 物和洁 污流向符合要求设置单独的器械清洗间 检查及包装间 灭菌间有健全 规范的操作流程 质量控制及追溯系统发现问题立即启动追溯系统清洗 消毒 包装 灭菌操作规范 流程符合要求 107 配备必需的设施及耗材 压力蒸汽灭菌器压力水枪 压力气枪专用清洗毛刷超声清洗装置 干燥设备及清洗用品等应有冷热自来水 软水 纯化水或蒸馏水供应 水质符合相关要求 108 进行超声清洗时 超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率超声清洗时间以3 5分钟为宜 原则上不超过10分钟器械 器具和物品清洗质量的监测在包装时进行 应目测和 或借助带光源放大镜检查手术器械配置数量与手术工作量相符 定期进行灭菌器物理 化学 生物监测 消毒供应专业检查评价 见附件16 109 消毒 灭菌效果及必要的环境卫生学监测 手卫生效果监测 监测结果符合国家标准定期进行洁净手术室静态空气 物体表面的细菌学监测标本采集方法正确 检验申请单及报告单书写规范 结果详实当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量 环境卫生 医务人员手卫生有关时 及时进行检测 110 消毒 灭菌效果及必要的环境卫生学监测 使用中灭菌剂须每日进行化学监测 有效浓度 使用中灭菌剂须进行生物监测 1次 月 细菌微生物监测 1次 月 采用灭菌剂浸泡灭菌的器械定期进行生物监测 1次 月 111 产房 基础建设 建筑布局合理 区域划分明确 非限制区 半限制区 限制区区域内房间设置 人 物和洁 污流向符合要求须分设生理 隔离待产室 生理 隔离分娩室 112 产房 基础建设 分娩室面积符合要求 每间使用面积 22m2若同时设置有剖宫产手术间 则使用面积 28m2刷手水嘴须采用非手触式开关 数量及间距等符合要求 每一分娩室不得少于2个水嘴 113 产房 外科刷手及手消毒 医 护人员实施术前外科刷手及手消毒 且操作规范刷手水嘴须采用非手触式开关 数量及间距等符合要求 每一分娩室不得少于2个水嘴 114 内镜 消毒内镜 基础建设及设施配置各内镜诊室使用面积 20m2设独立的清洗 消毒室 安装有效的排风装置 通风良好不同内镜清洗 消毒设施不得混用 115 内镜 消毒内镜 配置专用流动水清洗槽 四槽或五槽 保持清洗槽清洁清洗设施 用物配置齐全 专用毛刷 超声清洗装置 酶洗液 定时器 压力水枪 压力气枪 负压吸引器 干燥设备配置符合要求的镜柜 保持镜柜清洁 定期清毒 116 内镜 消毒内镜 内镜 活检钳及附件清洗 消毒 灭菌清洗 消毒 灭菌流程 方法及消毒剂使用规范采用机器清洗 消毒前须先进行手工清洗酶洗液须一镜一更换使用后毛刷处理规范 117 内镜 消毒内镜 采用超声清洗装置清洗活检钳等附件时 应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率超声清洗时间以3 5分钟为宜 原则上不超过10分钟采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须定期更换消毒剂及容器 容器须经过清洗 灭菌处理 且达到灭菌要求清洗 消毒 灭菌等登记项目齐全 记录起止时间 118 内镜 消毒内镜 灭菌效果监测 见附件10 3 8 定期进行内镜 活检钳生物监测定期进行消毒剂生物监测定期进行灭菌剂生物监测 119 120 返回 121 内镜 消毒内镜 定期对使用中的化学消毒剂进行有效浓度监测检测申请单 报告单书写规范 项目齐全结果超标时须追溯原因 制定整改措施并实施 复检合格后方可使用 122 内镜 灭菌内镜 基础建设及设施配置诊疗工作须在达到手术标准的区域内进行 并按照手术区域的要求进行管理设独立的清洗 灭菌室 安装有效的排风装置 通风良好配置专用流动水清洗槽 五槽或六槽 保持清洗槽清洁 123 内镜 灭菌内镜 清洗 干燥 灭菌设施 用物配置齐全 专用毛刷 酶洗剂 定时器 压力水枪 压力气枪 负压吸引器 超声清洗装置 有冷热自来水 软水 纯化水或蒸馏水供应 水质符合相关要求 干燥设备 压力蒸汽灭菌器等 124 内镜 灭菌内镜 医务人员着装规范 职业安全防护到位进出内镜手术室须按要求戴工作帽 圆帽 医用外科口罩 更换专用工作服 拖鞋实施职业安全防护各项措施所需防护用品 职业暴露后处理物品配备齐全 操作规范清洗消毒 诊疗操作人员穿戴必要的防护用品着装规范 工作帽 圆帽 医用外科口罩 工作服 防渗透围裙 乳胶手套 护目镜或面罩 125 内镜 灭菌内镜 外科刷手及手消毒刷手间 处 设置在手术间附近 位置适宜刷手池设置水池大小 高矮适宜 能防止刷手水溅出 池面应光滑 无死角 易于清洁刷手水嘴须采用非手触式开关 数量及间距等符合要求 每一手术间不得少于2个水嘴 126 内镜 灭菌内镜 刷手刷由消毒供应中心统一供应 处理刷手刷及装放容器 无菌毛巾 洗手液及手消毒剂配备及使用符合要求医 护人员实施术前外科刷手及手消毒 操作规范 127 内镜 灭菌内镜 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度阳性 其他特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最后检查急诊患者按感染患者对待手术结束后须对室内环境 物体表面 手术床等实施终末消毒 128 内镜 灭菌内镜 使用后内镜处理 采用机器清洗的内镜须先进行手工清洗 酶洗液一镜一用一更换 消毒供应中心将清洗洁净的内镜 放置于清洁容器内送至内镜手术室灭菌 查看回收 清洗 发放过程 消毒供应专业检查 129 口腔科 一个检查专家的记叙 口腔科在该院规模较大 独立设置两层临街小楼 进去后感觉当天病人不多 走进诊室 看到的是一个个诊疗单元式的布局 但是水龙头却是传统的手触式 每位医师都戴着手套 帽子 口罩 面罩等等 身边都站着一位护士 估计是学生 平时能这样做么 进行辅助诊疗 此即所谓的 四手操作 吧 询问车针如何抓取 如何消毒灭菌等等问题 看到屋内中间桌子设置了隐蔽式的医疗废物桶 我们询问了有关医疗废物分类 收集 运送以及利器盒的使用等等情况 后来我们上了二楼消毒室 口腔科2楼的消毒室 共有2小间工作室 消毒人员是一名护士 这里面积不大 各种基本的清洗设备一字排开 小型灭菌器在另外一间 中间有一个玻璃隔断 其间设置一小型传递窗 在询问了几个日常工作中的小常识后 我发现一个窗台上赫然放着一小本含氯消毒剂浓度监测试纸 但是已经没有了外面的塑料封口包装袋 最外层的试纸已经有了水湿过的痕迹 我立即想到了前几年在其它医院检查时拍到的照片 我也挂到本坛上的 图说感控 可怜的试纸 我随手拿起来 笑了笑 这样很容易受潮而失效的 小型灭菌器有好几台 具体数数量记不起了 至少有4台 当问起这里的小型压力灭菌器为哪一型 B S N 适宜的灭菌物品时 回答 不晓得 其实这也是相当多的使用小型灭菌器科室人员的一个认识盲区 问起生物监测如何进行 护士回答 每月一次 并给我们演示了芽孢放置的位置 按照她的说法 每次监测要放置在灭菌舱内5枚芽孢 我们很惊讶 看到该护士回答问题的表现以及眼光里透出的紧张 我们真不想再难为她了 人家倒是很敬业的 工作也很卖力气的 但是我们还是及时告知她应该如何正确去做工作 也提示感控科专业人员加强小型灭菌器使用科室人员的再培训 130 口腔科 基础建设 须分设口腔内科 口腔外科诊室在本科室处理可复用器械时 须做到 应分设独立的清洗 包装 灭菌间 卫生洗手 外科刷手及手消毒操作规范 131 口腔科 诊疗器械管理 裸露灭菌器械有效使用时间 4小时手机 车针 扩大针 钻头等器械进行超声清洗时 应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率 超声清洗时间参照产品说明书 132 血透室 基础建设 建筑布局合理 区域划分明确 清洁区 半清洁区 非清洁区区域内房间设置 人 物及洁 污流向符合要求分设普通 隔离患者血液净化间 分设患者及工作人员通道 133 血透室 基础建设 每个透析单元设置符合要求 每台透析机占地面积2 2m2 每张透析床之间净距 1 2m 通道净距 1 3m照明与通风良好 配备空气消毒及空调装置 134 血透室 基础建设 水处理室 面积为水处理机占地面积 2倍地面应进行防水处理 并设置地漏 应维持合适的室温 保证室内通风良好 水处理设备应避免日光直射 135 血透室 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度透析设备 用品的消毒管理符合规范要求患者接受透析治疗前须检测抗 HIV 抗 HCV HBsAg 维持透析患者每半年复检一次 136 血液净化病房 室 乙肝 丙肝患者应在隔离透析间定期清洗和消毒滤罐 储水罐 反渗水管路及水处理系统 清洗 消毒操作规范 137 血液净化病房 室 卫生洗手 手消毒 各区域内每房间应配备有非手触式流动水洗手及干手设施 洗手液 手消毒剂配置符合要求为每一例患者诊疗 操作前后实施卫生洗手或手消毒卫生洗手或手消毒操作规范 138 血液净化病房 室 医务人员着装及安全防护 进入净化区须更换专用工作服 拖鞋 戴工作帽 医用外科口罩医护人员为患者进行有创性诊断 治疗操作时 应戴一次性手套 一人一用一更换 139 血液净化病房 室 加强透析用水 透析液制备和输入过程的管理和质量监测制定并严格执行透析液 透析用水的质量检测制度一次性使用透析器 透析管路 穿刺针等严禁重复使用 140 急诊科 贯彻落实 医院感染管理办法 综合医院建筑设计规范 急诊科建设与管理指南 试行 及国家和相关部门颁布的有关标准 规范等 加强管理 141 急诊科 严格执行本科室医院感染管理制度 无菌技术操作规程和标准预防措施 142 急诊科 感染患者实施隔离防护和消毒隔离措施特殊感染患者安置在隔离观察室或监护室内 实施分组护理 143 感染性疾病科 严格执行卫生部 关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知 二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责 医疗机构传染病预检分诊管理办法 医疗卫生机构医疗废物管理办法 144 感染性疾病科 预检分诊点规范设置预检分诊点合理分诊患者严格就诊流程指引呼吸道发热患者到感染性疾病科 发热 门诊就诊医护人员着装整齐 佩戴一次性外科口罩 做好个人防护 145 感染性疾病科 感染性疾病科门诊 发热门诊 须独立设区 出入口与普通门 急诊分开 标示醒目分设呼吸道 发热门诊 肠道门诊诊区建筑布局合理 区域划分明确人 物和洁 污流向符合要求应分设医务人员 患者各自独立通道 不得相互交叉逆行 146 感染性疾病科 设有挂号 收费 药房 检验等室呼吸道 肠道应 分设诊室 备用诊室 治疗室 抢救室 卫生间及卫生处置间等呼吸道 肠道应分设留观室 2间 室内应设置卫生间 147 感染性疾病科 各区域 各诊室通风良好各室内配置非手触式洗手 干手设施及快速手消毒剂设立独立的医护人员工作区域 148 感染性疾病科 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度制定并严格执行医院感染管理 消毒隔离和手卫生制度 无菌技术操作规程医务人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则 采取相应的防护措施 防护设施和用品配备符合要求 医务人员正确使用防护用品 149 感染性疾病科 指导患者卫生洗手 为发热和急性呼吸道症状患者配发并指导患者佩戴医用外科口罩 咳嗽等注意事项医务人员知晓传染病接诊 预检 分诊等工作流程 各类人员岗位职责履行到位 150 感染性疾病科 废弃物均按医疗废物处理须分类弃置于医疗废物包装袋内锐利器物弃置于利器盒内密闭运送 规范处置 151 消毒供应中心 严格执行 医院感染管理办法 综合医院建筑设计规范 2009 医院消毒供应中心管理规范 强制卫生行业标准 等3个卫生行业标准及国家和相关部门颁布的有关规范 标准等 152 消毒供应中心 建筑布局合理 区域划分明确洁 污物品流向符合要求评审评价依据 医院消毒供应中心建筑布局参照评审评价标准工作区域温度 湿度及机械通风换气次数要求工作区域照明要求 153 供应室 建筑布局清洗 打包 灭菌 存放消毒员上岗证考消毒员有关的基础知识灭菌锅的物理 化学 生物监测B D试验 预真空 154 消毒供应中心 根据医院规模与工作量 配置必须的设备 设施及符合要求的耗材评审评价依据 医院消毒