护理病历书写规范.doc

护理病历书写规范 为了切实减轻临床护士书写护理文书的负担，配合医院信息化建设，根据辽宁省护理工作标准与规范中的相关规定我院电子病历书写规范。护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单。护理文书均采用表格式。（一）体温单：1、书写要求：（1）体温单的各楣栏项目应填写齐全，不得漏项。（2）在体温单42上线相应时间格内用红色纵式填写出院、转入、死亡；请假、写离院。（3）体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年月，只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月日或年月日。（4）病人因做特殊检查等原因未测T、P、R、BP时应补测并填体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不测和绘制T、P、R、BP，并在体温单填上“离院”。2、项目填写：（1）体温的记录体温以“x”表示腋温，以“”表示肛温，以“.”表示口温，体温曲线用蓝色铅笔绘制。降温后的体温以红圈“”表示再用红色铅笔虚线连接降温，下次所测量体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。常规体温每日测试2次（6：00、14：00）。新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5以上或35以下病人持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次（在测温同时，要监测脉搏，呼吸根据病情监测）。（2）脉搏的记录脉搏以红点表示，连接曲线以红色绘制。脉搏与体温相遇时，在体温标志外划一红圈。短绌脉的测量为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“”与“.”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色画斜线构成图象。（3）呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸以蓝色连接。（4）大便的记录每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色填写。大便失禁者，用“*”字表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内填写1/E，大便两次填写2/E，无大便填写0/E。3、其他内容：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天有血压、体重的记录。入院时因病情不允许，不能测体重者，写“卧床”。（二）重危记录单：（1）详细记录出入量。入量：每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次鼻饲量、饮水量，应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体输入量；出量：包括尿量、呕吐量、各种引流量，大便次数、除记量（毫升）外还需将其颜色、性质，记录于病情栏内。（2）详细准确记录生命体征，时间应具体到分钟，一般每1小时记录1次，体温若无特殊变化每日测量4次。（3）病情栏内应客观随时记录患者24小时病情观察情况、护理措施及效果。病情应按时间先后顺序随时记录，并签全名。（4）每班总结出入量，下夜班总结24小时出入量，记录在体温单的相应时间栏内。（5）危重患者的护理记录按要求书写，每项记录均应签全名，不允许代签。（三）医嘱单：1、所有医嘱均由医生直接写在医嘱单或电脑上，护士不得代录医嘱。2、长期、临时医嘱单，处理及执行后签时间及签全名，3、医嘱要班班核对，每周总查对，有签名、记录