第5章-新生儿及患病新生儿的护理.ppt

第五章新生儿及新生儿疾病患儿的护理 第四节新生儿重症监护 NICU 一大房内设数个监护床每张床都有一整套常用的监护和治疗设备 暖箱 监护仪 吸氧吸痰装置 急救药品等患儿与护士之比为1 1 医护人员应具有较高的专业素质 且经过专门培训 24h均有医护人员值班 设置和管理 需要进行辅助呼吸的新生儿糖尿病母亲的婴儿 过期产儿伴有缺氧者出生体重 2000g需要监护呼吸 心率者严重感染 休克 神经系统疾病 大手术前后及各器官功能衰竭者有严重畸形及确定为溶血症的婴儿 入室指证 心肺监护持续监测危重儿的心电活动及生命体征呼吸管理保持呼吸道通畅供氧机械通气病情观察体温监护静脉营养消毒隔离及物品管理 监护及主要工作 第五节新生儿窒息 一 概念 新生儿窒息 是指婴儿由于产前 产时或产后的各种病因引起气体交换障碍 出生后1分钟内无自主呼吸 或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和酸中毒 国内发病率约为5 是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 二 病因 一 母体因素 1 孕母全身性疾病 糖尿病 心 肾疾病 严重贫血等 2 产科疾病 妊高征 先兆子痫 前置胎盘 早剥 胎盘功能不全 3 孕母吸毒 吸烟 被动吸烟 4 孕母年龄大于35岁或小于18岁 二 胎儿因素 1 早产儿 小于胎龄儿 2 胎儿畸形 鼻孔闭锁 肺膨胀不全 心血管畸形 3 羊水或胎粪吸入 4 宫内感染致神经系统受损 三 分娩因素 1 脐带受压 打结 绕颈 2 产程延长 高位产钳 胎头吸引不顺利 臀位 3 产程中麻醉 镇痛剂 催产药使用不当 三 病理生理 1 呼吸改变 1 原发性呼吸暂停 缺氧初期 呼吸代偿性加深加快 如缺氧未及时纠正 随即转为呼吸停止 心率减慢 即原发性呼吸暂停 患儿肌张力存在 血压稍升高 伴有紫绀 若病因解除 经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸 三 病理生理 2 继发性呼吸暂停 缺氧持续存在 则出现几次喘息样呼吸 继而出现呼吸停止 即继发性呼吸暂停 肌张力消失 苍白 心率和血压持续下降 需正压通气方可恢复自主呼吸 否则将死亡 三 病理生理 2 各器官缺血缺氧改变窒息开始时 体内血液重新分布 如低氧血症持续存在 脑 心肌和肾上腺的血流量也减少 导致心肌功能受损 心率和动脉血压下降 生命器官供血减少 脑损伤发生 3 血液生化和代谢改变混合性酸中毒 糖代谢紊乱 高胆红素血症 低钙血症 四 临床表现 一 胎儿缺氧 宫内窒息 早期 胎动增加 胎心率增快160次 分以上 晚期 胎动减少或消失 胎心率减慢 小于100次 分 或停搏 肛门括约肌松弛 胎粪排出 羊水被污染 呈黄绿或墨绿色 二 出生时窒息 Apgar评分体征评分标准012肤色青紫或苍白红 四肢青紫全身红心率无 100 100弹足底无反应有动作如皱眉哭肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢 不规则正常 哭0 3分 重度窒息 4 7分 轻度窒息 8 10分 正常 三 各器官受损的表现 1 心血管系统 心肌受损 心衰 心源性休克 2 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 肺动脉高压 肺透明膜病 呼吸暂停 三 各器官受损的表现 3 CNS NHIE 颅内出血 4 泌尿系统 急性肾衰 5 代谢方面 低血糖 低钙血症 6 胃肠道 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸 五 治疗原则 早预测 早诊治 及时复苏 ABCDE复苏方案 复苏后处理 复苏原则 ABCDE复苏方案A airway 清理呼吸道B breathing 建立呼吸C circulation 恢复循环D drugs 药物治疗E evaluation 评估 六 护理 关键护理诊断 低效型呼吸形态 与羊水 分泌物吸入有关 三 护理措施 1 复苏前抢救准备 1 消毒及清洁抢救环境 2 预先准备产房 手术室 温度27 31OC 湿度50 60 将远红外辐射台预热 3 准备好复苏器械及急救药品 2 协助复苏 ABCDE1 通畅气道 A 仰卧位 肩部垫高2 3厘米 颈部稍后伸 立即吸痰 每次不超过10 15秒 2 协助复苏 ABCDE2 建立呼吸 B 触觉刺激 拍打或弹足底 摩擦背部使呼吸出现 触觉刺激 摩擦后背 2 协助复苏 ABCDE2 建立呼吸 B 复苏器 面罩 加压给氧 3 恢复循环 C 应行胸外心脏按压 若无好转 行气管插管术 4 药物治疗 D 正确执行医嘱 面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时 按医嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱 经胸外心脏按压 心率仍 80次 分 静脉或气管内注入1 1000肾上腺素 4 药物治疗 D 正确执行医嘱 心率仍 100次 分 心音低钝 可给予10 葡萄糖酸钙或阿托品 休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂 扩容后予多巴胺等 若母亲有应用麻醉药史 婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入钠洛酮 5 评价 E 复苏过程随时评价呼吸及心跳情况 根据病情采取措施 3 复苏后护理 送重症监护 保暖 贯穿整个过程 维持患儿体温36 5 37 5 保持呼吸道通畅 供给营养和液体 消毒隔离 安慰家属 第六节新生儿肺透明膜病 HMD 概念 又称新生儿呼吸窘迫综合征多见于早产儿 由于缺乏肺表面活性物质 PS 所致肺不张 临床出现呼吸困难 呼衰等特征性表现 是新生儿期重要的呼吸系统疾病 病因和发病机制 PS缺乏 肺泡壁表面张力增高 呼气时萎陷吸气时难以充分扩张 导致缺氧和CO2潴留 肺血管痉挛 阻力增加 肺动脉高压 发生右向左分流 青紫加重 缺氧明显 通换气功能障碍 毛细血管通透性增加 渗出液中纤维蛋白沉积形成透明膜 由肺泡 型细胞产生 能降低肺泡壁的表面张力 保持肺泡张开 在22 24周出现 35周迅速增加 临床表现 生后6小时内出现呼吸窘迫 呼吸促 60 min 鼻翼扇动 呼气性呻吟 吸气三凹征 发绀呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点可出现肌张力低下 呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭生后第2 3天病情严重 72小时后明显好转 辅助检查 X线检查有特征性表现早期两肺野普遍透明度降低以后出现支气管充气征重者可整个肺野不充气呈 白肺 治疗要点 纠正缺氧根据患儿情况可予头罩吸氧 鼻塞持续气道正压吸氧 气管插管 机械呼吸替代治疗表面活性物质制剂的使用 注意使用途径 气管滴入维持酸碱平衡呼吸性酸中毒以改善通气为主代谢性酸中毒用5 碳酸氢钠治疗支持治疗保证液体和营养供给 护理问题 气体交换受损与肺泡缺乏PS 肺泡萎陷及肺透明膜形成有关清理呼吸道无效 与气道分泌物增多 无力排出有关有感染的危险 与早产 机械通气有关营养失调 与摄入不足有关有体温改变的危险 中枢发育不完善 缺氧等有关 护理措施 呼吸道的管理保持呼吸道通畅 及时清除口 鼻 咽部分泌物 必要时可给予雾化吸入后吸痰供氧PaO2维持在60 80mmHg 6 67 9 3kPa SaO2维持在87 95 之间 注意避免氧中毒正确使用PS制剂 通过插管从4个不同体位滴入气道 滴入后加压呼吸1 2分钟 保暖环境温度 22 24 肤温 36 37 相对湿度 55 65 减少水分损耗喂养保证营养供给 不能吸乳 吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养预防感染健康教育 第七节新生儿肺炎 吸入性 羊水 胎粪 乳汁感染性 细菌 病毒 以大肠杆菌和金葡菌多见 是新生儿常见疾病 是新生儿死亡的重要原因之一 根据病因分为吸入性和感染性肺炎 病因 临床表现出生前感染者 出生时有窒息史 症状出现较早 多在12 48小时之内出现产后感染性者 生后3天或以上发病 临床表现症状一般不典型主要表现 反应差 哭声弱 拒奶 口吐白沫 呼吸浅促 发绀 呼吸不规则 体温不稳定 病情严重者出现点头样呼吸或呼吸暂停 治疗要点控制感染 针对病原菌选择合适的抗生素 细菌 青霉素类 头孢类病毒 利巴韦林衣原体或支原体 红霉素保持呼吸道通畅 注意保暖 合理喂养和氧疗 护理措施保持呼吸道通畅 合理用氧 改善呼吸功能遵医嘱合理使用抗生素维持体温正常供给足够的能量及水分密切观察病情 做好急救准备 一 概念 新生儿黄疸是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤 粘膜 巩膜等部位黄染的现象 一 胆红素生成相对过多 红细胞多且寿命短二 肝功能不完善 受体蛋白缺乏 肝细胞摄入未结合胆红素减少 葡萄糖醛酸转移酶活力低 影响胆红素的转换三 胆红素的肝肠循环增加 正常菌群未建立 结合胆红素不能被还原 B 葡萄糖醛酸苷酶活性高 结合胆红素水解增多 生理性黄疸 病理性黄疸 黄疸分类 是由于新生儿胆红素的代谢特点 约50 75 的足月儿和80 的早产儿会出现生理性黄疸 其特点为 1 一般情况良好 2 足月儿生后2 3天出现黄疸 4 5天达高峰 7 14天消退 早产儿生后3 5天出现 5 7天达高峰 3 4周消退 3 每日血清胆红素升高小于85 mol L 4 足月儿 205 mol L和早产儿小于255 mol L 表现 1 生后24小时内出现黄疸2 血清胆红素足月儿 205 mol L 12mg dl 早产儿 255 mol L 15mg dl 或每日上升 85 mol L 5mg dl 3 黄疸持续时间足月儿 2周 早产儿 4周4 黄疸退而复现5 血清结合胆红素 34 mol L 2mg dl 若具备上述任何一项均可诊断为病理性黄疸 一 胆红素生成过多因过多的红细胞的破坏及肠肝循环增加 使血清未结合胆红素升高 常见的病因有 红细胞增多症 血管外溶血 感染 肠肝循环增加 红细胞酶缺陷 等 病理性黄疸的原因 二 肝脏胆红素代谢障碍由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下 使血清未结合胆红素升高 常见的病因有 缺氧和感染 药物性黄疸等 病理性黄疸的原因 三 胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻 可致高结合胆红素血症 但如同时伴肝细胞功能受损 也可有未结合胆红素的升高 常见的病因有 新生儿肝炎 先天性代谢性缺陷病 胆管阻塞 病理性黄疸的原因 1 ABO血型不合多见母亲O 胎儿A或B最容易发生 且第一胎的发生率为40 50 2 Rh血型少见 母婴血型不合 1 黄疸 生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部 或波及躯干 重者黄疸同样先头后足可遍及全身 黄疸部位多见于躯干 巩膜及四肢近端一般不过肘膝 2 贫血 3 肝脾肿大4 重者引起胆红素脑病 临床表现 胆红素脑病 当患儿血清胆红素 342 mol L时 游离的间接胆红素可透过血脑屏障 造成基底核等处的神经细胞损害 出现中枢神经系统症状 引起胆红素脑病 核黄疸 严重者病死率高 存活者多留有神经系统后遗症 诊断检查 1 检查母婴血型2 三项试验 患儿红细胞直接抗人球蛋白阳性 患儿红细胞抗体释放试验阳性 患儿血清游离抗体测定试验阳性 治疗 1 治疗原发病2 蓝光疗法3 输入白蛋白或血浆4 对症支持 护理问题 1 潜在并发症 胆红素脑病2 有体液不足的危险3 有感染的危险4 知识缺乏 护理措施 一 光照疗法 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 将新生儿卧于光疗箱中 双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 会阴 肛门部用尿布遮盖 其余均裸露 用单面光或双面光照射 灯管距离 33 50cm 持续24 48小时 一般不超过4天 胆红素下降到7毫克 公升以下即可停止治疗 护理措施 二 减少胆红素产生 促进胆红素代谢 1 遵医嘱给予白蛋白治疗 防止胆红素脑病的发生 2 合理安排补液计划 切忌快速输入高渗性药物 以免血脑屏障暂时开放 使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织 护理措施 三 严密观察病情变化1 观察皮肤颜色 根据皮肤黄染的部位 范围和深度 估计血清胆红素增高的程度 2 观察体温 脉搏 呼吸及有无出血倾向 尤其在蓝光照射时 加强监测次数 常规1次 6h T37oc以上 1次 1h 注意保暖 确保体温稳定 及时发现呼吸变化并积极处理 3 神经系统主要观察患儿哭声 吸吮力和肌张力 从而判断有无核黄疸发生 护理措施 四 换血疗法 换血能有效地降低胆红素 换出已致敏的红细胞和减轻贫血 但换血需要一定的条件 亦可产生一些不良反应 故应严格掌握指征 换血指征 1 产前诊断明确 出生时已有严重症状 宜生后即换血 2 经相应治疗而总胆红素继续上升至20mg dl 3 出现早期核黄疸症状者 新生儿硬肿症 亦称新生儿寒冷损伤综合征 简称新生儿冷伤 是由于受寒及其他多种原因 早产 感染 窒息 引起 主要表现为低体温 皮肤发硬和水肿 严重者可发生多器官功能损害 寒冷早产缺氧感染 病因 体温调节中枢不完善皮肤体表面积相对较大 皮下脂肪层薄棕色脂肪含量少缺乏寒战产热方式摄入能量少产热少 散热多 易发生低体温 发病机制 重症感染 心力衰竭 休克等使能源物质消耗增加 能量摄入不足 致能量代谢紊乱 出现低体温 发病机制 新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸多 其熔点高 体温低时易凝固出现皮肤硬肿 低体温及皮肤硬肿 使局部血液循环障碍 血流缓慢 引起缺氧和代谢性酸中毒 致毛细血管壁通透性增加 出现水肿 严重时可发生多器官功能损害 发病机制 临床表现1 低体温体温常低于30 2 皮肤硬肿小腿 大腿外侧 整个下肢 臀部 面颊 上肢 全身3 发病初期表现低体温 反应低下 食欲差或拒乳 哭声低弱 心音低钝 心率减慢 尿少等 4 多器官功能损害 皮肤硬肿 伴有拒乳 不哭 体温不升即可确诊 诊断后应明确病情的程度 诊断 五 治疗要点复温供给能量和液体合理用药 护理问题 1 体温过低 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症 多器官功能损害 护理措施 1 复温积极复温是护理的关键措施 应根据患儿的体温情况采取相应的复温方法 1 中度低体温 300C 将患儿放于30 320C的环境中自产热复温 复温时间6 12h 2 重度低体温 300C 外加热方式复温 将患儿放于比体温高1 20C的暖箱内 每小时提高0 5 10C 不超过340C 复温时间12 24h 3 复温过程中 监测肛温1次 2h T正常6h后改为每4h一次 护理措施 合理喂养根据患儿的吸吮 吞咽 消化能力 选择适宜的营养供给方式 保证能量和水分的供给 有明显心 肾功能损害者 应严格控制输液量及输液速度 供给的能量和液体需加温至35 左右 护理措施 预防感染 实行保护性隔离 做好病室 暖箱内的清洁消毒 加强皮肤护理 经常更换体位 尽量避免肌内注射 严格遵守无菌操作 避免医源性感染 护理措施 4 预防多器官功能损害遵医嘱正确用药 并观察疗效与毒副作用 注意观察生命体征 硬肿范围 尿量 有无DIC 肺出血等 详细记录 并备好抢救药品和设备 护理措施 5 健康指导介绍寒冷损伤综合征的疾病知识 指导家长对患儿加强护理 并耐心解答家长提出的问题 提供新生儿保暖 喂养 预防感染等知识 从而避免本病的发生 返回 概念 新生儿败血症是指病原菌侵入血循环并生长繁殖 产生毒素而造成的全身感染性疾病 以葡萄球菌为主 其次为大肠杆菌及绿脓杆菌 1 自身因素 免疫系统功能不完善 屏障功能差 白细胞在应激状态下杀菌能力下降 细菌一旦入侵容易导致全身感染 病因 2 致病菌 以葡萄球菌多见 其次为大肠埃希菌 近年来随着新生儿重症监护室 NICU 的发展 静脉留置针和气管插管技术的广泛应用 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌等条件致病菌的感染有增加趋势 病因 3 感染途径 病因 1 宫内感染 产前感染 母亲孕期有感染时 细菌可经胎盘血行感染胎儿 经胎盘感染 3 感染途径 病因 2 产时感染 产程延长 难产 胎膜早破时 细菌可由产道上行进入羊膜腔 胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎 胃肠炎 中耳炎等 进一部发展成为败血症 也可因消毒不严 助产不当 复苏损伤等使细菌直接从皮肤 粘膜破损处进入血中 病因 产钳损伤皮肤黏摸 抽羊水 气管插管 3 感染途径 病因 3 产后感染 最常见 细菌可从皮肤 粘膜 呼吸道 消化道 泌尿道等途径侵入血循环 脐部是细菌最易入侵的门户 病因 脐带感染 皮肤感染 呼吸道感染 消化道感染 医务人员的手 早期症状不典型 主要表现为 五不 不吃不哭体重不增反应差 嗜睡 不动 发热或体温不升 临床表现 除上列症状外 下列表现高度怀疑有败血症可能 黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 出现较晚出血倾向 皮肤黏膜的瘀血 瘀斑 穿刺处流血不止休克 面色苍灰 血压下降 尿少其他 呼吸暂停 呼吸窘迫 呕血 便血 中毒性肠麻痹等 合并症 肺炎 脑膜炎 骨髓炎等 临床表现 临床表现 1 外周血象白细胞计数 20 109 L或 5 109 L 2 血培养阳性 可确立病因诊断 疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养 并应严格遵守无菌操作 防止污染 辅助检查 治疗与预防 1 抗生素治疗用药原则 早期 足量静脉给药合理 联合用药疗程足 10 14天 治疗与预防 2 对症 支持 1 休克 输入血浆或全血 2 纠正酸中毒及低氧血症 治疗与预防 3 保暖 供给足够热量 液体维持血糖和水电