眩晕与脑供血不足ppt课件

眩晕与脑供血不足 1 眩晕与脑供血不足 E mail M P Tel 01 064456759 全民行动减少脑卒中 眩晕与脑供血不足 2 全民行动减少脑卒中 脑卒中的流行病学眩晕很少是脑供血不足健康促进 改变不良生活方式减少脑卒中脑血管病防治中的误区 眩晕与脑供血不足 3 卒中 日趋严重的流行病 从全世界而言 卒中每年夺去570万人的生命 它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因 也是首要的严重致残原因 并且其危害不分年龄 男女 肤色和国度 五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家 世界卒中日宣言 2006年10月26日 开普敦 眩晕与脑供血不足 4 BrJCardiol 2002 FEB9 2 103 105 卒中急性期的预后极差 卒中复发倍数 0 10 20 9倍 与普通人群相比 与同龄同性别人群相比 15倍 死亡率高达19 卒中复发率明显增高 眩晕与脑供血不足 5 卒中显著缩短期望寿命1 数据来自弗莱明翰心脏研究 1 Peetersetal EurHeartJ 2002 23 458 66 60岁时的平均剩余生存期 男性 健康 有心血管疾病的病人 有过急性心梗死的病人 有过脑卒中的病人 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 年 7 4年 6 2年 12年 弗莱明翰心脏研究调查表明 卒中平均降低人寿命12年 眩晕与脑供血不足 6 就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟 RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke 急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时 眩晕与脑供血不足 7 中国3个城市的卒中发病率 我国是全球卒中的第一大国 Stroke 2006 37 63 68 年龄校正的发病率 10万人年 我国每年新发脑卒中200万人 卒中死亡人数165万人 每年因卒中死亡的人数 万 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke 3个国家每年卒中死亡人数 眩晕与脑供血不足 8 在中国 卒中是极其严重的问题 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万患病率 400 700 10万人口全国脑卒中存活者 600 700万无症状脑卒中是有症状的5倍 眩晕与脑供血不足 9 脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因 摘自 中国慢性病报告 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国疾病预防控制中心 2006年5月 眩晕与脑供血不足 10 在各个年龄段 均存在卒中发生的风险 按年龄和性别的卒中发病率NHANES 1999 2002 来源 Stroke1991 22 312 318 眩晕与脑供血不足 11 脑血管病造成的死亡日益攀升 眩晕与脑供血不足 12 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 眩晕与脑供血不足 13 误区 头晕 眩晕 椎基底动脉供血不足 VBI 颈椎病 眩晕与脑供血不足 14 眩晕与脑供血不足 15 一 脑的血液供应 前循环 又称颈动脉系统 由双侧颈内动脉大脑中动脉和大脑前动脉组成 主要供应双侧大脑半球后循环 又称椎基底动脉系统 由椎动脉 基底动脉和大脑后动脉组成 主要供血给脑干 小脑 丘脑 海马 枕叶和部分颞叶及脊髓 眩晕与脑供血不足 16 Rarities5 75 动脉粥样硬化 TIA和缺血性卒中的主要原因 20 25 30 20 后循环缺血是常见的缺血性脑血管病 约占缺血性卒中的20 眩晕与脑供血不足 17 1 对后循环缺血的认识历史上世纪50年代 发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞 推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血 处于相对缺血状态 称为 颈动脉供血不足 眩晕与脑供血不足 18 将此概念引伸到后循环 产生了 椎基底动脉供血不足 的概念 可见 经典的VBI概念有两个含义 临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注 眩晕与脑供血不足 19 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高 认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式 颈动脉供血不足 概念也不再被使用 眩晕与脑供血不足 20 然而 由于对后循环缺血认识的滞后 VBI概念仍被广泛使用 并产生一些错误的认识 如将头晕 眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因 眩晕与脑供血不足 21 更有将VBI的概念泛化 认为它是一种即非正常又非缺血的 相对缺血状态 这些情况在我国尤为严重 导致VBI概念不清 诊断标准不明 处置不规范 相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务 眩晕与脑供血不足 22 2 对后循环缺血认识的提高80年代后 随着国际上临床研究的深入 如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究 NEMC PCR 和研究技术的发展 对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识 眩晕与脑供血不足 23 后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血 主要是动脉粥样硬化 颈椎骨质增生仅是极罕见的情况 眩晕与脑供血不足 24 后循环缺血的最主要机制是栓塞 眩晕与脑供血不足 25 无论是临床表现或现有的影像学检查 CT TCD MRI SPECT或PET 都无法可靠地界定 相对缺血状态 眩晕与脑供血不足 26 虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状 但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血 眩晕与脑供血不足 27 基于以上认识 国际上已用后循环缺血 PCI 概念取代了VBI概念 眩晕与脑供血不足 28 3 后循环缺血的定义和意义后循环缺血就是指后循环的TIA和脑梗死 其同义词包括椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病 眩晕与脑供血不足 29 使用PCI概念摒弃VBI概念 可以全面提高各级医院的相关科室 神经科 普通内科 骨科 老年科 耳鼻咽喉科 神经外科和中医科 医务人员对后循环缺血性疾病的认识 规范相关的诊断和治疗 并开展科学的研究和科普宣传 提高我国在此领域的医疗水平和健康服务 眩晕与脑供血不足 30 二 后循环缺血的发病机制和危险因素 1 后循环缺血的主要病因和发病机制是 1 动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现 导致后循环缺血的机制包括 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注 血栓形成 动脉源性栓塞 动脉夹层等 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 眩晕与脑供血不足 31 2 栓塞是后循环缺血的最常见发病机制 约占40 栓子主要来源于心脏 主动脉弓 椎动脉起始段和基底动脉 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 眩晕与脑供血不足 32 2 后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素与前循环缺血相似 主要是不可调节的因素和可调节的因素 不可调节的因素 年龄 性别 种族 遗传背景 家族史 个人史等 可调节的因素 生活方式 饮食 吸烟 活动缺乏等 肥胖及多种血管性危险因素 包括高血压 糖尿病 高脂血症 心脏病 卒中 TIA病史 颈动脉病 周围血管病 高凝状态 高同型半胱氨酸血症 口服避孕药等 眩晕与脑供血不足 33 3 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因以往认为转头 颈使骨赘压迫椎动脉 导致后循环缺血 由于前庭神经核对缺血敏感 故而产生头晕 眩晕 这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式 也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因 而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素 眩晕与脑供血不足 34 因为 后循环缺血患者除有颈椎骨质增生外 更有动脉粥样硬化 无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病 在有或无的中后循环缺血老年人群间 颈椎骨质增生的程度并无显著差别 只有血管性危险因素的不同 眩晕与脑供血不足 35 颈椎病与PCI的关系 不大 1 颈椎段并非动脉硬化的主要部位 2 骨赘增生不易压迫到椎动脉 3 未见有 无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别 4 许多报道PCI者有颈椎病 但更多的是有动脉硬化 5 转颈后头晕 眩晕并非PCI 绝大多数头晕 眩晕的病因是非血管性的 眩晕与脑供血不足 36 三 后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现脑干是重要的神经活动部位 脑神经 网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过 当血供障碍而出现神经功能损害时 会出现各种不同但又相互重叠的临床表现 因此PCI的临床表现多样 缺乏刻板或固定的形式 临床识别较难 眩晕与脑供血不足 37 PCI的常见临床症状包括头晕 眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视 视力丧失 行走不稳或跌倒 常见临床体征包括眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶 Horner综合征等 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 眩晕与脑供血不足 38 目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差 如NEMC PCR 新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究 中 407例患者中预后好者达79 眩晕与脑供血不足 39 椎基底动脉系统TIA延髓背外侧综合征锁骨下动脉盗血综合征桥脑及小脑梗塞 眩晕与脑血管病 眩晕与脑供血不足 40 椎 基底动脉TIA 其典型的症状有 眩晕 尤其是头后仰时 猝倒发作 颅神经的短暂性受累 一过性的球部功能障碍 途经脑干的长束受累和 枕部疼痛 常为持续性 必须有两个上述症状出现时才能诊断VB TIA 眩晕与脑供血不足 41 TIA诊断 临床上仅以眩晕为主要表现的椎 基底动脉TIA应在以下基础上进行诊断 1 患者年龄在50岁以上2 有眼底视网膜血管 身体周围血管动脉粥样硬化表现3 起病急 症状达到高峰时间不足5分钟或在半小时之内4 有高血压 高血脂 糖尿病 颈椎病等脑血管病的危险因素6 伴有其他轻微脑干 小脑症状体征 2小时内恢复 支持为椎 基底动脉系统TIA 眩晕与脑供血不足 42 可致眩晕的后循环血栓形成的几种情况 小脑梗死基底动脉尖综合征 TOB 迷路卒中下部和上部脑干梗死 眩晕与脑供血不足 43 小脑梗死 眩晕伴有眼震躯干性共济失调 小脑蚓部 四肢性共济失调 小脑半球 小脑语言 吟诗样 肌张力低下 钟摆样腱反射 眩晕与脑供血不足 44 常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点 决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现 极少只表现为单一的症状或体征 眩晕与脑供血不足 45 仅不到1 的患者表现为单一的症状或体征 单一的症状或体征 如头晕 眩晕 头昏 头痛 晕厥 跌倒发作和短暂意识丧失等 多由全身性疾病 循环系统疾病 前庭周围性疾病和精神障碍所致 很少由PCI所致 眩晕与脑供血不足 46 没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作 因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现 眩晕与脑供血不足 47 后循环缺血的评估和诊断详细的病史 体格检查和神经系统检查是诊断的基础 要特别仔细地了解病史 特别是症状的发生 形式 持续时间 伴随症状 演变过程和可能的诱发因素 要注意了解各种可能的血管性危险因素 神经系统检查时 要特别重视对脑神经 视觉 眼球运动 面部感觉 听觉 前庭功能 和共济运动的检查 对以头晕 眩晕为主诉者 一定要进行Dix Hallpike检查 眩晕与脑供血不足 48 良性发作性位置性眩晕 BenignParoxysmalPositionalVertigo BPPV Dix Hallpike试验诱发眩晕 伴有旋转和垂直眼震在Dix Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期 一般是1 2秒 发作性特点 数秒 20秒 很少 40秒 眩晕的疲劳性 眩晕与脑供血不足 49 TheDix HallpikeTest 眩晕与脑供血不足 50 良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particlerepositioningmaneuver 眩晕与脑供血不足 51 Crp 良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particlerepositioningmaneuver 眩晕与脑供血不足 52 对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查 主要是MRI检查 DWI MRI对急性病变最有诊断价值 头颅CT检查易受骨伪影影响 诊断价值不大 只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者 眩晕与脑供血不足 53 应积极开展各种血管检查 如数字减影血管造影 DSA CT血管造影 CTA MRI血管造影 MRA 和血管多普勒超声检查等 均有助于发现和明确颅内外大血管病变 各种检查各有特点 不同检查间的相关研究还缺乏 经颅多普勒超声 TCD 检查在国内广泛使用 可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞 但不能成为PCI的诊断依据 眩晕与脑供血不足 54 心电图 心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查 特别是对于不明原因 非高血压性PCI者重要 颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查 主要用于鉴别诊断 眩晕与脑供血不足 55 四 后循环缺血的治疗 1 后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果 因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗 应积极开展卒中单元的组织化治疗模式 眩晕与脑供血不足 56 对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt PA溶栓治疗 有条件者可行动脉动脉溶栓治疗 治疗时间窗可适当放宽 对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者 应予以阿司匹林100 300mg d治疗 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南 眩晕与脑供血不足 57 2 后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南 鉴于约40 的后循环缺血病因为栓塞 建议积极开展病因检查 诊断明确者应进行抗栓治疗 眩晕与脑供血不足 58 单用或联合使用抗血小板制剂 阿司匹林 氯吡格雷等 有一定的预防作用 应探索血管成形术 支架置入术 颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效 眩晕与脑供血不足 59 除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系 否则不应该仅为治疗后循环缺血 PCI 而行颈椎手术 眩晕与脑供血不足 60 3 后循环缺血的宣教应