肝胆系眩晕讲诉.ppt

1 眩晕 2 蒲辅周医案 3 一 概念 1 定义眩是指眼花或眼前发黑 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转 二者常同时并见 故统称为 眩晕 轻者闭目即止 重者如坐车船 旋转不定 不能站立 或伴有恶心 呕吐 汗出 甚则仆倒等症状 4 2 源流 黄帝内经 认为眩晕为肝所主 与髓海不足 血虚 邪中等因素有关 素问 至真要大论 诸风掉眩 皆属于肝 素问 六元正纪大论 木郁之发 甚则耳鸣眩转 灵枢 海论 髓海不足 则脑转耳鸣 胫酸眩冒 目无所见 懈怠安卧 灵枢 卫气 上虚则眩 灵枢 口问 故上气不足 脑为之不满 耳为之苦鸣 头为之苦倾 目为之眩 灵枢 大惑论 故邪中于项 因逢其身之虚 入于脑则脑转 脑转则引目系急 目系急则目眩以转矣 5 张仲景 伤寒杂病论 认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一 金匮要略 心下有支饮 其人苦冒眩 泽泻汤主之 刘完素 素问玄机原病式 主张眩晕的病机应从风火立论 朱丹溪 丹溪心法 强调 无痰则不作眩 提出痰水致眩学说 张介宾 景岳全书 指出 眩运一证 虚者居其八九 而兼火兼痰者 不过十中一二耳 强调指出 无虚不能作眩 6 重订严氏济生方 首提六淫七情所伤致眩说 医学正传 大抵人肥白而作眩者 治宜清痰降火为先 而兼补气之药 人黑瘦而作眩者 治宜滋阴降火为要 而带抑肝之剂 还记载了 眩运 中风之渐也 认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系 7 3 范围眩晕是临床常见症状 可见于西医的多种疾病 梅尼埃综合征 良性位置性眩晕 低血糖症 高血压病 低血压症 脑动脉硬化 椎 基底动脉供血不足 贫血等 8 二 病因病机 情志不遂 年高体弱 久病劳倦 饮食不节 外感六淫 阴虚肝风内动 血虚脑失所养 精亏髓海不足 痰浊壅遏 化火上蒙 或瘀血凝滞 经脉痹阻 眩晕 9 1 情志不遂忧郁恼怒太过 肝失条达 肝气郁结 气郁化火 肝阴耗伤 风阳易动 上扰头目 发为眩晕 2 年高体弱年高肾精亏虚 髓海不足 无以充盈于脑 或体虚多病 损伤肾精肾气 或房劳过度 阴精亏虚 均导致髓海空虚 发为眩晕 或肾阴素亏 水不涵木 肝阳上亢 肝风内动 亦发为眩晕 10 3 久病劳倦久病体虚 脾胃虚弱 或失血之后 耗伤气血 或忧思劳倦 均可导致气血两虚 气虚则清阳不升 血虚则清窍失养 发为眩晕 4 饮食不节嗜酒无度 过食肥甘 损伤脾胃 以致健运失司 水湿内停 积聚生痰 痰阻中焦 清阳不升 头窍失养 或饮食衰少 气血不足 脑失所养 发为眩晕 11 5 外感六淫寒则收引 热则弛张 颠顶之上惟风可到 湿性粘滞 燥性干涩 均致经脉运行失度 挛急异常 致脑失所养 发为眩晕 此外 跌仆坠损 头脑外伤 瘀血停留 阻滞经脉 致气血不能上荣头目 故眩晕时作 12 情志不遂年高体弱久病劳倦饮食不节外感六淫 跌仆坠损头脑外伤 肝气郁结 气郁化火 肝阴耗伤 风阳易动 阴精亏虚 髓海空虚 脾胃虚弱气血乏源 气虚清阳不升血虚清窍失养 损伤脾胃痰湿内生痰阻中焦 清阳不升 瘀血停留阻滞经脉 清窍扰被 清窍失养 眩晕 气血不能上荣 经脉运行失度 挛急异常 13 病机 基本病理变化 气 血 精不足 髓海失养 风 火 痰 瘀扰乱 清窍失宁 病位 脑窍 与肝脾肾有关 肝乃风木之脏 其性主动主升 若肝肾阴亏 水不涵术 阴不维阳 阳亢于上 或气火暴升 上扰头目 则发为眩晕 脾为后天之本 气血生化之源 若脾胃虚弱 气血亏虚 清窍失养 或脾失健运 痰浊中阻 或风阳夹痰 上扰清空 均可发为眩晕 肾主骨生髓 脑为髓海 肾精亏虚 髓海失充 亦可发为眩晕 14 病性 以虚者居多 气虚血亏 髓海空虚 肝肾不足所导致的眩晕多属虚证 因痰浊中阻 瘀血阻络 肝阳上亢所导致的眩晕属实证 转化 脾胃虚弱肾精不足阴损及阳阴阳两虚精不化气肾阳不足 痰湿中阻 气血亏虚 痰火上蒙 火盛伤阴 阴亏于下 肝阳上亢 水不涵木 瘀血 风阳 久病入络 中风晕厥 转归和预后 15 三 诊断依据 1 症状和体征头晕目眩 视物旋转 轻者闭目即止 重者如坐车船 甚则仆倒 可伴有恶心呕吐 眼球震颤 耳鸣耳聋 汗出 心悸心慌 面色苍白等 2 病史多有情志不遂 年高体虚 跌仆损伤等病史 16 3 理化检查测血压 查心电图 超声心动 检查眼底 肾功能等 有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压 查颈椎X线片 经颅多普勒检查有助于诊断椎 基底动脉供血不足 颈椎病 脑动脉硬化 必要时作CT及MRI以进一步明确诊断 检查电测听 脑干诱发电位等 有助于诊断梅尼埃综合征 检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血 17 四 鉴别诊断 1 眩晕与中风眩晕之甚者晕倒与中风昏仆相似 但晕倒者记忆空白 瞬间即清 且无半身不遂 口舌歪斜诸症 中风可以眩晕 头痛为先兆表现 但发作时猝然昏仆 不省人事 口舌歪斜 半身不遂 失语 或不经昏仆 仅以歪僻不遂为特征 18 2 眩晕与厥证眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现 但眩晕病人记忆空白 意识并不丧失 厥证以突然昏仆 不省人事 四肢厥冷为特征 发作后可在短时间内苏醒 严重者可一厥不复而死亡 19 五 辨证要点 1 辨相关脏腑 20 2 辨标本虚实 21 六 治疗原则 补虚泻实 调整阴阳虚者 补益气血 滋养肝肾 填精生髓实证 潜阳息风 清肝泻火 化痰行瘀 22 七 证治分类 肝阳上亢 天麻钩藤饮痰湿中阻 半夏白术天麻汤瘀血阻窍 通窍活血汤气血亏虚 归脾汤肾精不足 左归丸 23 肝阳上亢 主证 眩晕 耳鸣 头目胀痛兼证 口苦 失眠多梦 遇烦劳郁怒而加重 甚则仆倒 颜面潮红 急躁易怒 肢麻震颤舌脉 舌红苔黄 脉弦或数 24 证机概要 肝阳风火 上扰清窍治法 平肝潜阳 清火息风代表方 天麻钩藤饮天麻 钩藤 石决明 杜仲 牛膝 桑寄生 栀子 黄芩 益母草 茯神 夜交藤 25 加减 若肝火上炎较甚 口苦目赤 烦躁易怒者 酌加龙胆草 川楝子 夏枯草 若肝肾阴虚较甚 目涩耳鸣 腰酸膝软 可酌加何首乌 生地 玄参 若见目赤便秘 可选加当归龙荟丸 若眩晕剧烈 兼见手足麻木或震颤者 加羚羊角 石决明 蜈蚣等 26 痰湿中阻 主证 眩晕 头重昏蒙 或伴视物旋转兼证 胸闷恶心 呕吐痰诞 食少多寐舌脉 舌苔白腻 脉濡滑 27 证机概要 痰浊中阻 上蒙清窍 清阳不升治法 化痰袪湿 健脾和胃代表方 半夏白术天麻汤天麻 半夏 白术 茯苓 陈皮 甘草 姜枣 28 加减 若眩晕较甚 呕吐频作 视物旋转 可酌加代赭石 竹茹 生姜 旋覆花 若脘闷纳呆 加砂仁 白寇仁 若兼见耳鸣重听 可酌加郁金 菖蒲 葱白 若痰郁化火 头痛头胀 心烦口苦 渴不欲饮 舌红苔黄腻 脉弦滑者 宜用黄连温胆汤 29 瘀血阻窍 主证 眩晕 头痛兼证 健忘 失眠 心悸 精神不振 耳鸣耳聋 面唇紫暗舌脉 舌暗有瘀斑 脉涩或细涩 30 证机概要 瘀血阻络 气血不畅 脑失所养治法 祛瘀生新 活血通窍代表方 通窍活血汤麝香 桃仁 红花 赤芍 川芎 葱姜枣 黄酒 31 加减 若兼见神疲乏力 少气自汗等症 加入黄芪 党参 若兼心烦面赤 舌红苔黄 加栀子 连翘 薄荷 桑叶 菊花 若兼畏寒肢冷 感寒加重 可加附子 桂枝 头颈部不能转动者 加威灵仙 鬼箭羽 王不留行 32 气血亏虚 主证 眩晕动则加剧 劳累即发兼证 面色晄白 神疲乏力 倦怠懒言 唇甲不华 发色不泽 心悸少寐 纳少腹胀舌脉 舌淡苔薄白 脉细弱 33 证机概要 气血亏虚 清阳不展 脑失所养治法 补益气血 调养心脾代表方 归脾汤人参 白术 黄芪 当归 茯神 远志 龙眼肉 酸枣仁 木香 甘草 姜枣 34 加减 若中气不足 清阳不升 兼见气短乏力 纳少神疲 便清下坠 脉象无力者 可合用补中益气汤 若自汗时出 易于感冒 当重用黄芪 加防风 浮小麦 若脾虚湿盛 腹泻或便溏 腹胀纳呆 舌淡舌胖 边有齿痕 可酌加薏苡仁 炒扁豆 泽泻等 当归宜炒用 若兼见形寒肢冷 腹中隐痛 脉沉者 可酌加桂枝 干姜 若血虚较甚 面色晄白 唇舌色淡者 可加阿胶 紫河车粉 冲服 兼见心悸怔忡 少寐健忘者 可加柏子仁 合欢皮 夜交藤 35 肾精不足 主证 眩晕日久不愈兼证 精神萎靡 腰酸膝软 少寐多梦 健忘 两目干涩 视力减退或遗精滑泄 耳鸣齿摇或颧红咽干 五心烦热或面色恍白 形寒肢冷舌脉 舌红少苔 脉细数 或舌淡嫩 苔白 脉弱尺甚 36 证机概要 肾精不足 髓海空虚 脑失所养治法 滋养肝肾 益精填髓代表方 左归丸熟地 山药 山茱萸 菟丝子 枸杞 牛膝 龟板胶 鹿角胶 37 加减 若阴虚火旺 症见五心烦热 潮热额红 舌红少苔 脉细数者 可加鳖甲 知母 黄柏 丹皮 地骨皮等 若肾失封藏固摄 遗精滑泄者 可酌加芡实 莲须 桑螵蛸 紫石英等 若兼失眠 多梦 健忘者 加阿胶 鸡子黄 酸枣仁 柏子仁 若阴损及阳 肾阳虚明显 表现为四肢不温 形寒怕冷 精神萎靡 舌淡脉沉者 或予右归丸 或酌配巴载天 仙灵脾 肉桂 若兼见下肢浮肿 尿少等症 可加桂枝 茯苓 泽泻 若兼见便糖 腹胀少食 可加白术 茯苓 38 八 预防和调摄 1 避免和消除能导致眩晕发生的各种内 外致病因素 如 饮食不节 劳倦过度 情志失调等因素 2 适当的体育锻炼 增强体质 3 保持心情舒畅 情绪稳定 防止七情内伤 4 注意劳逸结合 避免体力和脑力的过度劳累 5 饮食有节 防止暴饮暴食 过食肥甘醇厚及过咸伤肾之品 尽量戒烟戒酒 39 九 小结 定义 眩晕是以目眩 头晕为主要特征的一类疾病 病因 饮食不节 情志不遂 体虚年高 跌仆损伤等多种因素 基本病理 虚者为髓海不足 或气血亏虚 清窍失养 实者为风 火 痰 瘀扰乱清空 病变部位 主要在清窍 与肝 脾 肾三脏有关 病性 本虚证或本虚标实之证 分证 肝阳上亢 痰浊内蕴 瘀血阻络 气血亏虚 肾精不足 治疗可根据标本缓急分别采取平肝 熄风 潜阳 清火 化痰 化瘀等法以治其标 补益气血 滋补肝肾等法以治其本 40 十 病例讨论 南方医话 退休教师 68岁 头目眩晕 动则更甚 步履不稳 发病10天后来诊 五年前每遇工作劳倦 睡眠不好即见头目眩晕 腰腿酸软 稍经休息而缓解 近几个月来 时时眩晕 如坐舟车 休息亦未减轻 经治疗效不显 刻下