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XXX医院护理不良事件报告单填单日: 年 月 日科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 在下面项目合适的内打“”1.入院日期: 年 月 日 发生时间: 年 月 日 时 分2.不良事件类型:运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 走失自杀 猝死 导管脱落/拔出 咽入异物 识别患者错误 给药错误 感染 输血错误 输液反应 暴力行为 针刺伤 咬破体温表 割伤 外伤/烫伤烧伤(火 电) 火灾 失窃 蓄意破坏 医疗材料故障 仪器故障 争吵/打架 其他:3.不良事件发生前诊断:4.患者情况:不良事件发生前不良事件发生后生命体征Bp mmHg P 次/minR 次/min T Bp mmHg P 次/minR 次/min T 精神状况神志清 有定向力 不安 无定向力 半昏迷 昏迷 其他:神志清 有定向力 不安 无定向力 半昏迷 昏迷 其他:运动独立 辅助支持 限制在床/轮椅独立 辅助支持 限制在床/轮椅残疾无 听力下降 行动不便 视力缺损 其他:无 听力下降 行动不便 视力缺损 其他:其他说明其他说明5.不良事件发生24小时内用药:无 利尿剂 尼古丁/镇静 抗高血压 抗抑郁 其他:6.不良事件前采取的特殊预防措施:无 陪伴 已告知 床边扶栏 动作设备 标识 床边 便器 躁动约束 填报不良事件报告表 其他:7.不良事件发生地点:病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外其他:8.不良事件发生原因:病患生理因素 (年老体弱 久病不愈 病情恶化) 病患心理因素 (情绪不稳 精神失常) 人为因素 医疗材料故障 仪器故障 设备故障场地 环境因素 酒瘾 毒瘾 与制度有关 与流程有关 其他:9.损伤认可:无明显外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血剌伤 挫伤 溃烂 其他:10.不良事件目击:无 有,目击者: 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况):12.是否通知家属:是 于 时 分通知家属。 否 原因:13.不良事件发生时护士在病区的活动:做治疗护理 交接班 巡视病房 护理文书写 其他:14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)立即通知医生,时间:于 时 分通知 医生;医生于 时 分看望患者。立即通知 (科室护士长 值夜班护士长 行政总值班 保安)收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 其他:15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)报告护理部 报告院感办 报告医务部 报告相关职能科室 个别培训 在职教育 个案分析 科室护士会讨论 常规/流程/政策改变 其他:16.科室是否发生过类似事件:是(本年度
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