肝功能衰竭的现代处理.ppt

肝功能衰竭的处理现状和思考 上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青 肝功能衰竭 肝功能衰竭 肝细胞大量坏死 一组临床综合征 黄疸 凝血障碍 腹水 肝性脑病 其他并发症 有效肝细胞数量减少 肝功能衰竭的现代处理 二种情况 既往无肝病病史 由于肝细胞大量坏死最终导致肝功能衰竭 ALF SALF 慢性肝病基础上受到各种诱因导致肝功能衰竭 最终引发多器官衰竭 AOCLF CLF 关键 肝衰竭的早期诊治 预防 识别和早处理并发症 避免多器官衰竭 提高生存率 肝功能衰竭 肝衰竭处理面临的现状 诊断标准与国际上有差距诊断缺乏统一标准国内大多单位诊断命名仍以 重型肝炎 为主引起肝衰竭的病因 疾病分型各国不一有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据除了凝血酶原时间 活动度 缺乏特异的重症化预警指标难以把握肝移植的时机 10 20 30 40 50 46 14 12 7 7 5 9 4 6 2 6 1 4 0 9 0 8 4 8 病例数 扑热息痛 不明原因 药物反应 HBV 自身免疫性疾病 缺血性 HAV 肝豆状核变性 BCS 孕妇 其他 病因 1998年 2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者 在欧美国家以药物性占多数 而中国以HBV感染为主 但药物引起的肝衰竭不应忽视 任何引起肝功能异常的因素都可成为肝衰竭的病因 我国肝功能衰竭病因学特点 乙型肝炎最多见 慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染 多种病毒叠加感染 HBV HAV HBV HEV HBV CMV 药物因素应引起高度重视 抗痨药 解热镇痛药 中药 治疗皮肤病药 骨关节药 增生疾病药 减肥药等 感染 严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活随着认知和诊断技术的提高 自身免疫性肝炎检出率逐渐提高年轻人 肝豆状核变性等代谢性疾病各种手术后并发症 淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华 胆道感染 腹腔感染 2006 2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析 乙肝病毒感染 包括重叠感染 引起的肝功能衰竭占88 9 33 年龄分布 平均46岁 86 肝衰竭的处理 引起肝衰竭的病因多种 一旦发生 后续反应众多 互为因果 形成恶性循坏 尤其出现并发症者救治难度高 因此 对肝衰竭的治疗应强调阵地前移 预防肝衰竭的发生以及并发症的发生 由于肝衰竭是一组临床综合征 应强调综合治疗为基础的多元化处理 内科综合治疗 人工肝脏治疗 肝移植 补救治疗 肝衰竭治疗 在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题 药物性肝衰竭应引起高度重视 有时候来势非常凶猛 可以在短时间内发生暴发性肝衰竭 出现肝性脑病 肝肾综合征等并发症 即使做肝移植 预后也不非常乐观 往往伴有肾衰竭有无特效解毒药 N 乙酰半胱氨酸 NAC 血液净化治疗是否有效 一 有关病因治疗的问题 乙肝病毒相关的肝衰竭 特殊人群 受人关注 热点和难点问题抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论 终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能 即使病毒检测不出 但仍死于各种并发症急性 亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿 慢加急性肝衰竭对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用 慢乙肝 治疗人群 治疗时机 治疗方案 治疗疗程 治疗人群 治疗时机 治疗方案 治疗疗程 应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗 如病情发展迅速或继续加重 应及时行人工肝治疗 仍不能控制 应及时作肝移植 指征 检出病毒 立即治疗 药物 核苷 酸 类 有效安全 目标 挽救治疗 防止恶化 疗程 长期治疗 甚至终生 策略 强效 联合 预防耐药 结局 减少移植 延长生命 HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则 关于急性 亚急性HBV肝衰竭的抗病毒治疗 对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见 有人认为此类病人存在对HBV免疫亢进 可自然清除病毒 加用抗病毒治疗并不增强疗效 但多数人认为HBV是发病的始动因素 过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤 早期应用可抑制病毒复制 减轻免疫反应和损伤 改善肝细胞凋亡和坏死 抗病毒药物的选择 LAM ETV LDT 疗程 直至HBsAg清除 OLTx者则不定 LokASF McMahonBJ ChronichepatitisB Hepatology 2007 45 2 507 539 早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性脑病 肝移植及降低病死率 Tillmann等 其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中 临床实践中发现 除了LAM以外 ETV和LDT同样有效 为了争取时间 选择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间 二 激素使用的问题 肾上腺糖皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议 弊大于利对于急性肝衰竭早期 病情发展迅速的患者 为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应 制止其向中晚期转化 可以慎选 但应掌握好用药时机 中晚期病例 特别是亚急性型和慢性型 当属禁忌激素是一把双刃剑 用得好可以救人 用得不当 可以送人 实际上 临床医生很难去把握好使用激素的时机 相反激素带来的不良反应影响了其预后 感染是激素使用后最常见的并发症 一旦发生感染可加重病情 更易发生多器官衰竭 导致死亡 应权衡利弊 三 并发症的预防和治疗 这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证 继发感染中枢神经系统 肝性脑病 脑水肿凝血功能障碍肝肾综合征代谢紊乱 并发症 多器官全身衰竭 MOSF 死亡的主要原因 感染是引起MOSF的最主要的触发因素 SIRS 全身炎症反应综合症 表现为T 38 C 或12x109 L或 4x109 L以及HR 90bpmSIRS可以由感染引起 也可以无感染的情况下发生 由坏死的肝脏释放大量的炎性细胞因子引起 SIRS是引起MOSF最主要的因素 出血 颅内高压 感染 多器官全身衰竭 肝衰竭死亡原因 由于出血引起死亡的发生率从25 下降到 5 颅内高压引起死亡的发生率已下降到20 25 最常见的死亡原因是MOSF 常常由败血症激发 可以加重出血 增加颅内高压发生机会 继发感染的特点在肝硬化患者中感染发生率远高于普通患者失代偿性肝硬化患者并发感染高于代偿性肝硬化患者原因和机制 1 抗原提呈能力受损2 补体C3 C4缺乏3 巨噬细胞通过Fc r受体介导抗体包裹的细菌清除能力障碍临床表现不典型 部分仅有发热及白细胞升高 肝坏死亦常出现此种现象 增加诊断困难性感染是导致病情重症化的重要原因 感染部位自发性细菌性腹膜炎 最常见胆道系统感染肠道感染呼吸道感染败血症各种医疗操作所致菌血症只有50 70 细菌培养阳性 微生物类型社区获得感染的病原菌 60 G 杆菌 大肠埃希菌常见30 35 G 球菌5 10 混合感染医疗操作及滥用抗生素获得的感染60 G 球菌30 35 G 杆菌常见致病菌 大肠埃希菌 金葡菌 粪场球菌 肺炎链球菌 15 真菌感染 假丝酵母菌 继发感染的治疗和预防原则 治疗原则 选敏感药物杀菌剂 足剂量避免肝损抗菌药不放松对ALF及并发症治疗支持治疗 预防原则 无菌操作定期血 尿 痰细菌和真菌培养床旁胸片预防性抗细菌和抗真菌治疗 代谢紊乱 低钠的问题 是预后不良的预测因子 尤其是反复不能纠正的低钠血症 还是肝移植的一个危险因子 低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病 血清钠 120mmol l 以限制水的摄入为主 血清钠 120mmol l 宜积极处理 最近一类名为Vaptans的新药 托伐普坦 正被评估用于低钠血症的疗效 机制是特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上V2受体结合 短期使用可显著提高肾脏排泄无溶质水的能力 从而改善低钠血症 不良反应 口渴 在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠 以防止脑实质脱髓鞘样病变 导致昏迷不醒 四 对人工肝和肝移植的定位 人工肝治疗目的 延长病人生存时间 促进残存肝细胞迅速再生 肝功能逐渐改善 并过渡到完全恢复 病人在等待肝供体期间 可治疗严重并发症 渡过难关 以获得肝移植机会 肝移植 肝移植是各类终末期肝病患者 包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施 对内科医师来说 如何掌握肝移植的时机是一个关键 五 肝功能衰竭的预后模型 药物性肝功能衰竭 KCH模型 伦敦模型KCH模型是目前预测药物性肝功能衰竭的首选方法 尤其适用于醋氨酚导致的肝功能衰竭肝炎病毒相关肝功能衰竭 MELD评分各种病因所致肝功能衰竭 MELD评分优于KCH模型改良的MELD评分 增加与预后相关的独立危险因子 MELD Na评分 iMELD评分 评价肝功能衰竭预后的生化指标 甲胎蛋白苯丙酸A 卵泡抑素 F A 肝细胞生成素G球蛋白 C反应蛋白 可溶性CD163氨 124umol L 生存与否的界限 敏感度和特异度分别为78 6 和76 3 准确率更达77 5 乳酸 KCH标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度从76 提高至91 改良的MELD评分 MMELD MELD CK18M30 M65 血清生化指标与患者预后密切相关 可纳入判断肝衰竭预后标准中 未来发展方向 肝功能衰竭的定义和诊断标准分型 分