肖承悰教授——子宫内膜异位症讲稿.ppt

中西医结合治疗子宫内膜异位症 子宫腺肌病 的研究进展 北京中医药大学东直门医院肖承悰 肖承悰简介 北京中医药大学妇科首席教授 主任医师 博士生导师 国家级名老中医 享受政府特殊津贴 国家中医临床研究基地业务建设指导专家 京城四大名医之首肖龙友嫡孙女 西医部分 一 概述 子宫内膜是子宫腔内壁的粘膜层 含有腺体 间质 血管及淋巴管等组织 当有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的异常部位时 引起的一系列病变 称为子宫内膜异位症 侵入于子宫肌层中未扩散至浆膜层伴有周围肌层细胞代偿性肥大和增生 称为子宫腺肌病 近些年发现 其发生学及临床表现不一样 二者主要的临床表现为痛经及月经异常 性交痛 肛门坠痛 慢性盆腔疼痛 不孕等 子宫内膜异位性痛经是继发性痛经中常见的一种 育龄期是高发阶段 多见于年龄25 45岁的妇女 腺肌病多发生于40岁至绝经前的妇女 也是妇科常见现代病 虽属良性病变 但表现为细胞增生 侵润 复发 转移等恶性行为 为难治之症 基本不可治愈 流行病学研究认为 育龄期是内异症的高发年龄 76 在25 45岁之间 生育少 生育晚的妇女发病明显多于生育者 有报道绝经后用激素替代的妇女也有发病者 近年本病发病率呈明显上升趋势 与社会经济状况呈正相关 慢性盆腔疼痛及痛经的患者发病率为20 90 25 35 不孕患者与此病有关 妇科手术中有5 15 患者被发现有内异症存在 某些方面其发病率约10 15 随着诊断技术的提高 特别是腹腔镜普遍应用 本病得到确诊 故其发病率也明显提高 异位的子宫内膜可以发生在身体的很多部位 主要是盆腔及腹膜 最常见的部位是卵巢 约占55 子宫骶骨韧带 76 子宫直肠窝 70 其次是子宫后壁浆膜面 子宫颈后壁等处 当子宫内膜侵入子宫肌层时 称为 子宫腺肌病 合并肌瘤 合并盆腔粘连常见 异位的内膜常弥散于整个子宫肌壁 而使子宫增大 如果形成局限性肿块 称为 子宫肌腺瘤 异位的子宫内膜仍受卵巢激素的影响 均有周期性出血 此血积于组织中成为瘀血 刺激周围组织神经末梢而引起痛经 并呈进行性加重 还引起周围纤维组织的增生和粘连 以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡 最后发展为大小不等的紫兰色实质结节或包块 卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位 早期病灶较表浅 卵巢表面可见数个小紫褐斑或小囊肿 称为较小病变型 随着病程的进展 因异位的子宫内膜有周期性出血 囊肿不断扩大 并向卵巢深部扩张 因为是陈旧性血呈暗褐色 似巧克力样 故也称为 卵巢巧克力囊肿 此称典型病变型又称囊肿型 随着肿物的不断增大 囊内压力不断升高 痛经进行性加重 若出现急腹痛时 要考虑卵巢巧克力囊肿的破裂 二 发病机制 尚不清楚 其病变广泛 形态多样 具有侵润 复发和转移性 病因 学说众多 无一种可以解释全部内膜异位症的发生 西医认为本病的起因有以下几种学说 1 子宫内膜种植学说 因子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血经输卵管逆流入盆腔而种植于卵巢及邻近的盆腔腹膜 并在该处继续生长和蔓延 形成盆腔内异症 先天性宫颈狭窄 阴道闭锁等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症 说明经血逆流可导致内膜种植 10 左右 2 体腔上皮化生学说 反复受到经血 或慢性炎症的刺激和卵巢激素长期作用下 使体腔上皮化生而演变为子宫内膜样组织 3 淋巴 静脉良性转移学说 远离盆腔的子宫内膜异位症 盆腔以外的肾 膀胱 输尿管 胸膜 肺 腹股沟以及肢体等处的子宫内膜异位症 可能是子宫内膜碎屑经淋巴或静脉扩散而致 良性病变 恶性行为 4 直接移植学说 剖宫手术直接将子宫内膜带至腹壁伤口 或宫颈 阴道 会阴伤口等处 若干日后 直接移植的内膜可形成子宫内膜异位症 患者多次宫腔手术操作 如人工流产 输卵管通液也不少见 5 在位内膜决定论 朗景和教授提出EMS是一种子宫内膜疾病 干细胞疾病 类肿瘤疾病 研究表明内膜要成功地异位种植 黏附 侵袭和血管新生 是三个必不可少的环节 即 3A程序 而内膜组织异位生长的首要步骤是通过一系列位于细胞表面的细胞黏附分子所介导内膜细胞与种植部位的黏附 作为调节细胞间黏附的重要相关因子ICAM 1 透明质酸受体CD44等起到重要作用 6 免疫学说 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔 但仅少数发生子宫内膜异位症 可能与患者免疫力低下 清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减弱而导致内异症 也可能与免疫耐受有关 机体把异位的子宫内膜当成自体组织不予清除 7 遗传因素与环境因素 研究发现内异症患者有家族遗传聚集倾向的发病风险 患者一级女性亲属中的发病风险是无家族史的约7倍 子宫位置异常 过度倾屈 外界环境的污染 如二噁英 有一定影响 HOXA10基因是同源盒基因家族之一 在子宫内膜的正常形态维持 增值与分化 容受性建立及孕卵着床和维持妊娠等方面作用重大 最近有研究发现HOXA10基因的甲基化和低表达是内异症发展的重要机制 也是造成患者不孕的主要原因之一 8 炎症 有证据表明内异症与亚临床腹膜炎有关 表现在患者的腹腔液中白细胞 特别是巨噬细胞 细胞分裂活动 生长因子和血管生成提升物质均增加 另外 对于子宫腺肌病的发病机制 一般认为是由于子宫内膜基底层直接向肌层的浸润所致 因损伤 炎症 持续性高水平雌激素的刺激 可能会破坏子宫肌层的防御能力而致病 此病多发生在30 50岁经产妇 约50 合并子宫肌瘤 15 合并盆腔子宫内膜异位症 三 临床表现 子宫内膜异位症及子宫肌腺瘤的主要共同症状是 1 疼痛 继发性痛经 痛经是内异症的典型症状 且随局部病变加重而逐年加剧 多在下腹部 腰骶部 肛门坠胀且痛 慢性盆腔疼痛 非经期以下腹痛 腰酸 肛门坠痛等表现为主 研究证实内异症疼痛常常与病灶部位不相符 痛经程度与疾病的严重程度 分期及部位亦无关 最近有研究表明子宫内膜异位症的疼痛症状与血管生成有关 血管生成造成或加重了疼痛 2 月经失调 约有15 30 内异症患者可因黄体功能不足 或合并子宫肌瘤 或卵巢实质病变 或与周围组织粘连致卵巢功能紊乱 而引起月经量多 带经期长 经前少量出血或不规则子宫出血 3 性交痛 约占30 40 内异症部位在发生于骶韧带 子宫直肠窝的患者 或因病变导致子宫后倾固定的患者 性交时由于子宫收缩和向上提升 可引起疼痛 一般为深部性交痛 4 不孕 内膜异位症患者的不孕率约为30 40 曾因不孕进行手术证实患有内异症的妇女占40 50 可能与盆腔内器官和组织广泛粘连 输卵管蠕动减弱 影响卵子排出 摄取及受精卵运行有关 盆腔内微环境改变 抗子宫内膜抗体长期刺激使子宫内膜功能受损 干扰或妨碍受精 着床和胚胎发育导致不孕 不育或流产 内异症妇女妊娠者约40 出现自然流产 5 其他 盆腔以外的任何部位有异位内膜生长时 局部可有周期性疼痛或肿物等 妇科检查 如内膜异位于子宫壁以外的组织 可在子宫直肠窝 子宫骶骨韧带或宫颈后壁等处扪及到大小不等的一个或多个硬节 触痛明显 肛诊时更清楚 若巧克力囊肿可在子宫一侧或双侧扪及包块 呈囊性 有压痛 与周围组织有粘连 若子宫腺肌病 内诊可触及子宫增大如球形 质地较硬 有压痛 活动受限 强调除双合诊外 必要时要三合诊检查 四 诊断与鉴别诊断 临床诊断除依据病史症状 妇科检查 配合B超检查 血清卵巢癌表面抗原 CA125 糖类抗原 CA199 升高 最好是腹腔镜检查 腹腔镜下对可疑病变进行活检 可以明确诊断及确定分期 鉴别诊断1 卵巢恶性肿瘤患者一般情况差 病情发展迅速 腹痛 腹胀呈持续性 检查除扪及盆腔内包块外 常发现有腹水 B超图像显示肿瘤包块以实性或混合性居多 形态多不规则 CA125值远较子宫内膜异位症高 诊断不明确时 尽早剖腹探查 2 盆腔炎性包块以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史 除经期外 平时亦有腹部隐痛 带下异常 且可伴有发热 抗炎治疗有效 3 子宫肌瘤子宫增大 有局限性 质硬的结节状突起 无压痛 无明显继发性痛经史 而子宫腺肌病时 子宫多呈均匀增大 或有局限性结节隆起 质硬而有压痛 经期压痛尤为显著 五 治疗 治疗目的 1 减轻控制疼痛 2 减缩及祛除病灶 3 改善调经及促进生育 4 预防及减少复发 应根据患者的年龄 症状 病变部位和范围以及对生育要求等不同情况全面考虑 原则上症状轻微者采用非手术疗法 有生育要求的患者先行激素治疗 病变较重者行保守手术 手术范围尽量切净内膜异位灶 保留子宫及双侧或一侧或至少部分卵巢 总之 治疗方法要规范化与个体化 药物治疗 口服避孕药 降低垂体促性腺激素水平 导致内膜萎缩和经量减少 假绝经疗法 丹那唑 danazol 是合成的17 乙炔睾酮衍生物 具有轻度雄激素作用 能够抑制LH峰值 每日400 800mg 200mg2 3次 日 经行第一日始服 连服3 6月 其作用是使子宫内膜萎缩 暂时闭经 停服4 6周 月经恢复 可提高受孕率 此药对肝功能有损害 停药后可恢复正常 假孕疗法 持续使用大剂量孕激素 高效孕激素 辅以小量雌激素防止突破性出血 造成类似妊娠的人工闭经 使异位内膜呈蜕膜样变 坏死及萎缩 口服18 甲基炔诺酮 妇康片 0 3mg和炔雌醇0 03mg 日 或甲羟孕酮 安宫黄体酮 20 30mg 日 连续服用6个月 或口服甲地孕酮 妇宁片 每次 片 每日 次 共 日 然后每日 次 每次 片 共 日 再后每日 次 每次 片 共 日 最后每日 共 周 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 其作用是与垂体的GnRH受体竞争性结合 使垂体不能对GnRH产生反应 分泌FSH LH减少 抑制卵巢功能 导致暂时绝经 此法又称为 药物性卵巢切除 也有称 药物性垂体切除 临床常用亮丙瑞林缓释剂 抑那通 戈舍瑞林缓释剂 用法为月经第一日皮下注射亮丙瑞林3 75mg或戈舍瑞林 诺雷德 3 6mg或曲普瑞林 达菲林 3 75mg 以后每隔28日再注射一次 共3 6次 一般用药第二个月 可达闭经效果 但此药易致骨质疏松 可予雌激素反加疗法 孕三烯酮 内美通 19 去甲睾酮甾体类药物 具有较强抗雌激素和抗孕激素的作用 效果与丹那唑相同 用法为内美通2 5mg2次 周 月经第一日开始 连续服药6个月 他莫昔芬 三苯氧胺 有抗雌 孕激素作用 每次2 5mg 每周2次 最大剂量每周10mg 连续服用6个月 此药对肝损害小 米非司酮 国外报道米非司酮50mg d 连续6个月 国内报道10mg d 连续90天 左炔诺孕酮宫内节育系统 曼月乐 适用于已生育的和有保守治疗指征的患者 它能缓慢释放孕激素 使内膜萎缩 上环期间月经量明显减少 痛经亦明显减轻 中医部分 一 概述 中医文献中没有子宫内膜异位症这个病名 根据其主要的临床表现是痛经 月经紊乱 不孕及妇科检查可触及的包块 本病当属中医痛经 月经不调 不孕及癥瘕范畴 在中医文献中有些症状的描述与子宫内膜异位症颇为相似 如 金匮要略 曰 带下 经水不利 少腹满痛 妇人大全良方 云 妇人腹中瘀血者 由月经闭积或风寒凝瘀 久而不消 则为积聚癥瘕类 诸病源候论 曰 血瘕病 令人腰痛 背膂痛 深达腰腹下挛 阴里若生风冷 子门擗 分开 月水不时 乍来乍不来 月经不调 忽来忽止 此病令人无子 二 病因病机 依据西医对于子宫内膜异位症局部病理变化的认识 异位的内膜乃为中医的离经之血 停留于子宫腔内层以外的部位 留结为瘀 瘀血停积日久而成癥瘕 故其主要病机是瘀血内停 阻滞胞宫 胞脉 冲任以及此外的脉络 气血运行失畅 不通则痛 冲任失调可导致月经紊乱 不孕 此离经之血乃为瘀血 唐容川 血证论 说 既然是离经之血 虽清血 鲜血 亦是瘀血 此瘀血只能随着肾气 天癸 冲任的变化定期的藏而不能正常的 排泄 瘀血无出路 月复一月的堆积 必成癥瘕 且主要是血瘕 导致瘀血的原因有因外感寒邪 寒凝血瘀 肝气郁滞 气滞血瘀 经行产后余血留滞 血停而成瘀血 或肾气虚弱 无力运血而成瘀血 或热灼血瘀 瘀热内结 瘀血阻滞 必定导致气机不利 升降条达失司 水液代谢失常 湿浊停聚成痰 造成痰瘀互结 而异位内膜的出血日久造成周围组织的纤维化及粘连 中医认为是痰瘀凝聚的瘕积 瘀血不能外行 阻于经脉 导致痛经加剧 旧血不去 新血不得归经 新的出血不断出现 终致月经异常 经量多 持续时间长 瘀血阻滞冲任 有碍精卵结合 不能摄精成孕 诸证日久 消耗正气 最后导致气虚 出现正虚邪实 虚瘀同在的状态 严重影响患者的身心健康 三 治疗 分型论治1 气滞血瘀证 主要证候 经前 经期下腹痛剧 坠胀拒按 乳房或胸胁胀痛 月经色黯 有块 块下痛减 检查可及盆腔包块 结节 舌黯或有瘀点 瘀斑 脉弦 治法 行气活血 祛瘀止痛 方药 膈下逐瘀汤加莪术 王不留行 全蝎 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草 2 寒凝血瘀证 主要证候 经前或经期下腹冷痛 喜温怕冷 月经或推后 量少 色黯 有块 块下痛减 形寒肢冷 面色苍白 痛甚则呕恶或大便不实 舌紫黯 苔白 脉弦紧 治法 温经散寒 祛瘀止痛 方药 少腹逐瘀汤加乌药 吴萸 方中小茴香 干姜 官桂温经散寒 通达下元 元胡 没药行气散瘀止痛 蒲黄 五灵脂活血祛瘀 散结止痛 当归 川芎 赤芍养血活血 行气调经 加生牡蛎软坚散结消痰 夏枯草散结消痰 清郁热 以防温热之品动血 全方配合 功能活血祛瘀 温经散寒 散结调经 行气止痛 以驱逐少腹之瘀血证 使瘀血去 经脉通 通则不通 3 瘀热互结证 主要证候 经期或经前后发热 腹痛拒按 痛抵腰骶 月经提前并多色暗红 有血块 伴口苦咽干 烦躁不宁 大便干结 带下色黄 舌质红 有瘀点瘀斑 苔薄黄 脉弦数 多合并盆腔炎症 治法 清热和营 活血祛瘀 方药 清热调血汤 古今医鉴 加败酱草 红藤 丹皮黄连当归川芎生地赤芍红花桃仁莪术香附延胡索 4 气虚血瘀证 主要证候 经行或经后腹痛 喜按喜温 月经色淡质稀 肛门坠胀 神疲乏力 大便溏 舌淡体胖 有齿痕 苔白 脉细弦 治法 益气活血 祛瘀止痛 方药 举元煎 景岳全书 加蒲黄 血竭 三七 益母草 人参黄芪白术升麻炙甘草 5 肾虚血瘀证 主要证候 经行或经后小腹坠痛 腰脊酸痛 痛引下肢和阴户 头晕耳鸣 月经先后无定期 量或多或少 或有血块 不孕或屡孕屡堕 舌黯滞 或有瘀点 苔薄白 脉沉细 治法 益肾化瘀 方药 归肾丸 景岳全书 合失笑散 和剂局方 加延胡索 三七 川牛膝 熟地山药山茱萸茯苓当归枸杞杜仲菟丝子蒲黄五灵脂 外治法 中药保留灌肠 三棱 莪术 蜂房 赤芍 皂角刺 石见穿等 麝香痛经膏贴于三阴交穴 麝香粉 丁桂散 七厘散外敷肚脐或病灶局部 丹参离子透入 常用中药总结 活血化瘀 丹参 赤芍 桃仁 生蒲黄 五灵脂 水蛭 蜇虫 苏木 山楂 理气止痛 元胡 乳香 没药 香附 川楝 姜黄 枳实 软坚散结 穿山甲 牡蛎 海藻 昆布 鳖甲 合并炎症 败酱草 红藤 温经散寒 吴萸 艾叶 小茴香 乌药 木香 肉桂 细辛 桂枝 常用中成药 1 散结镇痛胶囊 上市 2 丹莪妇康煎膏 上市 肖教授治疗本病特色 一 对病因病机的认识1 瘀血阻滞是子宫内膜异位症和子宫腺肌病贯穿始终的基本病机 月经是女性正常的生理现象 是在肾气 天癸的协调作用下 冲任聚五脏六腑之气血 血海由盛而满 由满而溢 由溢而淅虚 由虚而淅复 周而复始的过程 整个周期伴随着阴阳消长 气血盈亏的变化 经期胞宫泻而不藏 由满而溢 气血变化急骤 不似平日调匀 肾气天癸的功能也相对消减 产后女性的体征特点是 多虚多瘀 虚 是由于产程中耗气伤津亡血 造成气血骤虚 瘀 是指产后体内积聚的余血浊液 可见在女性特殊的生理过程中 气血相对不足 功能相对减弱 易致病邪入侵 如此时不重摄生 或感受外邪 或内伤七情 或过早同房都会导致冲任受损 经血不循常道 流溢脉外 而成瘀血 瘀血一旦形成 又可成为新的致病因素 瘀血内阻 新血不得归经 致使 新血干忤 随经败浊 随着月经周期的变化而积聚 病情加重日久渐成癥瘕 这说明癥瘕的形成与女性的生理特点是分不开的 正如张景岳所概括的 总由血动之时 余血未净 而一有所逆 则留滞日积而渐以成癥矣 可见经期产后 正气不足 是本病发生的内在因素 瘀血是其发展演变的主要因素 贯穿了本病发生发展的始终 2 阳气不足 寒凝血瘀是子宫内膜异位症和子宫腺肌病盆腔痛的主要病机 瘀血凝滞是导致疼痛的主要病因之一 同为癥瘕 子宫肌瘤常常表现为 子宫不正出血 而子宫内膜异位症和腺肌病却以疼痛症状为主 临床上主要表现为经行腹痛 非经期下腹痛 肛门坠痛 性交痛 腰痛 因此本病的机理并非血瘀证所能完全涵盖的 仔细分析其临床特点 便可以看出 多数患者疼痛以冷痛为主 喜温喜按而恶寒 得温痛减 并伴见畏寒肢冷 手足不温 面色苍白 乏力倦怠等症状 舌质紫暗 但多偏色淡 呈现一派虚寒之象 因此认为阳气不足 寒凝血瘀是内异症 包括腺肌病 盆腔痛的主要病机之一 离经之血 流溢脉外 形成瘀血 瘀血一旦形成 一方面阻滞气机 使阳气不能通达于外 另一方面便失去了血液正常的滋润和濡养功能 血为气之母 缺乏血液的滋养和承载 气的功能也相对减弱 气虚者 寒也 血得温而行 得寒而凝 素问 气既虚必不能达于血管 血管无气 必停留而成瘀 清 王清任 医林改错 因此气的功能不足 不仅可以出现四肢不温等寒象 还可导致血液运行迟缓 甚至停滞 或固摄失职 血溢脉外 而成离经之血 无不加重患者血瘀状态 由此形成阳气虚血瘀气虚血瘀的恶性循环 而使病情逐渐加重 缠绵难愈 由此可见瘀血愈重 则虚寒愈甚 综上所述 我们认为阳气不足 寒凝血瘀是内异症 包括腺肌病 盆腔痛的主要病机之一 二 治法与方药特点 对于本病的治疗 虽然本病的基本病机是血瘀证 但临床上也不应概用活血化瘀行气之品 以免耗伤正气 而应根据本病的病机特点采用温经通络 化瘀行气止痛之法以治之 因本病主要是因患者素体阳虚 导致寒邪侵袭 凝滞胞脉胞络 血因寒凝 运行不畅而致的疼痛 其中阳气虚为本 血瘀为标 但瘀血形成后 又成为致病因素 使病情进一步加重 故治疗中应温通并重 选用具有温阳作用的化瘀药 这样不仅可达到治病求本的目的 还可增强活血化瘀的功效 其次 虽然瘀血留滞于内 但本病临床上以疼痛症状为其最痛苦的主诉 故在临证时应以止痛为其治疗重点 其次才是散结消癥 另外 本病病程长 迁延日久 且来就诊时多已在其他医疗单位治疗多日 或单用活血化瘀之剂治疗不效 辗转而来 因此多数患者表现有正气虚弱 虚实夹杂的复杂证候 故主张在临床用药时应扶正与祛瘀并举 基于以上认识 确立了温阳散寒 祛瘀通脉 行气止痛的治疗原则 简而言之即为温通法 善用宋代 太平惠民和剂局方 所载 葫芦巴丸 加减 主要用药如下 葫芦巴 巴戟天 吴茱萸 小茴香 王不留行 莪术 元胡 川楝子等 方解示意图 方解 和剂局方 以下简称 局方 中载葫芦巴丸 治大人小儿小肠气 蟠肠气 奔豚气 疝气 偏坠阴肿 小腹有形如卵 上下来去痛不可忍 或绞结绕脐攻刺 呕恶闷乱 并皆治之 葫芦巴 炒 一斤 吴茱萸 汤洗十次 炒 十两 川楝子 炒 一斤二两 大巴戟 去心 炒 川乌 炮 去皮 脐 各六两 茴香 淘去土 炒 十二两 上为细末 酒煮面糊为丸 如梧桐子大 每服十五丸 空心温酒吞下 小儿五丸 茴香汤下 方解 局方 葫芦巴丸中 葫芦巴温肾 祛寒 止痛 其最早载于 嘉祐本草 宋 掌禹锡等 主元脏虚冷气 得附子 硫黄 治肾虚冷 腹胁胀满 面色青黑 得茴香子 桃仁 治膀胱气甚效 明 李时珍 本草纲目 载 治冷气疝瘕 寒湿脚气 益右肾 暖丹田 又 元阳不足 冷气潜伏 不能归元者宜之 可 破冷气 祛寒湿 宋 唐慎微 证类本草 曰 治元脏虚冷气之最要 清 汪讱庵 本草易读 中记载 治冷气疝瘕 现代药理研究结果表明 葫芦巴补肾壮阳作用的物质基础是种子中锌 锰含量较高 补肾中药中锌 锰的含量均较高 如果体内缺乏锌 锰 将导致性功能紊乱 葫芦巴种子所含甾体皂苷类有利尿 抗炎的作用 此外 葫芦巴对正常子宫 豚鼠 平滑肌具有双向调节作用 少量可使之兴奋 大量使之麻痹 方解 方中葫芦巴温肾补肾祛寒止痛 巴戟天温而不燥 补而不腻 二者共为君药 同用加强温肾祛寒之功 吴茱萸