功能失调性子宫出血

第三十三章生殖内分泌疾病,重庆三峡中心医院妇产科教研室章伟芬,回顾：第二章 女性生殖系统生理1、正常月经2、月经周期的调节,1、什么叫一个正常的月经？,月经周期为2435天；经期是27天；月经量是2060ml。凡不符合时间和出血量的都称为异常子宫出血。,2、月经周期的调节,HAPO轴卵巢的周期调节子宫内膜周期性变化,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢的周期调节,卵巢周期卵泡排卵黄体白体激素 E E E P P内膜周期增殖期分泌期月经期,第一节 功能失调性子宫出血,目的与要求,一、了解功血的主要病因及出血机理。 二、熟悉各类功血的临床特点及诊断。 三、掌握功血的治疗原则与方法。,功能失调性子宫出血：,简称功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 由于生殖内分泌周功能紊乱造成的异常子宫出血。（根据2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会讨论）,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血：（70%-80%） ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)， 青春期、绝经过渡期多见排卵性月经失调:）（20%-30%） (ovulatory menstrual dysfunction)，育龄期多见 有排卵型分月经过多和经间出血,一、无排卵性功能失调性子宫出血（病因）,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,青春期功血（病因）,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素（E）的正反馈作用存在缺陷 卵泡雌激素（FSH）呈持续低水平 无促排卵性黄体生成素（LH）高峰形成 不排卵,绝经过渡期功血（病因）,卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,病 理 生 理,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,无排卵性功血的子宫出血与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,1、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）： 为最常见的子宫内膜增生类型（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）： 不属于功血范畴。,子宫内膜病理改变,2、增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 在月经周期后半期甚至月经期，子宫内膜仍表现为增生期形态。,子宫内膜病理改变,3、萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 子宫内膜菲薄萎缩，腺体少。,临床表现（重点）,子宫不规则出血：最常见 表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,临床表现（重点）,异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,小于21天,诊断（重点）,诊断性刮宫：简称诊刮目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄35岁；药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的一异常子宫出血患者。为确定卵巢排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大量出血是，随时刮宫。无性生活史患者，应经患者或其家属知情同意后刮宫。,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物使用不当及宫内节育器或异物全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退,治疗（重点）,功血的一线治疗是药物治疗,治疗原则（重点）,青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,治疗（重点）,1、止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效2448小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,治疗-止血（重点）,性激素 (1）雌孕激素联合用药：止血效果优于单一药物。目前使用口服避孕药，主要用于青春期和育龄期无排卵功血。（2）单纯雌激素：大剂量，适用于急性大量出血时。注意:在血红蛋白升至必须加用孕激素撤退。有血栓性疾病或血液高凝者禁忌。,治疗（重点）,（）单纯孕激素：也称子宫内膜脱落发或药物刮宫。适用于体内已有一定的雌激素水平、血红蛋白水平大于80g/l、生命体征稳定的患者。 作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期 - 起药物性刮宫作用,治疗-止血（重点）,刮宫术： a、可迅速止血，并具有诊断价值。 b、对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用诊刮术。,治疗,辅助治疗： a、止血药 b、丙酸睾丸酮 c、矫正凝血功能 d、矫正贫血 e 、抗感染治疗,治疗-调整月经周期（重点）,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症 - 防止功血再次发生,治疗-调整月经周期（重点）,5,10,15,21,1,用药日期,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,(1）雌、孕激素序贯法：,6,10,15,20,25,治疗-调整月经周期（重点）,(2）雌、孕激素联合法： 常用口服避孕药，尤其适用于有避孕需求的患者。 注意：有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。,治疗-调整月经周期（重点）,（3）孕激素法（后半周期疗法）：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日黄体酮10mg/d 酌情应用3-6个周期,10,15,20,25,6,1,5,10,出血,撤药性出血,停药,周期日期,用药日数,治疗-调整月经周期（重点）,（4）促排卵 青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵（5）宫内孕激素释放系统： 常用于严重月经过多,治疗-手术治疗,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大患者。（1）子宫内膜切除术：宫腔镜（2）子宫切除术,二、排卵性月经失调,少见，多发生于生育年龄妇女 类型月经过多月经周期间出血 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 围排卵期出血,（一）月经过多,月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经 量增多。 1、发病机制:复杂。 子宫内膜纤溶酶活性过高 前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调 晚分泌期子宫内膜ER、PR高于正常,月经过多,2、病理 子宫内膜形态表现为分泌期内膜3、临床表现 月经周期规则、经期正常、但经量增多大于80ml.,月经过多,4、诊断 根据临床表现 妇科检查无生殖器官器质性疾病 子宫内膜活检显示分泌反应 性激素测定结果正常,月经过多,5、治疗 止血药 宫内孕激素释放系统：曼月乐 孕激素内膜萎缩法 口服避孕药,（二）月经周期间出血,黄体功能异常： 黄体功能不全和子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血：,月经周期间出血,黄体功能不足（LDP）： 有卵泡发育及排卵，孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良、黄体期缩短,黄体功能不足,发病机制: FSH缺乏：卵泡发育缓慢 孕激素分泌减少：子宫内膜分泌反应不足 生理因素：初潮、绝经过渡期、内分泌疾病,黄体功能不足,病理: 分泌期内膜，腺体分泌不足 内膜活检显示分泌反应落后2日临床表现： 1、月经周期缩短 2、月经周期正常，但卵泡期延长、黄体期缩短，不易受孕或流产。,黄体功能不足,诊断： a、月经周期缩短、不孕、或早孕流产 b、妇科检查无生殖器器质性病变 c、基础体温（BBT）呈双相型，高温小于11日 d、宫内膜活检,黄体功能不足,治疗：1、促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2、促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,黄体功能不足,3、黄体功能刺激疗法 - 基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。4、黄体功能替代疗法 - 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日,黄体功能不足,5、合并高催乳激素血症的治疗： - 溴隐亭6、口服避孕药： 尤其适用于有避孕需求的患者。3-6个周期。,子宫内膜不规则脱落,月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长。,子宫内膜不规则脱落,发病机制： 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 病理： 月经周期第5-6日宫内膜示分泌反应 临床表现： 月经周期正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。,子宫内膜不规则脱落,诊断： 经期延长 BBT呈双相型，但下降缓慢 月经第5-6日行诊断性刮宫，病检确诊,子宫内膜不规则脱落,治疗： 孕激素无生育要求者可口服避孕药有生育要求者可口服黄体酮 绒促性素用法同黄体功能不足短效避孕药,围排卵期出血,定义：在两次月经中间，即排卵期，由于雌激素水平短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落引起有规律的阴道流血。发病机制:不明。治疗：口服短效避孕药。,病案分析,病例1： 患者，18岁，学生。因“初潮起月经不规律5年，经期长、经量多2年余，加重半年”于2009-8-12就诊。患者13岁初潮，13-17岁月经4-5/40+天，量少，色黑。17-18岁月经10-14/20+天，量多，中药调理无效。自青春期后面部及前胸、后背座疮明显，体毛重，13岁时1年内体重增加20与斤，此后未再明显增加。无头痛、恶心、呕吐，无泌乳、无视力变化。2008-4-26外院盆腔超声：子宫4.4X4.0X3.5cm，内膜厚度0.7cm，肌层回声均匀，双附件未见明显异常。2008-9-24外院性激素六项：FSH：8.29IU/L，LH7.11IU/L,PRL:151.4mIU/L，E2324.9pmol/L,T:1.13nmol/L,P1.5nmol/L.近半年月经30+/40+天，量多，色红。从未行性激素治疗。末次月经2009-7-6，至今已38天未净，近几天经量多，无明显头晕及发力。2009-7-30（d25）复查性激素T:2.18nmol/L（增高）,P3.1nmol/L.2009-8-6（d31）盆腔超声：子宫6.3X6.4X5.1cm，内膜厚度2.5cm，右侧卵巢见直径2.2cm囊肿。既往体健。,病案分析,查体：身高161.5cm,体重：58.5kg,BMI：22.4，双乳发育好，无溢乳。乳周及肚脐下多毛。妇科检查：外阴发育正常，子宫后位，质中，活动，无压痛，常大。双附件（-）。,病案分析,治疗经过：首程就诊查血常规：HB130g/L，给予黄体酮40mg im qd,5天，丙酸睾丸酮25mg im qd 3天。盆腔超声和甲状腺功能检查，同时要求患者测基础体温。2009-9-2第一次随诊：上次用药后血止，停药一天后于2009-8-18撤血，量多，加服止血药减少，12天干净。2009-8-13盆腔超声（治疗前）：子宫6.9X6.7X4.4cm，内膜厚度2.4cm，右侧卵巢见直径3.9X3.2cm囊肿.甲状腺功能正常。给予醋酸甲羟孕酮6mg bid 12天。嘱月经后复查盆腔超声检查。继续测量基础体温。2009-9-30第二次随诊：患者口服孕酮，停药3天撤血，经量多。9天干净。基础体温8月9月单相。2009-9-28盆腔超声：子宫5.3X4.8X4.4cm，内膜厚度0.84cm.继续口服孕激素，每月月经第15天开始，继续测量BBT。患者从2009年9月至2010年7月每月规律撤血，2009年9月及2010年1、2月血量多，其余月撤血量中。随后停药，每月月经规律，量中，BBT2010年7-10约呈双相。,病案分析,案例2 患者，34岁 已婚，0P0，因“阴道不规则出血反复发作10与年”于2005-3-24就诊。患者14岁初潮，7/30天，量中。1949-9经期剧烈运动致月经量多，经期延长1个月，黄体酮治疗个周期后月经恢复。1994-1999年，曾反复发作，间断用药。1999-8术，病检回报：“子宫内膜增生”，黄体酮治疗个月停药，此后5年内反复因月经过多刮宫7次，间断用黄体酮及中药治疗。2002-8曾用倍美力1周。2004-12-24阴道流血75天，