麻醉生理学圈套课件(第三版)

麻醉药理学实习AnestheticPharmacologicPractice 病例一 30岁妊足月产妇拟行剖宫产术 应用何种麻醉方法 麻药如何配制 如何进行术后镇痛 病例二 21岁男患手指离断伤拟行断指再植术 应用何种麻醉方法 麻药如何配制 病例三 76岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指肠切除术 应用何种麻醉方法 该患者用药应注意哪些问题 病例 30岁孕足月产妇 剖宫产术 腰硬联合麻醉 重比重腰麻液 3 33 葡萄糖注射液 0 5 布比卡因注射液 术后镇痛 吗啡2 2 5mg 氟哌利多0 625 1 25mg 稀释至5ml 病例 21岁男患手指离断伤 断指再植术 臂神经丛阻滞 前斜角肌 中斜角肌 胸锁乳突肌 臂丛 颈丛局麻药配置方法一 1 利多卡因 0 4 罗哌卡因 共40ml 臂丛 颈丛局麻药配置方法二 1 利多卡因 0 28 速卡 共40ml 病例 76岁男患梗阻性黄疸 胰十二指肠切除术 全身麻醉 全麻诱导用药 咪达唑仑0 05mg kg 芬太尼0 2mg 舒芬0 3 g kg 2 利多卡因1 2mg kg 仙林0 1 0 2mg kg卡肌宁0 4 0 6mg kg 麻黄素6mg kg 阿托品0 5mg 丙泊酚1 0 2 5mg kg依托咪酯0 3mg kg 丙泊酚 propofol 临床应用 全凭静脉麻醉无痛人流无痛胃镜ICU镇静成人诱导 1 0 2 5mg kg维持 6 12mg kg h镇静 1 4mg kg h儿童诱导 2 5mg kg维持 9 15mg kg h 不良反应 呼吸 循环抑制注射痛丙泊酚输注综合征 PRIS 乳酸酸中毒 横纹肌溶解 心力衰竭高钾血症 高脂血症 难治性心动过缓致心脏骤停 舒芬太尼 麻醉维持用药 瑞芬 抗胆碱酯酶药 新斯的明1mg 阿托品0 5mg 外周和中枢神经系统激活剂 阿片受体竞争性拮抗剂 佳苏仑0 5 1mg kg 纳洛酮0 2mg 麻醉苏醒期用药 麻醉期间用药 血浆容量扩充药 胶体 万汶佳乐施 非甾体抗炎药 阿片类镇痛药 术后镇痛 凯纷100mg 术后镇痛泵 舒芬 0 03 0 05 g kg h 多因素 恶心呕吐 格拉司琼3mg氟哌利多0 25 1 25mg地塞米松5mg 合理应用 血管活性药 麻黄碱间羟胺肾上腺素去氧肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺 病例 2岁先心病女患 室间隔缺损修补术 全身麻醉 阿托品0 01 0 02mg kg东莨菪碱0 01mg kg 麻醉前用药 长托宁0 01 0 02mg kg 氯胺酮po im iv 咪唑0 5 1 0mg kgpo 咪唑 氯胺酮0 4mg kg 4mg kg 小儿麻醉用药 哌库溴铵ED95为0 05mg kg适于心血管手术及术后不需早期拔管病人 心脏外科麻醉用药 体重kg数 芬太尼ml数 50 g kg 总用量50 100 g kg镇痛强度 作用时间 抑制应激反应均优于芬太尼总用量6 7 g kg 麻醉常用血管活性药 血管活性药物 受体作用指征肾上腺素 强心血压 心肺复苏去甲肾 血压 嗜铬细胞瘤异丙肾 心率 血压 传导阻滞间羟胺 血压 心率 休克麻黄碱 血压 心率 休克苯肾 血压 休克多巴胺 DA强心血压 心衰休克阿托品M 心率 窦缓酚妥拉明 血压 嗜铬细胞瘤 肾上腺素 肾上腺素受体激动药体重kg 0 03 10ng kg 1 min 1泵人非选择性血管扩张药体重kg 0 3 0 1 g kg 1 min 1泵人用于外周血管扩张引起的低血压无明显正性肌力作用 不增加心肌耗氧降压时扩冠作用有利于心肌供血用于各类心肌缺血 心绞痛病人 心脏外科麻醉用药 先心病换瓣术 冠脉搭桥术 磷酸二酯酶抑制剂体重kg 0 3 0 1 g kg 1 min 1以5ml h泵人前列腺素E1 改善心脑肺血管微循环障碍10ng 20ml在1h内泵人 心功差 肺高压 联合应用 体重kg 3 1 g kg 1 min 1以2 10 g kg 1 min 1泵人兴奋心脏 1受体 体重kg 3 1 g kg 1 min 1作用类似于正性肌力药 血管扩张药 心脏外科麻醉用药 多巴胺剂量与作用关系 作为正性肌力药 2 g kg min 用于急性心衰伴有低血压的患者当静脉滴注低剂量 2 3 g kg min 时使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量 增加尿量 多巴酚丁胺 增加心肌收缩力增加心率的作用较多巴胺弱轻度的外周血管扩张作用 多巴胺与多巴酚丁胺的选择 对于心排出量低 左室充盈压高 体循环血管阻力正常或低下 特别是合并低血压时宜选多巴胺 心排血量低 左室充盈压高 体循环血管阻力和动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺 心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用 儿茶酚胺中最强的 受体激动剂阿托品治疗无效的心动过缓 房室传导阻滞 围术期麻醉用药 升心率 降心率 速效 超短效 选择性 受体阻滞药对室上性心动过速病人疗效好 降血压 抗心律失常 广谱 适用于各种室上性和室性心律失常150mg 3ml 20ml缓慢静注或泵人 盐酸乌拉地尔 控制围手术期高血压缓慢静注10 50mg 5min内显效 Robertshaw双腔管 心肺复苏的常用药物 肾上腺素和血管加压素钙剂抗心律失常药物碳酸氢钠 盐酸肾上腺素 是CPR的首选药物作用机制 A 外周性 1受兴奋 周围血管缩收 主动脉收缩压和舒张压升高 冠脉和脑的灌注压升高 B 冠状动脉和脑管上的 受体兴奋 心脑血流量增加 C 促使心肌细颤转变成粗颤 增加电除颤的成功率用法 A 每3 5分钟使用1mg 0 01 0 02mg kg 肾上腺素 B 高剂量可用于特殊问题 如用于 受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时 C 气管内给药可用肾上腺素2 2 5mg 血管加压素 肾上腺素的备选药物优点 A 无 受体兴奋作用 不引起骨骼肌舒张和不增加心肌耗氧量 B 严重酸中毒不影响其疗效 C 高于生理剂量时 有非肾上腺素能血管收缩作用 D 可代肾上腺素治疗无脉心脏骤停 难治性室颤用法 1 血管加压素40U或0 8U kg静注2 2个剂量血管加压素 1mg肾上腺素 钙剂 钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持 当存在高碱血症 高钾血症 低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可能有益 碱性药物 心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒 酸中毒使室颤阈值降低 心肌收缩力减弱 机体对心血管活性药物 如肾上腺素 反应差纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 碳酸氢钠 每次 ml g 围术期严重心律失常的处理 1心动过缓150次 分 小儿 180次 分 艾司洛尔0 5 1mg kg维拉帕米100 150 g kg心衰西地兰0 2 0 4mg代偿性病因治疗 3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0 5 1mg kg维拉帕米100 150 g kg心衰胺碘酮150mg西地兰0 4mg 艾司洛尔0 5 1mg kg预激综合征 WPW 胺碘酮75 150mg 室性心律失常 早搏 室速 室颤 利多卡因1 2mg kg胺碘酮150mg同步 非同步 电复律胸外100Ws胸内5 10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0 5 1mg kg补充钾镁 NaHCO31 2ml kg提高心肌室颤阈 强心药 作用指征用法西地兰强心心衰0 2 0 4mg米力农强心25 g min kg扩血管0 5 g min kg肺体循环 前后负荷 心排量 抗心律失常药 指征用法利多卡因室性1 2mg kg艾司洛尔快速0 5 1mg kg异搏定室上性0 15mg kg胺碘酮室性房性150 300mg 扩血管药 作用指征硝酸甘油扩血管 V