B-RTO治疗胃底静脉曲张

介绍治疗门脉高压出血方法B RTO介入治疗 门脉高压症 肝前性门脉 脾静脉血流受阻 门脉血流量增加区域性门脉高压 RPH SPH 左侧门脉高压 胰腺 脾 后腹膜疾病肝内性窦前性 血吸虫病 特发性门脉高压窦性 HBV HCV 酒精性肝硬化窦后性 肝小静脉闭塞病肝后性肝静脉 IVC 心脏 瓣膜 心包疾病 食管 贲门静脉曲张来源于胃左静脉多数向奇静脉回流 胃底静脉曲张胃左 胃后 胃短静脉多数回流至胃肾分流道 常见静脉曲张回流 门脉高压出血 肝静脉楔压WHVG 游离肝静脉压FHVP 肝静脉压力梯度HVPG 3 5mmHg 约50 的肝硬化患者存在静脉曲张每年8 患者新发静脉曲张每年8 的轻度静脉曲张加重为重度每年5 15 的静脉曲张破裂出血每次出血6周内死亡率 20 首次出血后不干预1 2年内60 再出血 国际Sarin胃静脉曲张分类 胃静脉曲张的现有治疗 出血概率较小 但出血临界压力低 常伴有胃肾分流道出血量大 病情凶险且病死率高贲门 胃底延伸段套扎 硬化 黏合剂结节 巨瘤型黏合剂注射不良反应出血感染溃疡延迟愈合排胶延迟异位栓塞等 Tripathi D Therapondos G Jackson E etal Theroleofthetransjugularintrahepaticportosystemicstentshunt TIPSS inthemanagementofbleedinggastricvarices clinicalandhaemodynamiccorrelations Gut 2002 51 270 274 胃静脉曲张现有治疗的不足 药物 疗效欠佳内镜下黏合剂注射 仅作用于局部治疗有风险排胶创伤较大复发率较高TIPSS 更多地作为二线治疗外科 创伤较大国外指南中无地位 胃静脉曲张的B RTO新治疗方法 Balloon OccludedRetrogradeTransvenousObliteration 经气囊逆行静脉闭塞术 B RTO技术 Kanagawa1991年首次报道日本广泛应用西方 中国指南尚未正式推荐患者存在门脉高压胃 肾分流道是前提与其他疗法均可兼容如EVLEIS治疗上海瑞金吴云林及北大一院率先开展介绍瑞金医院介入科与消化科临床 具有左肾分流道是前提 使用硬化剂来进行治疗 日本最广泛使用为5 乙醇胺油酸盐 EOI 上海瑞金医院使用1 聚桂醇注射液 B RTO基本操作流程 循腔静脉插管至左肾静脉分流道封堵球囊造影显示对比剂在曲张静脉团中滞留良好将对比剂与硬化剂混合后注入曲张静脉腔内保留球囊膨胀状态过夜次日再造影然后拔管 B RTO技术的评价 优点 微创 没有麻醉 窒息风险黏膜面无创伤围手术期无明显出血风险理论上异位栓塞发生率低不足 必须存在左肾静脉分流道静脉结构复杂者显示不全效果差医疗费用较高 B RTO技术临床操作示意图 BRTO术治疗前后对比 BRTO前 BRTO后6个月 BRTO后1年 B RTO6月后消失 反复出血静脉曲张 6个月后复查 B RTO治疗78例5年随访 胃底静脉再通2例 2 7 胃底静脉再出血1例 1 5 食管静脉曲张加重29例 37 2 1 3 5年生存率 93 76 54 肝功能明显改善 Long termresultsofB RTO 100 50 0 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 4 4 Recurrenceratesofgastricvarices Occurrenceratesofesophagealvarices yr 56 1 2 3 4 5 6 7 yr 8 1 4 36 KanagawaH etal JPHEV ChikamoriF etal Surgery B RTOversusTIPS 50 40 30 10 20 1 2 3 4 5 50 40 30 20 10 0 1 2 3 5 4 Bleedingratesfromgastricvarices Bleedingratesfromesophagealvarices 0 yr yr B RTO N S TIPS p 0 0003 4 24 NinoiT etal AJR B RTO治疗短期并发症 短暂性高血压 35 血红蛋白尿 49 临床发热 33 胸腹水肺梗塞胃溃疡 偶发致死并发症 无报道 ComplicationsafterB RTO Deterioratedliverfunction Respiratoryfailure Bleedingfromgastrointestinaltract Heartfailure Renaldysfunction Others Total 19 5 4 3 2 8 41 2890 1 4 3rdNationalSurveyofB RTOinJapan JJPH B RTO治疗的疗效 总体有效率81 2 100 术后多数患者胃曲张静脉完全消退Nihoi等82例胃静脉曲张B RTO治疗78例 95 胃曲张静脉完全消退5年复发率2 7 术前胃曲张静脉出血者5年再出血率3 1 无相关出血史者5年无一例再发出血无干预的胃曲张静脉1 3 5年累计出血率分别高达16 36 和44 Takuma等预防治疗17例胃静脉曲张患者比对照组降低再出血率 改善生存率效果显著 应用聚桂醇临床并发症 相对常见 一过性血尿 发热等硬化剂过量所致症状 脾栓塞 肺栓塞 急性肝衰竭等少见过敏 胸膜反应 静脉瘤表面坏死溃疡 出血性PHG等少见 上海瑞金医院病例介绍 1 女65岁20年前畸胎瘤子宫 附件切除术2年前乳腺癌化疗史有胃静脉曲张家族史大量上血来院既往类似出血多次 黏合剂 硬化剂治疗 内镜治疗后3个月复查 治疗处完全消退 胃体部分新发 1年后再次出血 胃体大量新发显著曲张静脉 B RTO术 对比剂无充填 显示曲张静脉已完全栓塞 次日复造影 B RTO3个月后复查 B RTO1年后复查 病例2 女 74岁上血来院诊断为PBC失代偿伴胃底静脉曲张 B RTO B RTO次日 曲张静脉完全栓塞 2个月后复查 病例3 男 41岁 胆切术