2015年骨筋膜室综合征护理查房

2015年1月足踝外科护理查房之 骨筋膜室综合征的护理2015 1 16 护理查房目的 随着社会的发展 创伤性骨折患者日益增多 患者的需求及自我保护意识不断增强 如何提高骨科临床护理水平 确保服务质量 是我们做好护理工作的关键 了解 骨筋膜室综合征的病因病理熟悉 骨筋膜室综合征的观察要点掌握 骨筋膜室综合征的治疗护理要点 下1 3 中1 3 上1 3 一 了解胫骨解剖特点 横截面 上1 3为 三角形 下1 3为 四方形 胫骨薄弱点 交界处中下1 3 下1 3处 皮包骨 表浅 易开放性骨折 认识胫骨的血供情况 1 胫骨上1 3骨折时 易造成小腿下段的严重缺血或坏死 2 胫骨中1 3骨折时 可导致骨筋膜室综合症3 胫骨下1 3骨折时 营养动脉损伤 容易发生骨折延迟愈合或不愈合 认识小腿肌肉筋膜分区的意义 当肌肉挫伤 肿胀 压力增高时无缓冲 压迫A V N 骨筋膜室综合征 二 学习骨筋膜室综合症 概念 即由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血 缺氧而产生的一系列症状和体征 形成机制 骨筋膜室内压力增高 使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血 水肿 缺血的恶性循环 骨筋膜室综合症 临床表现 可记成5个 P 字由疼痛 pain 转为无痛苍白 pallor 或发绀 大理石花纹等感觉异常 paresthesia 麻痹 paralysis 无脉 pulselessness 骨筋膜室综合症 骨筋膜室综合征一经确诊 应立即切开筋膜减压 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法 局部切开减压后 血循环获得改善 大量坏死组织的毒素进入血液循环 应积极防治失水 酸中毒 高血钾症 肾衰竭 心律不齐 休克等严重并发症 必要时行截肢术以抢救生命 病因 直接暴力 打击 撞击 车轮碾压等 间接暴力 高处坠落 滑倒 治疗原则 行深筋膜切开减压是骨筋膜室综合征的关键治疗措施 原则是应早期 彻底减压消除失活肌组织 三 查房内容安排 病史汇报患儿 6床 钟开欣 男 2Y10M 患儿家属代诉患儿于2015 01 08不慎被车撞倒后双下肢受碾压 当时哭闹 右小腿 双足肿胀 右踝部皮肤擦伤 无明显渗血 右足趾麻木 略感冰凉 伤后无昏迷 无恶心 呕吐不适 于当地医院就诊 行X线及CT检查提示 右胫骨下段骨折 断端对位尚可 右跟骨粉碎骨折 断端错位 部分碎骨片游离 左第1趾近节骨折 断端错位畸形 未行进一步处理 具体诊疗经过不详 患儿家属自转我院进一步诊治 急诊查体并阅其X线及CT片后建议住院治疗 患儿家属同意 遂由急诊以 1 右下肢重度碾压伤 右胫骨下段青枝骨折 右跟骨粉碎性骨折 右小腿 右足皮肤软组织重度碾挫伤并部分皮肤 软组织坏死 2 左第1趾近节闭合性骨折 3 左足背软组织损伤 收住入院 患儿伤后至今神清 精神一般 入院生命体征 T 36 6 P 130次 分 R 24次 分 专科情况右小腿中段以远肿胀明显 局部组织张力稍高 踝部及足跟部皮肤挫伤严重 部分皮肤变黑坏死 创面无明显渗血 局部触痛 右小腿 右足跟部压痛 可扪及骨擦感 右足背动脉搏动减弱 右踝关节及右足各趾活动受限 右足末梢青紫 毛细血管反应存在 足趾皮温降低 感觉略迟钝 左踝部以远肿胀 少许瘀紫 局部组织张力稍高 第1趾近节处压痛 可扪及骨擦感 第1趾活动受限 末梢血运感觉可 余部未见明显异常 术前图片 术前图片 术前图片 术前图片 术前图片 术前图片 最后诊断 1 右下肢重度碾压伤 右小腿 右足骨筋膜室综合征 右胫骨下段青枝骨折 右跟骨粉碎性骨折 右小腿 右足皮肤软组织重度碾挫伤并部分皮肤 软组织坏死 2 左第1趾近节闭合性骨折 3 左足软组织损伤 手术 于1月9日9 45急诊送手术室在气管插管全麻下行右小腿 右足切开减张 右跟骨骨折切开复位内固定 VSD负压引流 石膏托外固定术 左第1趾骨折切开复位内固定 左足背切开减张 石膏托外固定术 术毕于12 40安返病房 术后于持续心电监护 持续低流量吸氧 观血运及补液 抗炎 消肿等对症支持治疗 术中图片 术中图片 术中图片 结合患儿的病情 我们的护理重点 该患者护理诊断 1 疼痛 与骨折有关2 焦虑 与担心疾病愈后3 躯体移动障碍 与骨折疼痛有关4 骨筋膜室压力增加5 肢体组织缺血坏死6 损害肾功能7 知识缺乏 护理措施 术前护理 骨筋膜室综合症 1 生命体征的观察 预防低血容量性休克的发生 及时补充液体 随时观察反映肾脏功能的指标 如尿量 尿比重 还有体温 脉搏 呼吸是否平稳 血钾 尿素氮是否正常 以掌握病情变化 2 心理护理 对患儿家属需进行心理安慰 解除其因疼痛所致恐惧 减轻焦虑 向患儿家属说明早期手术的必要性 并做好家属工作 以利配合 术前护理 骨筋膜室综合症 3 体位 一旦确诊 应立即松解所有外固定物 将肢体适当抬高 以免肿胀加剧 张力更高 损伤更重 4 疼痛的护理 创伤后患肢出现持续性剧痛 进行性加重为早期特点 观察疼痛性质 疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期重要表现 当晚期缺血严重时 神经功能丧失后 可出现疼痛缓解甚至疼痛消失 提示病情加重 应重点观察 术前护理 骨筋膜室综合症 5 用药护理 在患者用脱水剂期间 应选用较粗血管 确保穿刺针在血管内 防止渗入皮下组织 观察脱水剂治疗效果 6 早期观察 严密观察患肢的肿胀情况 可给予冷敷患肢 减轻肢体肿胀 当肿胀继续加重 局部压痛明显 并出现张力性水泡 患肢肢端发绀 青紫 皮温低时 应及时告知医生 并做好筋膜切开的准备 术前护理 骨筋膜室综合症 7 术前准备 术前常规检查 术前预防性用抗生素 可预防术后切口感染8 加强基础护理 满足生活需求 帮助患儿进食及排便 病室保持空气新鲜 环境清洁 保持床单元平整干燥 使病人舒适 术后护理 骨筋膜室综合症 1 术后观察 一般采用硬膜外麻醉 术后6h取平卧位 严密观察生命体征 如全麻术后去枕平卧位 保持呼吸道通畅 以防止呕吐物 分泌物误吸而引起窒息 2 患肢护理 术后给以予患肢抬高 制动 避免按摩 观察伤口分泌物性质 量 颜色 密切观察患肢动脉搏动 皮肤颜色 温度 感觉 运动及末梢 如发现紫绀 疼痛 麻木 皮温低 未见好转 首先考虑手术减压不彻底 应通知医生 及时采取相应措施 术后护理 骨筋膜室综合症 3 饮食护理 术后要密切观察患者的体温变化 指导患者多饮水 合理进食 饮食上多食用高热量 易消化 高维生素的饮食 增强体质 提高机体抵抗 戒烟 酒 烟中的尼古丁能引起血管收缩 不利于伤口的愈合 4 切口感染 切口感染是骨筋膜室综合征病人切开减压术后做最常见的并发症 可导致手术失败 因此预防感染尤为重要 严格执行消毒制度 杜绝医源性感染的发生 正确及时运用抗生素 预防并发症的发生 术后护理 骨筋膜室综合症 5 功能锻炼 早期指导病人在不影响固定的前提下 开展功能锻炼尽快恢复肌肉和关节功能 主要以主动活动为主 被动活动为辅为原则 这些可以帮助肌肉收缩 促进血液循环减少肌肉间的粘连 从而使水肿减轻 又可以使疼痛减轻 同时指导其保持肌体正确的功能位 最大限制避免畸形 促进患肢功能恢复 术后护理 骨筋膜室综合症 6 预防并发症切开减压后 局部血液循环得到改善 大量坏死组织的代谢产物和毒素也随之进入循环 可导致失水中毒 酸中毒 高钾血症 肾功能衰竭 休克等严重并发症 必须密切观察患者的体温 脉搏 呼吸 血压 尿的色及量 及时送检血 尿常规及生化检查 并追查结果 以便及时处理 术后护理 骨筋膜室综合症 7 患儿发热的护理 密切观察体温变化 由于发热使患儿代谢快 消耗多 此时应让患儿多饮温开水 饮食以面汤 米汤等易消化流食为主 多进食蔬菜水果 这样有利于把热量排出体外 高热患儿应及时报告医生 必要时给予药物降温或物理降温 温水檫浴或酒精擦浴 出汗较多时及时擦干汗液 更换衣服 避免着凉感冒 8 其他护理 1 防坠床的护理 入院时即予患儿家属做好防坠床宣教 加上床栏保护 2 防压疮护理 定时翻身 保持床单位清洁 出汗较多时及时更换衣物 9 学习VSD相关知识及护理 VSD的概念 负压封闭引流技术 vacuumsealingdrainage VSD 是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织 VSD的原理 负压 改善创面血液循环 促进肉芽组织生长 变被动引流为主动引流 全方位的负压有助于收敛创面 有利于间生态组织复活 同时有利于免疫细胞顺利达到创面 发挥 清创 作用 负压环境下可以避免创面再次感染 封闭 变开放性创面为闭合性创面 同时创造干净 微湿的创面生长条件 引流 实现创面毒素和分解产物 零聚 避免因代谢产物及毒素的重吸收对人体的第二次打击 创面清洁 去除细菌 培养基 负压封闭引流管的护理 VSD 持续高负压是负压引流技术的重要特点 负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果 一般应维持负压0 017 0 06Mpa 125 450mmHg 保持各部位封闭状态 防止漏气 每天更换VSD机 防止引流管内的液体回流到VSD伤口内 负压封闭引流管的护理 VSD 在更换时 为防止引流管内的液体回流到VSD护创材料内 先钳夹住引流管 关闭负压源 然后更换吸引瓶 使用过的负压瓶可用500mg L的含氯消毒液浸泡 洗净后瓶塞塞紧备用 提醒患者及陪护人员不要牵拉 压迫 折叠引流管 不可随意调节负压 创面的观察和护理 VSD 以创面敷料塌陷 收缩变硬 管形存在 薄膜下无液体积聚 有液体引流出说明负压引流通畅持续有效 严密观察引流液的量 质 并正确记录 如有大量新鲜血液被吸出 应考虑创面是否有活动性出血 及时报告医生 做好相应正确的处理 四 总结 骨筋膜室综合征是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜室内的进行性病变 即由于间区内容物的增加 压力增高 导致间区内容物 主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死 骨筋膜室综合征常在严重软组织挤压伤 挫伤 四肢骨折血管损伤或石膏夹板等外固定绑扎过紧的情况下发生 当筋膜间区的肌肉充血肿胀 使间区内容物的体积增加 而使间区内压增高 即内容物增加 内压升高 静脉压升高 毛细血管压升高 渗出增加 内容物增加 总结 由于间隔区内压的增高可使区内组织毛细血管压闭 微循环受阻致组织灌流减少 缺血缺氧而坏死 毛细血管在缺氧状态 其通透性增加 以增加渗出 形成恶性循环 皮肤 神经干与肌肉对缺血的耐受性不同 肌肉耐受缺血时间最短 大约完全缺血4h即发生坏死 神经干对缺血的耐受性较肌肉长 但比较敏感 缺血30min即可出现神经功能障碍 缺血12h 24h可致永久功能丧失 总结 因此 骨筋膜室综合征病人应严密观察