（医学课件）糖尿病酮症酸中毒的护理

2020 4 20 1 糖尿病酮症酸中毒的护理查房 查房目的 1 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识2 掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理3 做好糖尿病酮症酸中毒病人的健康宣教 2020 4 20 2 2020 4 20 3 查房内容 1 病例介绍2 疾病相关知识3 治疗及急救措施4 护理诊断及相关措施5 健康教育 病例介绍 床号 41床姓名 王丽云性别 女性住院号 337760主诉 血糖升高16年 神志不清10小时 现病史 患者16年前因身体不适在我院检查 诊断为 2型糖尿病2年前患者因购买不到胰岛素而自行停药 2月前患者右足出现破溃 无发热 未进一步诊治 后右足大拇指逐渐变黑 10小时前 患者出现神志不清 送至我院急诊 查血糖 46 72mmol L 血气分析 PH 7 02 剩余碱 23 5mmol L 考虑 DKA 给予补液 降糖等治疗后患者神志逐渐转清 为进一步诊治收入我科 既往史 2003年有 右眼底出血 后右眼失明 既往否认高血压 胰腺炎和长期服用糖皮质激素史 父亲有糖尿病 2020 4 20 4 体格检查 T 37 0P 107次 分R 22次 分BP 117 80mmHg神清 查体合作 对答切题 呼吸急促 贫血貌 双眼轻度突出 双肺呼吸音粗 双下肢无水肿 右足拇趾发黑 趾关节处可见一直径3cm大小的创面 有少许渗液 双侧足背动脉减弱 双足压力觉消失 10g尼龙丝实验阳性 双足温度觉减弱 振动觉正常 痛觉正常 辅助检查 2017 2 17我院急诊查血气分析酸碱度PH 7 02 剩余碱 23 5mmol L 血清钠127mmol L 血钾6 23mmol L 肌酐112umol L C反应蛋白290 12mg L 葡萄糖46 72mmol L 血D 3羟丁酸9 79mmol L 血常规WBC30 9 10E9 L Bun8 8mmol L Cr97umol L N 90 心电图 窦性心动过速 入院后测指尖随机血糖24mmol L 头颅 胸部CT 右侧颞叶见斑片状低密度影 双肺感染性病变 右肺上叶继发性肺结核 诊断 1 糖尿病变酮症酸中毒2 2型糖尿病3 糖尿病视网膜病变4 糖尿病足5 肺部感染6 陈旧性肺结核7 甲亢 压疮评分 10分跌倒评分 50分ADL评分 15分 2020 4 20 5 辅助检查 1 肌电图 提示有糖尿病周围神经病变 2 眼底检查 提示有糖尿病视网膜病变 3 胸部CT 提示头肺部感染 陈旧性肺结核4 头颅CT 提示腔隙性脑梗塞 2020 4 20 6 检验值对比 2020 4 20 7 2020 4 20 8 疾病相关知识 糖尿病是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷导致糖 蛋白质 脂肪代谢异常 以慢性高血糖为突出表现的疾病 临床表现为多尿 多饮 多食 消瘦 可并发眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性损伤 病情严重时可发生急性代谢紊乱 如酮症酸中毒 高渗性昏迷等 2020 4 20 9 什么是糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症 主要发生在1型糖尿病患者 在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生 发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏 组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高 此时 脂肪分解产生高酮血症 伴代谢性酸中毒及明显的脱水 严重者出现不同程度的意识障碍之至昏迷 若不及时救治将导致死亡 2020 4 20 10 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪分解加速 大量脂肪酸在肝经氧 化产生大量乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 三者统称为酮体 血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症 尿酮体排出增多称为酮尿 临床上统称为酮症 乙酰乙酸和 羟丁酸均为较强的有机酸 大量消耗体内储备碱 若代谢紊乱进一步加剧 血酮继续升高 超过机体的处理能力时 便发生代谢性酸中毒 2020 4 20 11 2020 4 20 12 酮症酸中毒的诱因 1 胰岛素剂量不足或中断 2 各种感染 尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症 肺炎 化脓性皮肤感染 胃肠道感染 急性胰腺炎 胆囊胆管炎 腹膜炎等 3 饮食失控 食用过多的高糖 高脂肪的食物 2020 4 20 13 酮症酸中毒的诱因 4 肠道疾病 尤其是伴有严重呕吐 腹泻 厌食 高热等导致严重失水或进食或不足时 如果胰岛素应用不当更易发生 5 精神因素 精神创伤 过度激动或劳累 6 应激 外伤 手术 麻醉 急性心肌梗塞 心力衰竭 甲亢 肾上腺皮质激素治疗等 7 妊娠和分娩 2020 4 20 14 临床表现 1 糖尿病症状加重 如口渴 多饮 多尿 乏力 2 意识障碍 早期患者有头痛 头晕 萎靡 继而出现烦躁 严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍 甚至昏迷 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 不想进食 少数有腹痛 2020 4 20 15 临床表现 4 呼吸改变 呼气中有烂苹果味 酮味 呼吸可变快 变深以排出二氧化碳 重度酸中毒 动脉血 7 0 时 脑组织受抑制并可出现肌无力呼吸减弱 如呼吸在30次 分以上 提示患者有严重的酸中毒 5 低血压 出现严重脱水 尿量减少 皮肤干燥无弹性 眼球下陷等 脱水超过体重的15 时则出现循环衰竭 2020 4 20 16 实验室检查 尿 肾功能正常时 尿糖 尿酮体强阳性 当肾功能严重损害时 尿糖 尿酮体阳性程度与血糖 血酮体不相符 有时尿中出现蛋白质和管型 早期尿量多达3000ml d以上 当严重休克 急性肾功能衰竭时可尿少甚至尿闭 2020 4 20 17 实验室检查 血 血糖多在16 7 33 3mmol l 有时可达55 5mmol l以上 血酮体升高 多在4 8mmol l以上 co2结合力降低 轻者为13 5 18 0mmol l 重者在9 0mmol l以下Paco2降低 血pH 7 35 碱剩余负值加大 2 3mmol l 阴离子间隙增大 血钾正常或偏低 2020 4 20 18 治疗原则 1监测 每2小时测血糖1次 测定尿酮体 注意电解质和血气变化 并做肝肾功能 心电图等检查 以便及时调整治疗方案 2 小剂量胰岛素 生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注 常用量为每小时4 6u 如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30 胰岛素剂量可加倍 2020 4 20 19 治疗原则 3 输液输液是抢救DKA首要 极其关键的措施 通常使用生理盐水 补液量视失水程度而定 先快后慢 如病人无心力衰竭 开始时补液速度应快 在2h内输入1000 2000ml 以后根据血压 心率 尿量 中心静脉压等决定输液速度 从第3个小时至第6个小时约1000 2000ml 第一个24小时输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 当血糖下降到13 9mmol L 250mg dl 时改用5 葡萄糖加胰岛素继续输注 同时相应地调整胰岛素剂量 按3 4克葡萄糖加1u胰岛素计算 2020 4 20 20 4 纠正电解质及酸碱平衡失调轻症病人经输液和胰岛素治疗后 酸中毒可逐渐纠正 不必补碱 当pH 7 1或血碳酸氢根降至5mmol l 相当于co2结合力4 5 6 7mmol l 给于碳酸氢钠50mmol l 可用5 NaHco384ml 用注射用水稀释成1 25 溶液静滴 如当pH 7 1或碳酸氢根 105mmol l相当于co2结合力11 2 13 5mmol l 无明显酸中毒大呼吸 可暂不补碱 2020 4 20 21 5 补钾 患者常伴失钾 经补液已排尿时就应该开始静脉补钾 头2 4小时通过静脉补钾每小时约13 20mmol 相当于氯化钾1 0 1 5克 24小时补钾总量6 10克 如患有肾功能不全 血钾过高 6 0mmol L 或无尿时暂缓补钾 补钾原则 1 口服补钾 口服补钾是最安全的补钾方式 如10 氯化钾或枸橼酸钾 2 静脉补钾 不能口服可静脉补给 常用针剂为10 氯化钾 应稀释后经静脉滴注 静脉补钾必须注意以下几点 1 见尿补钾 一般以尿量超过40ml h或500ml d方可补钾 2 补钾量依血清钾水平而定 如仅是禁食者 一般每天给予生理需要量氯化钾2 3克即可 严重缺钾者 每日补氯化钾总量不宜超过6 8g 但严重腹泻 急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外 2020 4 20 22 3 补钾浓度 不宜超过40mmol L 氯化钾3g l 应稀释后经静脉滴注 禁止直接静脉推注 以免血钾突然升高 导致心脏停搏 4 补钾速度 不宜超过20 40mmol h 成人静脉滴注速度不超过80滴 min 6 其他 积极对伴发病及诱因进行 消除诱因 2020 4 20 23 护理查体 2020 4 20 24 护理诊断 1 体液不足与疾病所致的脱水相关2 潜在并发症 低血糖 脑水肿 肺水肿3 营养失调 低于机体需要量与胰岛素分泌不足导致体内代谢紊乱相关4 生活自理能力下降活动无耐力 与疾病所致的代谢紊乱 蛋白质消耗过多相关5 有皮肤完整性受损的危险与营养不良 机体抵抗力下降有关6 知识缺乏缺乏相关疾病专业知识相关 2020 4 20 25 7 体温过高 与糖尿病足感染有关8 有跌倒的危险 与糖尿病足及机体活动无耐力有关9 有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素 不能进食有关 2020 4 20 26 护理目标 1 糖尿病痛症酸中毒得到纠正 2 患者能了解疾病的发展 过程 维持正常代谢 2020 4 20 27 护理措施1 体液不足与疾病所致的脱水相关 1 迅速补液 尽快补充血容量 方式 口服补液 Q2h200ml温开水 静脉补液 两条静脉通道补液 先快后慢 先盐后糖 最初2 4小时输入2000ml生理盐水 待血循环改善后的每6 8小时静脉补液1000ml 第一天补液总量为4000 6000ml 根据患者的病情 年龄调节输液速度 2 严密监测血糖 每1 2h测血糖一次 血糖下降速度每小时3 6 6 1mmol L为宜 如开始治疗后2小时血糖无肯定下降 胰岛素剂量应加倍 当血糖降至13 9mmol L左右时 再予5 葡萄糖 小剂量胰岛素 2020 4 20 28 护理措施1 体液不足与疾病所致的脱水相关 3 小剂量胰岛素补液治疗 以0 1U hkg的短效胰岛素加入NS中持续静滴 常用剂量4 6U h胰岛素 优点 有效抑制酮体生成 避免低血糖 血钾降低过快带来的各种危险 当血糖降至13 9mmol L 改输5 GS或GNS 胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1U胰岛素计算 至酮体稳定转阴后可过度平时治疗 2020 4 20 29 护理措施 1 体液不足与疾病所致的脱水相关 4 补钾 DKA时失钾严重 即使就诊时血钾在4 0mmol L左右虽属正常 但此时由于酸中毒总体钾已降低 患者常在纠酮治疗1 4小时后发生低钾 时机 如开始血钾在正常范围 可暂不补钾 但需严密监测 一旦血钾低于4 0mmol L立即补钾 尿量少于30ml h 血钾高于5 5mmol L不补 补钾量 补钾量不应超过1 5g氯化钾 h 第1日内可补氯化钾4 5 9g 补钾2 6小时后必须查血钾 继后应经常检测 2020 4 20 30 补碱 纠酸PH值 补碱指征为血PH 7 1 HCO3 5mmoL L 给予静脉补充1 25 碳酸氢钠125ml 4小时内输完 同时监测PH变化 当PH升至7 2时停止补碱 2020 4 20 31 护理措施2 潜在并发症 低血糖 脑水肿 肺水肿 遵医嘱给予告病重 上心电监护 严密观察体温 脉搏 呼吸 血压及意识变化低流量吸氧3L 分严格记录24小时出入量 特别是尿量严密监测血糖 防止血糖下降太快 太低 以免发生脑水肿根据血糖变化随时调整RI用量 并加强巡视 注意询问严格掌握输液速度 不宜过多过快 以免发生肺水肿 2020 4 20 32 护理措施 3 营养失调 低于机体需要量与胰岛素分泌不足导致体内代谢紊乱相关 遵医嘱给予糖尿病饮食治疗其原则是 控制总热量和体重 平衡膳食 定时定量 维持合理体重 消瘦体型应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 鼓励患者多饮水戒烟限酒 2020 4 20 33 护理措施4 生活自理能力下降活动无耐力 与疾病所致的代谢紊相关 ADL评分15分为重度依赖协助患者进行日常生活护理 及时满足患者的需求加强巡视病房 告知患者起身时动作应缓慢 注意防跌倒将呼叫铃放置于患者能触及的地方 如有需求及时呼叫铃 2020 4 20 34 护理措施5 有皮肤完整性受损的危险与营养不良 机体抵抗力下降有关 给予糖尿病饮食 以满足机体的需要量加强患者营养 给予患者宽松 棉质的衣服和袜子 保护皮肤的完整性 督促患者勤翻身 勤擦洗 勤更换 做好个人卫生 保持皮肤清洁 2020 4 20 35 护理措施6 知识缺乏 缺乏相关知识糖尿病 1 给予讲解糖尿病饮食宣教以及运动疗法 2 提供相关宣教资料及其视频 2020 4 20 36 护理措施7 体温过高 与糖尿病足感染有关 1 降温 可采用物理降温或药物降温的方法 行降温措施30分钟后应测量体温并记 2 饮食 给予低热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 鼓励病人多饮水 每日2500 3000 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排出 37 3 观察体温 一般每日测体温4次 高热时应每1小时测量一次4 加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥 对于长期持续高热卧床者 要注意防止压疮的发生 5 遵医嘱给予相对应抗生素抗感染治疗 2020 4 20 38 护理措施8 有跌倒的危险 糖尿病足及活动无耐力有关 1 床头悬挂醒目标识2 动态准确评估3 患者活动