（医学课件）重症急性病毒性脑炎

非流行性急性病毒性脑炎 1 流行病学调查 发病率 估计值偏低 美国3 5 7 4 10万 每年 HSE最多 16 芬兰成人1 4 10万 每年 HSE最多 16 水痘 带状疱疹病毒脑炎5 腮腺炎病毒脑炎4 流感A病毒脑炎4 病死率取决于病毒种类与治疗 未治疗的HSE病死率约60 70 治疗的下降到30 存活者后遗症 30 40 02年统计N ICU内5年40例脑炎 经治疗死亡8例 20 其他儿童 青年最易罹患男性 女性 2 重症急性病毒性脑炎 3 重症急性病毒性脑炎 4 重症急性病毒性脑炎 病情重须住N ICU监测治疗病程长平均住N ICU22 31d 平均住院31 39d病死率高1998 2002年 5年 40例死亡8例 20 存活者后遗神经功能障碍癫痫 明显智能减退 生活不能自理 18 5 诊断要点与步骤 临床表现疑诊病毒性脑炎 影像学排除脑内占位病变 CSF常规检查病毒感染特征 CSF病毒抗原测定或抗体定量阳性 CSF病毒培养或脑组织活检阳性 散发病例与发热疾病和中毒的鉴别 6 临床表现与诊断 急性起病 或亚急性起病发热等感染征象 但非细菌感染证据弥散脑实质损害表现脑膜刺激征 头痛 颈项强直 7 影像学检查与诊断 提示病变部位 但确定病毒脑炎种类帮助不大根据部位推测诊断 HVE位于颞叶内侧面和额叶底面灰质 乙脑位于大脑半球灰质 斜方体脑炎 肠道病毒71 位于脑干指导外科治疗 迅速发现并发症 脑出血 脑积水 脑疝等MRI比CT敏感用影响学检查确定脑炎诊断或对不同脑炎进行鉴别是不明智的 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 实验室检查与诊断 一般检测 对诊断帮助不大CSF白细胞增高 13例 33 10 100 106 L 9例 100 430 106 L 4例 单核细胞优势 70 100 10例中性粒细胞优势 62 1例白细胞未分类 20 106 L 2例排除细菌性炎症CSF红细胞增高 5例 100 1000 106 L 3例 1000 106 L 2例 EEG广泛或局限性异常改变 27 28例 96 特异性检测 回顾性 CSF的PCR检测敏感 不确定 0例 CSF的IgM IgG抗体检测敏感特异 慢 阳性率低 CSF病毒分离准确 更慢 0例 18 抗病毒治疗 1977阿昔洛韦 Acyclovir ACV HSE首选 抑制感染细胞内疱疹病毒DNA聚合酶合成 终止DNA复制早期用药 支持诊断即予 不等病毒学结果 以免延误治疗 足够剂量 血浆半衰期短1 5h 6 3h 平均2 19h 血浆药物浓度与药物剂量成正比 CSF药物浓度是血浆药物浓度的50 脑组织中的药物浓度是血浆药物浓度的11 33 成人10mg kg 次 每8h静脉滴注1次 连用14d 21d或更长 与丙磺舒 青霉素或头孢类抗生素合用可提高ACV浓度 此时应注意药物的不良反应 40 40例 100 ACV0 5g 次 q8 平均10 4 d1985喷昔洛韦 penciclovir PCV 法昔洛韦 famciclovir FCV 更昔洛韦 Ganciclovir DHPG 提高了疱疹病毒治疗指数 19 抗病毒治疗 利巴韦林 Ribavirin 阻止病毒DNA和RNA合成 抑制病毒复制 多用于沙粒病毒属感染首次2g 30mg kg 1g 15mg kg q6 4d 0 5g 7 5mg kg q8 6d IV膦甲酸 Foscarnet 或膦甲酸钠 Foscavir 抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸结合位点 但不影响人体细胞的DNA多聚酶反应差 排泄慢对阿昔洛韦耐药60mg kg 次 q8 或100mg kg 次 q12 14 21d 20 其他治疗 皮质类固醇 34 40例 85 地塞米松10 20mg 平均10 5d抗癫痫 25 31例 81 口服药物25例 须加肌注药物17例 须加静脉药物9例静脉持续用药治疗癫痫持续状态10 13例 64 抗精神异常 16 30例 53 口服14例 肌肉或静脉注射6例吩噻嗪类抗精神病类药奋乃静4 20mg d 平均9天 最长14天 氯丙嗪12 5mg 50mg 次 或氯丙嗪和异丙嗪各25 50mg 次苯二氮卓类抗焦虑药安定10 20mg 次 21 其他治疗 降低颅内压 10 10例