收缩性心力衰竭(精选PPT)

慢性收缩性心力衰竭的治疗 北京协和医院内科王颖轶 1 定义 心肌各种原因的损伤急性和慢性 慢性居多 急性以左心衰竭常见临床上不能区分SHF和DHF 但两者的病因 发病机制 治疗 预后均不同心室舒张功能 心室收缩功能 EF值SHF 又称泵衰竭 2 两者区别 DHF 左室舒张末期压增高而发生心力衰竭 而代表收缩功能的射血分数正常 SHF 心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭 临床特点是心腔扩大 收缩末期容积增大和射血分数降低 绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍 3 发生机制 心肌重塑 神经 内分泌改变 去甲 AngII Ald 无症状心衰 NYHAI级LVEF轻度降低心脏 质量 体积 形状 4 心衰治疗决策的三个时代 世纪 年代 纠正血液动力学异常 在洋地黄和利尿剂的基础上又开发了血管扩张剂和新型正性肌力药 主要是 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 后两类药物在短期内虽可产生血液动力学效应 但长期应用则增加病死率 地高辛对心衰总病死率无影响 5 心衰治疗决策的三个时代 世纪 年代至 年 强调修复衰竭心肌的生物学特性 抑制剂是第一类被证明能降低心衰患者病死率的药物 在 抑制剂基础上加用 受体阻滞剂 可进一步降低慢性心衰患者的病死率 特别是猝死 醛固酮受体拮抗剂对重度心衰患者有益 6 心衰治疗决策的三个时代 展望 世纪逆转心肌异常将成为主要治疗手段 在神经激素 细胞因子的抑制及干细胞 基因治疗方面可望有所突破 7 心脏病性质及程度判断 基础心脏病史 症状 体征 左 右 全病因 高血压 冠心病 先心病 瓣膜病 心肌病呼吸困难 乏力 非特异液体潴留 体重 颈V 肝肺 腹 下肢 8 心脏病性质及程度判断 ECGCXR心室核素显像 心室容量 LVEF 室壁运动CAG心肌活检 不明原因的心肌病 9 心脏病性质及程度判断 UCG LVEF 40 区别SHF和DHF 鉴别病因鉴别狭窄和关闭不全的程度测量内径及容量左室增大左室舒张末期容积增大 10 心脏病性质及程度判断 判断心肌存活的方法 1 多巴酚丁胺小剂量UCG负荷实验2 核素心肌灌注显像 201Tl 99Tc3 PET 最可靠 太贵 11 心功能不全程度判断 NYHA分级 出现心力衰竭症状 呼吸困难和乏力I级II级III级IV级 12 疾病进展的评估 死亡率分级的增加需要增加药物剂量和新药物临床住院的经济 13 心衰预防 防治初始心肌损伤 血压 血糖 调脂 戒烟 14 防止心肌进一步损伤 PTCA或溶栓心梗恢复应用神经内分泌拮抗剂 ACEI B BLOCK 两者可互补 特别是伴心衰阿司匹林 应用于无心力衰竭者 可降低再梗危险 15 防止心肌损伤后的恶化 无论有症状与否应用ACEI均可防止发展成严重心衰 16 心衰的一般治疗 去除或缓解病因CABG瓣膜修补控制血压其他 甲亢 17 心衰的一般治疗 去除诱因控制感染治疗心率失常纠正电解质紊乱纠正贫血 18 心衰的一般治疗 改善生活方式降低新的心脏损害的危险性戒烟戒酒减轻体重控制血压血糖血脂低盐低脂饮食监测液体潴留 19 心衰的药物治疗 避免应用的药物NSAIDSI类抗心律失常药大多数钙拮抗剂 20 心衰的药物治疗 利尿剂 基石 成功关键起效快 充分控制液体潴留 合理使用适应症 有液体潴留者 NYHAI不用用法 小剂量开始 长期维持 随时调整目标 减轻体重0 5 1公斤 日制剂选择 噻嗪类 伴高血压 100mg d 速尿 有肾功受损 21 心衰的药物治疗 利尿剂 利尿剂抵抗克服方法速尿的静脉应用多种利尿剂联合应用增加肾血流的药物不良反应 电解质 RAS 低BP 氮脂血症 22 心衰的药物治疗 ACEI适应症 全部患者禁忌症 双肾动脉狭窄 SCR 3mg dl K 5 5mmol l bp 90mmhg PREGANCE 无尿 血管N水肿剂量 小剂量开始 3 7天加倍 一直到最大耐受量 终身服用起效数周到数月 不良反应多在早期 23 心衰的药物治疗 B BLOCK适应症 NYHAII级III级LVEF 40 禁忌症 支气管痉挛 HR 60 二度以上房室传导阻滞 有明显液体潴留需大量利尿者 NYHAIV级剂量 极小剂量 一直到最大耐受量 终身服用 24 心衰的药物治疗 检测指标 低血压 在加量的24 48小时发生液体潴留和心衰心动过缓和房室阻滞 25 心衰的药物治疗 洋地黄 与利尿 ACEI B BLOCK合用不主张早期使用常用剂量 0 25mg d 七十岁以上 肾功减退减半不良反应 主要是心律失常 在大剂量时出现 26 心衰的药物治疗 醛固酮拮抗剂 NYHAIV级考虑使用小剂量20mg d 27 心衰的药物治疗 钙拮抗剂 不宜使用 除氨氯地平和非洛地平 28 心衰的药物治疗 ARB 未证实优于ACEI不良反应同ACEI适应症 不能耐受ACEI 不能耐受B BLOCK时可与ACEI合用 29 心衰的药物治疗 CAMP正负肌力药的静脉应用 不主张对慢性患者长期 间歇应用 30 心衰的药物治疗 伴心律失常的治疗