（医学课件）脑出血

脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 1 定义病因及发病机理病理临床表现 1 基底节出血2 脑叶出血3 桥脑出血4 小脑出血5 脑室出血辅助检查诊断与鉴别诊断治疗 2 脑出血 intracerebralhemorrhageICH 一 定义 非外伤性的脑实质内的出血称为脑出血 占所有脑血管病的20 30 80 发生在大脑半球 20 发生于脑干 小脑和脑室 3 高血压性脑出血是最常见的原因 ICH是致残率 病死率最高的脑卒中类型 4 脑供血系统 脑的动脉血液供应来自 一 颈内动脉系统二 椎 基底动脉系统 5 颈内动脉系统 颈内动脉经破裂孔进入颅内 颅内段穿硬脑膜经海绵窦 依次分出眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 视交叉旁分出 终支为大脑中动脉 颈内动脉系统供应 额叶 颞叶 顶叶和基底核等大脑前3 5的血流 又称脑的前循环 6 椎 基底动脉系统 双侧椎动脉入颅后分出小脑后下动脉 行至桥延沟汇合成基底动脉 依次分出小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 至脚间窝基底动脉分成左右两条大脑后动脉 7 椎 基底动脉系统 两条大脑后动脉向上呈环状 并发出多支丘脑穿通支 丘脑膝状体穿通支和脉络膜后动脉 皮层支供应大脑颞叶底面和枕叶 椎基底动脉系统供应脑后部2 5 包括脑干 小脑 大脑半球后部以及部分间脑的血液 又称脑的后循环 8 脑的血管 9 脑的血管 10 二 病因及发病机理引起脑出血的病因很多最常见的有 1 高血压 脑A硬化 2 先天性AV畸形或A瘤 Moyamoya病3 血液病 白血病 再障 血小板 血友病等 4 抗凝或溶栓治疗及梗死后的脑出血 5 类淀粉样血管病 11 少见的病因1 脑动脉炎 病毒感染导致管壁坏死破裂 2 VitC及K缺乏 脑内小血管内膜坏死 3 原发性或转移性肿瘤 12 13 发病机制 正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂 长期持续性高血压 使脑内小A硬化 发生脂肪玻璃样变 形成微小A瘤 当血压突然升高时 血管破裂出血 14 脑出血易发出血的A1 大脑中A分支 豆纹A外侧支 2 大脑后A的分支 丘脑穿通A3 大脑后A的分支 丘脑膝状A4 桥脑出血是基底A分支 旁正中A5 小脑出血 小脑上A分支 6 脑室出血 脉络丛血管破裂 15 是大脑中A发出的深穿支 与大脑中A呈直角 这种解剖结构在用力 激动等情况下 使血压突然 而A破裂出血 管径小 行程长 经常受到较大A的血流冲击易发生粟粒状动脉瘤 动脉壁薄弱 中层肌细胞及外膜结缔组织均少 缺乏外弹力层 易发生出血 豆纹动脉特点 16 17 三 病理绝大多数高血压性ICH在基底节的壳核和内囊处最常发生 约占ICH的70 其次为丘脑 脑叶 脑桥 小脑 脑室等 18 病理 ICH症状的产生主要是由于脑组织局部出血 血肿形成引起的脑水肿 脑组织受压 推移 软化 坏死等 出血侧大脑半球水肿肿胀明显 可致该侧脑室明显变形以及向对侧推移 重者可形成脑疝 脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因 可破入侧脑室而使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔 19 病理 基底节区ICH血液可破入侧脑室和蛛网膜下腔 丘脑 脑干 小脑 在新近出血的病灶中 受出血破坏的脑组织呈现不规则的腔 腔内充满了冻状液化的血液 腔的周围是软化带 由于出血水肿造成局部静脉引流受碍而致软化带有较多斑点状出血 20 病理 急性期后血块融解 吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织胶质增生 小出血灶形成胶质瘢痕 大出血灶形成中风囊 21 基底节出血 22 四 临床表现 多发生于50岁以上有高血压病史且控制不良的患者 常发生于活动状态或情绪激动时 突然发病 数分钟至数小时症状达高峰 发病时血压明显升高 常有头痛 呕吐 肢体瘫痪 失语 意识障碍等 23 临床表现 临床表现轻重取决于出血量和出血部位 出血量小者 可表现某一单纯症状或体征 全脑症状轻或无 出血量大者 立即昏迷 全脑症状明显 出现脑水肿甚至脑疝 24 临床表现 一 基底节区出血 这是高血压脑出血的好发部位 占ICH的60 70 壳核最常见占60 丘脑10 尾状核 带状核少见 25 基底节区脑出血 1 壳核出血 即内囊外侧型 豆纹A破裂 血肿向内压近内囊 病灶的对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 三偏 双眼球向病灶凝视 优势半球病变可有失语 出血量多可有意识障碍 26 基底节区出血量 30ml 发病急 意识障碍重 呕吐咖啡样物 中枢性呼吸衰竭 潮式 应激性溃疡 眼球向病灶侧凝视或眼球固定 偏瘫 肌张力 病理征 平卧时 患肢呈外旋位 脑疝 出血侧瞳孔散大 对侧肢体偏瘫 中枢性高热 一般在3天内死亡 27 28 2 丘脑出血 丘脑膝状A和穿通A破裂出血 即内囊内侧型 向外压迫内囊表现病灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 三偏 深感觉障碍更重 向下扩展到下丘脑及中脑时 出现眼球偏斜 分离性斜视 上视障碍或凝视鼻尖 出血波及到下丘脑或破入第三脑室 意识障碍加深 瞳孔缩小 去皮层强直等中线症状 29 3 尾状核头出血 尾状核头出血 出血量小症状轻易破入脑室 头疼 呕吐 脑膜刺激征 可有对侧中枢性舌面瘫 类似蛛网膜下腔出血 30 二 脑叶出血 以顶叶多见 其次 颞 枕 额叶 也可同时累及几个叶 年轻人多见于血管畸形 Moyamoya病 血肿边不规则 血肿内混杂密度 老年人多见于脑A硬化 类淀粉样血管病 肿瘤等 临床表现取决于出血部位和量 31 脑叶出血 突然头痛 头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网膜下腔有关 可有偏瘫 躯体感觉障碍 偏瘫特点 单瘫或上下肢瘫的程度不一致 可有癫痫 精神症状 不完全性失语 强握 摸索 视力障碍 脑膜刺激征等 32 脑叶出血 1额叶 偏瘫 运动性失语 Broca 精神异常 摸索 强握等 2颞叶 幻视 幻听 精神症状 感觉性失语 Wernicke 等 3顶叶 偏身感觉障碍 失用 体像障碍等 4枕叶 视野缺损或皮质盲 33 34 35 三 脑干出血 1 中脑出血 出血量少 同侧或双侧动眼神经损害 眼位异常 伴对侧或双侧锥体束征 大量出血 深昏迷 双侧瞳孔散大 立即死亡 36 37 脑干出血 2 桥脑出血 基底动脉脑桥支破裂 占10 是脑干出血的好发部位 表现突然头痛 呕吐 眩晕 复视 侧视麻痹 交叉性瘫痪 四肢瘫痪 1 轻型 出血 5ml 意识清 病变位于腹外侧时 表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫 对侧肢体瘫和偏身感觉障碍 Millard Gublersyndrome 38 桥脑出血 桥脑的基底部受损 闭锁综合征 表现眼球水平运动障碍 双侧面瘫 舌瘫 构音 吞咽运动障碍 四肢瘫 病理征阳性 大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损 意识清楚 可有高热 大汗 应激性溃疡 心肌缺血等 39 重型 出血 5ml 意识障碍重 四肢瘫 少数可出现去脑强直 眼球浮动 瞳孔针尖样缩小 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 呼吸不规则 多在24 48h内死亡 40 脑干出血 3 延髓出血原发性延髓出血少见 多为桥脑出血扩展至延髓 表现突然昏迷 血压下降 呼吸节律不规则 心律紊乱迅速死亡 41 42 四 小脑出血 占10 多见于小脑半球或小脑中外部 突然眩晕 频繁呕吐 后枕部剧烈头痛 病变侧共济失调 眼球震颤 出血量大者 可出现昏迷 颅内 极易发生枕大孔疝死亡 43 44 五 脑室出血 原发和继发 原发性 脉络丛血管 头痛呕吐 颈项强直 Kernig 意识障碍或一过性意识障碍 CSF呈血性 出血量小时 预后好 大量出血者 病情重 昏迷 瞳孔极度小 两眼分离性斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫 可有去脑强直 呼吸深大 T 预后差 45 继发性 多为基底节区和丘脑出血流入蛛网膜下腔 除头痛 呕吐外 可有明显的定位体征 46 47 48 49 五 辅助检查 1 头颅CT 是确诊脑出血的首选检查 急性期CT显示高密度影 CT可显示出血部位 出血量 中线移位 有否破入蛛网膜下腔及脑室 有助于指导治疗和判断预后 血肿量计算法 血肿量 长 宽 层面 6 50 辅助检查 2 头颅MRI 对脑出血敏感 可明确出血部位 范围 脑水肿及脑室情况 MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化 此检查耗时较长 不如CT简便 快捷 但对幕下出血优于CT 3 脑血管造影 DSA MRA CTA 可显示血管走行移位 还可发现脑动脉瘤 血管畸形及moyamoya病等病因 51 基底节出血 52 53 辅助检查 4 腰穿脑脊液检查 脑脊液压力增高 多呈均匀一致血性 无条件做CT时 病情不十分危重 无明显颅内高压者可慎重进行腰穿 5 血 尿常规 血糖 电解质检查 有助于鉴别诊断和了解患者全身状况 54 六 诊断 1 发病年龄50岁以上有高血压病史 2 多在活动或情绪激动时发病 3 发病突然 有不同程度意识障碍及头痛 呕吐 高颅压症状 4 偏瘫 失语 NS局灶体征 5 CT 是诊断脑出血最可靠的诊断依据 55 七 鉴别诊断 其他类型脑卒中 主要是病因的判断 脑外伤后硬膜下出血 内科疾病中的中毒 包括药物中毒 低血糖 高血糖昏迷所致的意识障碍 除这些疾病固有的病史 体征和实验室检查结果外 头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值 56 57 八 治疗 一 急性期治疗三个目的 挽救病人生命 减少残疾 防止复发 四条原则 1 保持安静 防止继续出血 2 减轻脑水肿 降低颅内压 3 调整血压 防止继续出血 4 加强护理 防治并发症 58 急性期治疗 1 一般治疗 原则上就地治疗 避免长途搬运 尽量让患者安静卧床 保持呼吸道通畅 维持营养和水 电解质平衡 加强护理 降低体温可降低脑代谢率 减少耗氧量 保护脑细胞 减少脑水肿 多采用物理降温 如冰帽 冰毯等 59 急性期治疗 2 脱水降颅压 控制脑水肿 防止脑疝形成 20 甘露醇125 250ml静脉滴注1次 6 8h 速尿20 40mg静脉推注 1次 6 8h 或与甘露醇交替使用 时间一周左右 甘油果糖250ml 500ml 1 2次 d 20 或25 人血清白蛋白50 100ml静脉滴注 1 2次 d 可提高胶体渗透压 脱水作用持续时间较长 又可避免低血压 60 急性期治疗 注意事项 在脑出血的活动期 起病后6h内 出血可能尚未停止 使用脱水剂应慎重 脑出血急性期使用甘露醇 对出血的脑组织无效 而是使正常脑组织脱水 脑体积变小 引起继发出血 肾上腺糖皮质激素抗脑水肿 降低颅内压作用缓慢 不主张常规使用 合并消化道出血 肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用 对严重脑水肿 颅内高压者 脱水治疗效果不好时 应进行手术减压 61 3 血压的调控 血压的控制无一致标准 急性期高血压如何处理目前认为 急性脑出血患者降血压的速度不宜太快 下降的幅度也不宜过大 检测血压更为重要 对持续性升高的血压需采取相应的处理措施 明确其它引起导致血压升高的原因 62 血压升高原因 原有高血压病患者各种刺激导致短暂性 反应性血压升高 焦虑 紧张 白大衣效应等脑卒中后颅内压升高 血压升高短暂性反应性高血压 镇静颅内压升高导致的高血压 积极降颅压原有高血压病史者 降压药物 缓慢平稳的降压 63 急性期高血压如何处理 血压 200 120mmHg可作降压治疗使血压维持在略高于发病前的水平 血压在180 105mmHg以下可观察 可不必使用降压药 血压持续过低 应选用升压药 注意个体对降压药的敏感性 64 急性期高血压如何处理 治疗时可先用脱水剂 如血压仍不下降 说明血压升高可能与高颅压无关 再选用降压药 降血压时应注意 要缓慢降压 血压下降不能太多 不适当的降压可使脑灌注压降低 加重血肿周围组织损害 通常采用25 硫酸镁10ml肌注或静点 65 4 消化道出血可用止血药 甲氰咪呱 冰盐水 洛赛克 5 止血药物止血药物是否使用曾引起广泛争论 当有明确的凝血障碍 肝功能异常 存在长期酗酒或合并消化道出血时 应积极使用止血药物 以有利于止血 使用不超过一周为易 66 6 手术治疗 目的 清楚血肿 降低颅内压 挽救生命 对出血量大 内科治疗病情不断变化 CT证实血肿继续扩大者 可考虑手术治疗 手术的方法有几种 去骨瓣减压 小骨窗开颅清除血肿 血肿微创清除术 神经内窥镜治疗 碎吸技术及单纯抽吸等 67 血肿微创清除术 微创治疗 适用于出血量较大的高血压脑出血 基底节出血 30ml 丘脑出血 20ml 小脑出血 10ml 脑室出血致铸型或梗阻性脑积水 硬膜下血肿等 不受年龄 血压的限制 治愈率及显效率明显提高 死亡率由原来的30 40 降至10 15 左右 且操作技术易于掌握 安全 副作用小 费用低 是很有前途的治疗方法 68 69 70 7 并发症处理 1 上消化道出血 甲氰咪