安全事故案例分析参考文档

安全生产事故案例分析 福州地铁项目2号线3 4标盾构分部 让世界更畅通 1 2020 4 21 Contents 目录 目录 2 2020 4 21 一 典型的地铁施工安全事故案例 建筑业伤亡事故类型划分 3 2020 4 21 杭州地铁1号线湘湖站北二基坑 2008 11 15 坍塌事故2008年11月15日15时15分 杭州地铁1号线湘湖车站北2基坑西侧风情大道路面下沉致使基坑基底失稳 导致西侧连续墙断裂 基坑坍塌 倒塌长度约75m左右 东侧河水及西侧风情大道下的污水 自来水管破裂后的大量流水立即涌进基坑 积水深达9m 事发当日 造成21人死亡 4人重伤 隧道坍塌后现场救援照片 4 2020 4 21 坍塌事故原因分析直接原因 1 施工单位违规施工 冒险作业 基坑严重超挖 支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时 垫层未及时浇筑 2 监测单位 安徽XXXX设计研究院以浙江大合建设工程检测有限公司名义 实为挂靠 施工监测失效 施工单位没有采取有效补救措施 间接原因 1 施工方面的原因 1 没有严格按照设计工况进行土方开挖 由于土方超挖 支撑施加不及时 支撑轴力 地下连续墙的弯矩及剪力大幅度增加 超过围护设计条件 2 现场钢支撑安装不规范 活络头节点承载力不满足强度性能要求 钢管支撑与工字钢系梁的连接不满足设计要求 钢立柱之间也未按设计要求设置剪刀撑 部分钢支撑的安装位置与设计要求差异较大 钢支撑与地下连续墙预埋件未进行有效连接 降低了钢管支撑的承载力和支撑体系的总体稳定性 5 2020 4 21 3 项目经理部成立后 项目部经理 总工程师随意变动 项目经理长期缺位 事发时项目总工没有工程师职称 不具备任职条件 现场施工员未经资质培训 无施工员资格证 劳务组织管理和现场施工管理混乱 员工安全教育不落实 4 不重视安全生产 违章指挥 冒险施工 对监理单位提出的北2基坑底部和基坑端头井部位地连墙有侧移现象 以及监测单位不负责任 监测数据失真等重大安全隐患 都未引起重视和采取相应措施 特别是在发现地表沉降及墙体侧向位移均超过设计报警值 以及发现风情大道下陷 开裂等严重安全隐患后 仍没有及时采取停工整改等防范事故的措施 2 设计方面的原因 1 没有根据当地软土特点综合判断 合理选用基坑围护设计参数 力学参数选用偏高 降低了基坑围护结构体系的安全储备 2 北2基坑安全等级为一级 但监测设计方案相对规范减少了周围地下管线位移 土体侧向变形及立柱沉降变形3项必测内容 6 2020 4 21 3 设计图纸中未提供钢管支撑与地下连续墙的连接节点详图及钢管节点连接大样 也没有提出相应的施工安装技术要求 4 没有坚持原设计方案 擅自同意取消了施工图中的基坑坑底以下3m深土体抽条加固措施 降低了基坑围护结构体系的安全储备 5 施工图设计说明要求与施工图标明的参数前后不一致 致使实际施工技术目标与要求存在很大差异 3 勘察方面原因 1 未根据当地软土特点综合判断选用推荐土体力学参数 2 推荐的直剪固结快剪指标c 粘聚力 内摩擦角 值未按规范要求釆用标准值 推荐的三轴cu 三轴固结不排水剪 uu 三轴不固结不排水剪 试验指标 无侧限抗压强度指标 与验证值 类似工程经验值相比差异显著 且各层土的子样数不符合规范要求 不能反映土性的真实情况 7 2020 4 21 4 监测方面的原因 1 监测内容及测点数量不满足规范要求 2 部分监测内容的测试方法存在严重缺陷 3 提供伪造的监测数据 电脑中的数据与报表中的数据不一致 存在伪造数据或采用对内对外两套数据的现象 5 监理方面的原因 1 未严格按设计及规范要求监理 2 未按规定程序验收 3 对安全生产违法违规行为制止不力 8 2020 4 21 事故问责处理1 2011年5月19日 浙江省杭州市萧山区人民法院对 11 5 杭州地铁湘湖站坍塌事故中的八名相关责任人作出一审判决 认定该八名被告人犯重大责任事故罪 分别处以3至6年刑期 原中铁X局集团第X工程有限公司杭州地铁1号线湘湖站项目部常务副经理梅某判有期徒刑六年 原项目部总工程师曹某判有期徒刑5年6个月 原项目部质检部部长卢某判有期徒刑5年 原项目部监测员洪某判有期徒刑4年 原项目部监测负责人侯某判有期徒刑3年10个月 原项目部施工监理单位总监代表蒋某判有期徒刑3年3个月 原项目部经理方某判有期徒刑3年 缓刑5年 原杭州地铁集团有限公司驻湘湖站业主代表金某判有期徒刑3年 缓刑4年 2 2011年5月6日 住房和城乡建设部给予中铁X局集团第X工程有限公司降低资质等级的行政处罚 将市政工程施工总承包资质等级由壹级降低为贰级 3 2010年9月 浙江省安全生产监督管理局依据国务院493号令做出决定 对中铁X局集团第X工程有限公司处以143万元罚款 对中铁X局集团第X工程有限公司法定代表人处以9 6万元罚款 9 2020 4 21 深圳地铁5号线5315标杨上区间 4 4 起重伤害事故5315标杨上区间右线隧道整治施工完成后 2011年4月4日4时30分 劳务分包单位湖南衡阳华厦建筑工程有限责任公司现场作业班组用手动链条葫芦吊装IUFF输送泵 准备将其吊装到轨道车再转运出场 当提升到距离道床面高约0 7m时 面向大里程右侧吊点钢丝绳突然断裂 导致输送泵前端向左后侧斜倾 造成班长刘某因输送泵碰撞挤压受伤 经抢救无效死亡 事故现场照片 10 2020 4 21 起重伤害事故原因分析直接原因 作业班长刘某组织人员安设起吊绳时 没有在工字钢棱角处采取保护钢丝绳崩断 如加木垫块 缠绕橡胶 措施 且钢丝绳一端在工字钢上绕圈 造成钢丝绳不能滑动 在起吊过程中存在单根钢丝绳受力现象 手动葫芦链条起重量较重的情况下 指挥人员违章强拉作业 造成钢丝绳应力集中而断裂 是事故发生的直接原因 间接原因 1 隧道内环境条件受限 无法釆用起吊机械 加之链条葫芦起吊时 只能在隧道区间竖井采用钢轨作起吊支撑 是造成事故的间接原因之一 2 技术管理有漏洞 没有进行受力计算 没有进行安全技术交底 11 2020 4 21 3 安全管理有盲区 起重作业安全技术交底针对性不强 没有针对此重大安全隐患具体措施 且安全员在起吊作业方面的知识较欠缺 没有发现起吊点钢丝绳存在的重大安全隐患 没有及时制止作业岗位安全隐患 起吊点周围防护不到位 是事故发生的管理原因 12 2020 4 21 4 施工组织有缺陷 处于撤场阶段 项目部管理人员安全意识放松 对此处起重作业认识不足 安排不力 没有安排专人管理与指挥起重作业 对作业人员违章操作 起吊物旁违章指挥制止不力 事故问责处理1 深圳市龙岗区安全生产监督管理局根据 生产安全事故报告和调查处理条例 的规定 对中铁X局第X工程有限公司处以10万元罚款 并根据 安全生产法 的规定 对劳务承包单位湖南衡阳华夏建筑工程有限责任公司主要负责人处以5万元罚款 2 依据干部管理权限 中铁X局集团有限公司根据公司 劳动安全管理办法 和 领导人员安全质量事故责任追究办法 相关规定 给予第X工程有限公司50000元罚款 给予董事长兼总经理蒋某 党委书记朱某行政记过处分及2000元罚款 给予副总经理兼5315标项目指挥长林某行政记过处分及4000元罚款 给予安全生产总监兼安质部长郑某1600元罚款 给予5315标工程项目经理部党委书记 项目部经理王某行政记过处分及2000元罚款 给予安质部长钟某1600元罚款 13 2020 4 21 相关事件的预防措施1 加强撤场清理施工组织管理 确保尾工阶段现场监管责任到人 杜绝现场违章作业 违章指挥 2 加强全员安全意识教育 结合工程进度 适时幵展工序质量 岗位安全教育 特种作业必须持证上岗 相应管理人员和防护人员必须具备相应的安全知识 3 吊装作业等方案及安全技术措施超前制定 全面覆盖 堵塞撤场阶段施工管理漏洞 14 2020 4 21 某项目隧道内交通意外事故2015年6月4日下午6点半 一辆失控的管片车时速约50km h 隧道内规定时速不超5km h 连续撞到隧道内水泵的电气房 之后撞向泵站靠近电气房外侧的外框 又撞到泵的冷却水箱 最后与叉车相撞才停止下来 管片车严重变形 报废 当时水泵附近有3名员工 2名员工及时躲避 一名员工来不及躲避被车辆撞出4 5米远造成重伤 事故造成2人重伤 车辆重损1辆 项目停工2天 15 2020 4 21 事故现场照片 16 2020 4 21 事故现场照片 17 2020 4 21 车辆伤害事故原因分析直接原因驾驶员安全意识淡薄 不遵守项目管理规定 在重载的状况下超速行驶 导致车辆失控 间接原因1 项目部对分包单位车辆管理不到位 事故车辆属于无牌车辆 2 项目部对驾驶员安全培训不到位 没有进行经常性的安全培训 3 车辆分包单位对车辆的维修保养工作不到位 事故发生时刹车失灵 4 监理单位对分包单位的检查不到位 18 2020 4 21 注意力不集中高空坠落死亡2000年5月12日 庆阳电力局西峰供电所报装班安排李 王 范 三人 为庆阳地区房地产开发公司施工工地等4处装表接火工作 李 为工作负责人 在办理了工作票后 三人到工作现场工作 李 王二人在用户配电室干完安装表盘工作后 李 继续在配电室做紧固螺丝 清理配电室等扫尾工作 范 与王 负责接火工作 接火需用的黑皮线工地电工房已配合放置在杆下 因电源杆砌入工地门房后墙中 范 王二人用梯子上到门房房顶 准备由房顶再上电杆接火 电杆为10M杆 地面以8M 该门房为坡顶 前檐高2 7米 后檐高4 08米 范 从房顶准备登上电杆进行接火 王 在杆下递线和监护 当范 刚刚上电杆 听到工地上有人喊 有人从房顶掉下去了 回头看时 王 己不在屋顶 范 立即下杆 从梯子下到地面 发现王跌落在水泥地面上 一支腿伸直 一支腿弯曲 头靠墙角 半侧卧蹲姿态 安全帽掉落在脚下面 在场人员紧急送医院抢救 但一直昏迷不醒 经抢救治疗10天无效 于5月22日19 45死亡 经事故后现场勘察分析 王 从高4 08m的门房上先跌落在距地面2 78M门房旁边石棉瓦顶的临时建筑上 将石棉瓦砸断 又跌落到地面 19 2020 4 21 事故发生后现场的照片 20 2020 4 21 高处坠落事故原因分析直接原因工作人员王 工作中注意力不集中 安全意识不强 对高处作业的危性认识不足 间接原因1 习惯性违章屡禁不止 工作人员高处作业安全帽没有系牢 没有穿戴安全带 2 项目安全管理薄弱 缺乏相应的安全组织措施 3 职工安全教育培训有差距 个别职工安全意识不强 工作中未能严格要求使用安全防护用品 21 2020 4 21 地铁焊接火花引起火灾2010年4月30下午19 20下班后 某市地铁一号线某标段 在没有安排加班情况下 F3区间右线C C断面第二道特殊变形缝仰拱处 有工人擅自施工 焊接火花撒落在聚氨酯防水粘结材料上 引起大火 造成现场混乱 事故现场居民拍摄照片 22 2020 4 21 事故发生的原因1 由于 五一节 临近 监理部根据地铁公司要求会同施工现场负责人对现场安全进行排查及对发现出问题要求施工方立即整改 对工作面多 地下施工管理人员少及 五一节 期间值班安排 进行了口头要求 但对动火没有强制要求 2 工地没有安排人员晚上施工 所以事件发生时施工方也未通知监理旁站 监理也没有在现场 施工单位管理人员也未在场 3 该事件发生后 市政府有关领导 市安监局 建设单位等相关单位领导很快到现场 虽然没有造成人员 经济损失 但造成严重的社会影响 地铁公司对监理单位 施工单位进行经济处罚 给监理单位和业主造成负面影响 事故的责任 23 2020 4 21 1 不管发生事件大小 监理都难逃脱其责 此事件尽管是施工单位的工人在下班后 擅自作业造成的 2 本次事件 现场监理疏忽大意 对安全管理工作有所松懈 对工程危险源未及时排查 现场巡视频率不够 工作不够扎实 虽然是下班后 但作为监理也有着不可推卸的责任 3 信息沟通不及时 施工单位没有安排晚上施工 所以监理未在现场 项目经理 总监都未按时到场 业主召开的现场会未能参加 受到业主严厉批评 事故处理为了严肃监理制度和纪律 深刻吸取本次事件的教训 警告全体监理人员 监理部决定对本次事件有关人员做如下处分 总监罚款3000元 副总监罚款2000元 现场监理罚款1000元 24 2020 4 21 根据相关规定 总监及时下发工程暂停令整改 排查隐患 对动火施工要求施工单位申请报批 包括动火的位置 使用设备人员及防火措施等 经监理审批后 方可动火 动火时监理进行全程旁站 经验教训处于闹市区 又在市民关注的地铁工程上 惊动省 市各级领导以及关心该重点工程的市民 这次事件给我们敲响了警钟 虽然未造成经济损失 也没有人员受伤 但我们必须从中汲取教训 亡羊补牢及时采取措施 完善我们的工作 坚决杜绝类似事件再次发生 我们应将施工安全 质量监控工作进一步细化 程序化 争取安全 质量监控的主动权 施工单位需要作业前 如变形缝仰拱焊接 均应向现场监理报验 含动火申请 作业时监理必须在现场进行旁站 凡发现不按程序擅自施工的 监理立即发监理通知制止 制止不听报总监下发暂停施工令 并报业主给予严肃处理 凡发现监理人员不按程序进行旁站的立即撤换并予以处罚 25 2020 4 21 机械伤害事故2002年2月27日 在上海某基础公司总承包 某建设分承包公司分包的轨道交通某车站工程工地上 分承包单位进行桩基旋喷加固施工 上午5时30分左右 1号桩机 井架式旋喷桩机 机操工王某 辅助工冯某 孙某三人在C8号旋喷桩桩基施工时 辅助工孙某发现桩机框架上部6米处油管接头漏油 在未停机的情况下 由地面爬至框架上部去排除油管漏油故障 桩机框架内径650 350 由于天雨湿滑 孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档 被正在提升的内压铁挤压受伤 事故发生后 地面施工人员立即爬上桩架将孙某救下 并送往医院急救 经抢救无效孙某于当日7时死亡 26 2020 4 21 事故原因分析直接原因辅工孙某在未停机的状态下 擅自爬上机架排除油管漏油故障 因天雨湿滑 身体滑落井架式桩机框架内档 被正在提升的动力头压铁挤压致死 孙某违章操作 是造成本次事故的直接原因 间接原因 1 机操工王某 作为C8号旋喷桩机的机长 未能及时发现异常情况并采取相应措施 2 总承包单位对分承包单位日常安全监控不力 安全教育深度不够 并且对分承包单位施工超时作业未及时制止 对分承包队伍现场监督管理存在薄弱环节 27 2020 4 21 事故处理1 本起事故的直接经济损失约为15 5万元 2 事故相关单位根据事故联合调查小组的调查分析 建议 对有关责任人作以下处理 1 分承包单位项目负责人顾某 管理不力 措施不到位 对本次事故负有管理责任 予以行政警告处分 并进行经济处罚 2 分承包单位项目施工员宋某 作息时间安排不合理 安全管理未落到实处 对本次事故负有管理责任 予以行政记过处分 并进行经济处罚 3 分承包单位旋喷桩机机长王某 未能及时发现和制止违章作业 对本次事故负有不可推卸责任 予以开除公职处分 并进行经济处罚 4 总承包单位项目经理张某 对施工现场安全管理不力 对本次事故负有管理责任 予以行政口头警告处分 并处以罚款 5 辅助工孙某 违章作业 在未停机的状态下 擅自爬上机架排除油管漏油故障 对本次事故负有一定责任 鉴已在事故中死亡 故不予追究 28 2020 4 21 此类事故的预防和控制措施1 工程施工必须建立各级安全管理责任 施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度 杜绝违章作业的情况发生 2 施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头 而应落到实处 要让每个施工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程 3 现场管理人员必须强化现场的安全检查力度 加强对施工危险源作业的监控 完善有关的安全防护设施 4 施工现场应合理组织劳动 根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力 保证施工的正常进行 5 施工作业人员也应进一步提高自我防范意识 明确自己的岗位和职责 不能擅自操作自己不熟悉或与自己工种无关的设备设施 29 2020 4 21 触电事故在一建筑工地 操作工王某发现潜水泵开动后漏电开关动作 便要求电工把潜水泵电源线不经漏电开关接上电源 起初电工不肯 但在王某的多次要求下照办了 潜水泵再次启动后 王某拿一条钢筋欲挑起潜水泵检查是否沉入泥里 当王某挑起潜水泵时 即触电倒地 经抢救无效死亡 30 2020 4 21 事故原因1 操作工王某由于不懂电气安全知识 在电工劝阻的情况下仍要求将潜水泵电源线直接接到电源上 同时 在明知漏电的情况下用钢筋挑动潜水泵 违章作业 是造成事故的直接原因 2 电工在王某的多次要求下违章接线 明知故犯 留下