（医学课件）十二对脑神经的定位诊断

十二对脑神经定位诊断 TheLocalizationDiagnosisofCranialNerves 1 2 3 图中显示 脑神经运动核中 除面神经核下部和舌下神经核外 其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配 一侧受损 面神经核下部 舌下神经核失去支配双侧受损 脑神经运动核失去支配 4 颅神经定位诊断思路 核上性病变 即 皮质 皮质延髓束病变上运动神经元病变核性病变 即 颅神经核病变核下性病变 即 颅神经离开脑干走行径路受损下运动神经元病变 5 6 补充 脑干 脑干包括中脑 脑桥及延髓 上接间脑 下续脊髓 后借小脑上 中 下脚与小脑相连接 脑干内有许多神经核和传导束 比较重要的有 1 神经核 脑干内有第3 12脑神经核 其中滑车神经核 展神经核 副神经核和舌下神经核都是纯运动性的 前庭蜗神经核是纯感觉性的 动眼神经核 三叉神经核 面神经核 舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的 此外 1个脑神经核可与两对或多对脑神经发生联系 如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核 孤束核是面神经 舌咽神经和迷走神经共同的也是唯一的内脏核 2 感觉传导路中转核 上丘 视觉反射中枢 其上部是眼球的垂直运动中枢 下丘 听觉反射中枢 红核 在功能上与保持肌张力和姿势调整有关 黑质 中介核 脑桥核 下橄榄核及网状核 都与保持肢体肌张力和姿势调整有关 3 上行传导束 有薄束 楔束 内侧丘系 脊髓丘系 脊髓小脑前束 脊髓小脑后束 三叉丘系 三叉神经脊系和外侧丘系 全身的感觉通过这些传导束传入大脑 4 下行传导束 有锥体束 皮质脑桥束 顶盖脊髓束 顶盖脑干束 红核脊髓束 内侧纵束 大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各种指令就是通过这些传导束来完成的 7 嗅神经 Olfactorynerve 8 9 定位 一侧嗅觉丧失 鼻腔局部病变引起 嗅球 嗅束被压 嗅沟病变 肿瘤等 双侧嗅觉丧失鼻腔和鼻道疾病幻嗅嗅中枢刺激性病变 钩回发作 重点 一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失 嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅 嗅觉丧失 主要是由鼻腔局部病变或嗅球 嗅束受压引起 10 补充 钩回发作 钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉 幻味 幻嗅 幻视等 意识障碍和精神症状 整个临床表现又称 梦境状态 其精神症状有四个类型 1 已见 把从未见过的人或物看成是已见过的 有种熟悉感 2 生疏及虚无 自己原本熟悉的人 物 环境突然变得生疏和不实在 一切都变了 3 全境记忆 突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中 4 顿挫型 出现的内容不完全 或仅有幻觉 或有部分精神症状 钩回发作以幻嗅 幻味为先兆 继出现上述各型精神症状 像是进入梦境 随即断暂意识不清 11 视神经 Opticnerve 12 不同类型的视野缺损具有很大的定位价值 1 视力障碍及视野缺损 2 视乳头的异常 视乳头水肿 papilledema 视神经萎缩 opticatropy 13 papilledema1 14 15 16 17 18 19 光反射径路 lightreflex 20 光反射径路不经过外侧膝状体 外侧膝状体 视辐射 枕叶病变 光反射不消失 视束 视辐射完全损伤鉴别要点 1 有无光反射2 有无黄斑回避 21 动眼神经 滑车神经 外展神经 OculomotorN TrochlearN AbducentN 功能 支配眼球运动 临床表现 眼肌麻痹瞳孔改变复视 22 内直肌 内收外直肌 外展上斜肌 向外向下运动上直肌 向内向上运动下斜肌 向外向上运动下直肌 向内向下运动 23 眼部肌肉的神经支配 滑车神经 上斜肌展神经 外直肌上睑提肌动眼神经 内直肌 上直肌 下斜肌 下直肌睫状肌 瞳孔括约肌 内直肌 内收 外直肌 外展 下斜肌 向外向上运动 上直肌 向内向上运动 下直肌 向内向下运动 上斜肌 向外向下运动 外展 内收 上提 下降 24 25 定位诊断 特点 神经麻痹 1 动眼神经麻痹上睑下垂瞳孔散大 光反射及其调节反射消失复视 外斜视眼球向上 向内运动不能 向下运动受限2 滑车神经麻痹多合并有动眼神经麻痹 上斜肌麻痹 复视 少见单独损伤 3 展神经麻痹复视 内斜视 眼球不能向外侧运动4 合并麻痹复视 眼球固定中间位置 向各方运动不能上睑下垂瞳孔散大 光反射及其调节反射消失 26 同侧神经麻痹症状核性麻痹 中脑脑桥病变伴有邻近组织损伤 血管炎症肿瘤 如 偏瘫 邻近颅神经损伤等 核间性麻痹 脑干内侧纵束两眼球不能水平同向运动核上性麻痹 脑干侧视中枢皮质侧视中枢 两眼水平同向偏斜 27 光反射通路中任意病变均可引起反射消失 传入是视神经 传出是动眼神经 视觉通路中外侧膝状体以后的病变其光反射不受影响 光反射 lightreflex 28 重点 动眼神经支配的肌肉 包括三个部分 分别管理 1 眼球的运动2 眼睑的上抬3 瞳孔的收缩 对光反射及调节反射 眼球的运动障碍就会引起 复视 掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别 定位 29 一个半综合征 oneandahalfsyndrome 30 31 一个半综合征 又称脑桥麻痹性外斜视 若一侧桥脑侧视中枢 外展旁核 及双侧内侧纵束同时受到破坏 则出现同侧凝视麻痹 一个 对侧核间性眼肌麻痹 半个 即两眼向病灶侧注视时 同侧眼球不能外展 对侧眼球不能内收 向病灶对侧注视时 对侧眼球能外展 病灶侧眼球不能内收 两眼内聚运动仍正常 临床表现 病侧眼左右运动不能 而另一眼不能内收而外展正常 外展眼眼震 32 33 三叉神经TrigeminalNerve 三叉神经的功能 1 支配面部的感觉 2 支配舌前2 3的痛 温度觉 3 支配咀嚼肌 咬肌 颞肌 翼外肌 翼内肌 三叉神经分为三支 1 眼神经2 上颌神经3 下颌神经 34 三叉神经传导通路 35 感觉障碍 核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布 并有感觉分离 核下性损害感觉障碍呈节段性分布 无感觉分离 运动障碍 张口下颌偏向患侧 咀嚼患侧无力 患侧颞肌和咀嚼萎缩 角膜反射 减弱或消失 传入为三叉神经 传出为面神经 中枢在桥脑 36 核性和核下性三叉神经损害的区别 37 三叉感觉主核 面部 触觉三叉神经脊束核 面部 痛 温度觉三叉神经运动核 支配咀嚼肌下颌支作用 1 下1 3的面部感觉 2 舌前2 3的浅感觉3 支配咀嚼肌 38 定位诊断 1 神经病变三叉神经根三叉神经节三叉神经三分支刺激性病变破坏性病变2 核性病变三叉神经脊束核三叉神经运动核三叉神经感觉核 3 核上性病变三叉丘系丘脑丘脑辐射皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损 39 1 神经病变 三叉神经根 1 同侧三叉神经分布区各种感觉障碍 2 角膜反射减弱或消失 脑桥小脑角病变 听神经瘤 三叉神经节 1 同侧三叉神经分布区各种感觉障碍 2 角膜反射减弱或消失 3 咀嚼肌瘫痪 4 带状疱疹 三叉神经三分支 刺激性病变 三叉神经痛 破坏性病变 三叉神经分布区的各种感觉障碍若 下颌支受损 咀嚼肌瘫痪 肌萎缩 40 2 核性病变 三叉神经脊束核1 分离性感觉障碍 痛温度觉丧失 触觉存在 2 洋葱头样 感觉障碍 3 多伴有临近组织损害 常见于 延髓空洞症 延髓背外侧综合征 三叉神经运动核1 咀嚼肌瘫痪 肌萎缩 2 多伴有临近组织损害 三叉神经感觉核1 面部触觉丧失 2 多伴有临近组织损害 41 3 核上性病变 三叉丘系丘脑1 病灶对侧 面部感觉障碍丘脑辐射2 多伴有其它感觉 运动障碍皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损 不产生症状 两侧皮质脑干束受损 1 两侧咀嚼肌瘫痪 2 下颌反射亢进 3 出现角膜下颌反射 42 面神经FacialNerve 功能 1 支配面部提上睑肌 咀嚼肌以外所有肌肉运动 2 支配舌前2 3味觉 3 支配面部腺体的分泌 43 注意 面神经核上部分受双侧皮质延髓束支配 面神经核下部只接受对侧皮质延髓束支配 44 1 中枢性面瘫 眼裂以下表情肌瘫痪 程度比周围性面瘫轻 常伴有同侧肢体中枢性瘫痪 2 周围性面瘫 皱额 抬眉不能 额纹消失 眼睑闭合不全 示齿口角向健侧歪斜 鼓腮吹气不能 眨眼动作减少 同侧舌前2 3味觉丧失 唾液分泌减少 45 定位诊断 一 核上性病变 中枢性面瘫 一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤 1 对侧面部眶部以下面肌麻痹 下部面肌麻痹 2 对侧上部面肌功能正常 3 同侧面部肌肉功能正常 4 无味觉障碍 5 无肌肉萎缩 特点 1 病灶对侧下部面肌瘫痪 上运动神经元性瘫痪 鼻唇沟变浅 口角歪斜 示齿实验 2 无味觉障碍 3 无肌肉萎缩 见于 脑血管病 46 二 核性病变 核下性病变 周围性面瘫 损害部位 面神经核或面神经 特点 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 下运动神经元性瘫痪 邻近组织受损 定位 1 脑桥 2 内听道 3 膝状神经节 4 面神经管 5 茎乳孔以下 47 面神经示意图 脑干段 内听道 面神经管 茎乳孔以下 面神经面部运动支 48 1 脑桥 面神经核受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损 皮质脊髓束 病灶对侧肢体中枢性瘫痪展神经核 病灶同侧眼球外展不能 舌前2 3味觉无障碍 病灶侧 见于 脑桥部血管性病变 肿瘤 炎症等 49 2 内耳道 面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损 听神经 神经性耳聋 耳鸣前庭神经 眩晕 感觉性共济失调 眼震面神经感觉支 舌前2 3味觉障碍面神经副交感支 泪腺 唾液腺分泌障碍见于 面神经炎 中耳炎 颞骨肿瘤 岩骨骨折等 50 3 膝状神经节 面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损面神经感觉支 舌前2 3味觉减退面神经副交感支 泪腺 唾液腺分泌障碍镫骨肌支 听觉过敏 乳突疼痛 带状疱疹见于 面神经炎 Bell麻痹 Hunt综合征 颞骨肿瘤等 贝尔麻痹系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹 一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致 51 4 面神经管 面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损面神经感觉支 舌前2 3味觉减退面神经副交感支 唾液腺分泌障碍镫骨肌支 听觉过敏 乳突疼痛见于 面神经炎等 52 5 茎乳突孔下 面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 无邻近组织受损见于 外伤 腮腺炎 53 中枢性面瘫 核上性损害 周围性面瘫 核性 核下性损害 核性 脑干病变 核下性 面神经病变 内耳孔 内耳道病变 伴听觉 前庭觉障碍 面神经管以后 面神经炎 伴乳突后疼痛 味觉丧失Hunt综合征 膝状神经节 有带状疱疹 54 前庭蜗神经 位听神经 VestibulocochlearNerve 蜗神经 听觉 前庭神经 调节身体的平衡运动 反射性调节眼球位置及颈肌活动 55 耳蜗神经 CochlearNerve 56 57 前庭神经 VestibularNerve 58 59 Cochlearnervelesion 耳鸣 听觉过敏及听幻觉 听力减退或丧失 60 传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别诊断 61 62 Vestibularnervelesion 1 眩晕Vertigo 眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉 平衡三联 视觉系统深感觉系统前庭系统 眼震 Nystagmus 63 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别诊断 64 65 66 病变特点 一 蜗神经 听觉1 主要症状 耳鸣 耳聋2 诊断要点 耳鸣 神经性耳源性药物性耳聋 传导性神经性 二 前庭神经1 主要症状 自发症状 眩晕 恶心 呕吐眼球震颤平衡障碍 感觉性共济失调 2 诊断要点 前庭周围性前庭中枢性小脑性 67 一 蜗神经病变特点 一 耳鸣 1 神经性耳鸣 高音调性耳鸣 见于梅尼埃氏征 听神经瘤等 2 耳源性耳鸣 低音调性耳鸣 见于外耳和中耳疾患 3 药物性耳鸣 多为双侧性 高音调性耳鸣 常伴有耳聋 有奎宁 水杨酸 链霉素等药物应用史 68 二 耳聋 1 传导性耳聋 声音传导障碍 而耳蜗和神经通路正常 外耳道和中耳疾病 听力减退 以低音为主 有耳病史 外耳检查有阳性表现 任内氏试验 阴性 骨导大于气导 韦伯氏试验 患侧大于健侧 前庭功能正常 2 神经性耳聋 声音传导正常 而感音装置和神经通路病变 耳蜗或蜗神经疾病 听力减退 以高音为主 无耳病史 外耳检查无阳性表现 任内氏试验 阳性 骨导小于气导韦伯氏试验 健侧大于患侧 可伴有前庭功能损害 常见眩晕症状 69 二 前庭神经病变特点 一 眩晕 鉴别前庭周围性和前庭中枢性鉴别要点 1 眩晕的性质 程度 持续时间 2 伴随症状 迷走神经症状 恶心 呕吐 血压变化听觉症状 中枢神经系统症状和体征 眼球震颤 3 病变部位 4 病因 二 眼球震颤鉴别要点 1 鉴别前庭周围性和前庭中枢性 2 与眼源性眼震 小脑性眼震相鉴别 了解 三 平衡障碍姿势调节反射障碍 站立不稳 向病侧偏倒 行走摇摆 指物落空 70 71 舌咽神经 GlossopharyngealNerve 功能 1 传导舌后1 3 味觉 普通感觉 2 传导咽部 软腭 咽后壁 腭扁桃体 及中耳 外耳道后壁等部位的 黏膜感觉 3 与迷走神经共同支配 咽部肌肉 4 支配腮腺的分泌 72 定位 一 核上性病变 运动 一 一侧病变不产生临床症状 二 双侧病变 咽部肌肉运动障碍 假性球麻痹 假性球麻痹是由双侧上运动神经元病损 主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束 使延髓运动性颅神经核 疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致 临床表现为舌 软腭 咽喉 颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪 其症候同球麻痹十分相似 但又不是由延髓本身病变引起的 故而命名为假性球麻痹 73 二 核及核下性病变 一 刺激性病变 1 舌咽神经痛 发作部位 舌根或腭扁桃体 向鼻咽部或耳部放射 诱因 吞咽或舌根运动 性质 尖锐的刺痛2 咽肌痉挛 二 破坏性病变1 病灶同侧舌后1 3 味觉 消失 2 病灶同侧舌后1 3 咽部等部位 黏膜感觉 中耳 鼓膜 外耳道后壁 乳突附近 躯体感觉 消失 3 病灶同侧咽部肌肉运动障碍 软腭轻度下陷 咽反射减弱 轻度吞咽困难 但发音正常 4 同侧腮腺分泌机能出现障碍 可有轻微的口腔干燥 74 核性 核下性 是否伴有 对侧肢体运动障碍及邻近颅神经损伤表现 注意 舌咽神经和迷走神经彼此邻近 有共同的起始核 往往同时受损 临床上常同时检查 75 迷走神经 VagusNerve 迷走神经是行程最长 分布最广泛的混合神经 功能 1 诸内脏的感觉 2 诸内脏副交感功能 支配内脏平滑肌 心肌和腺体 3 支配咽喉部肌肉运动 躯体运动 4 外耳道 耳廓面的感觉 躯体感觉 76 77 定位 一 核上性病变 单侧损伤 无临床症状 双侧损伤 假性球麻痹 1 声音嘶哑 吞咽困难 饮水呛咳 2 咽反射亢进 3 下颌反射亢进 4 吸吮反射 掌颏反射 78 二 核及核下性病变 一 一侧病变 病变 同侧 咽喉肌肉运动障碍 1 病灶侧软腭麻痹 发 啊 音时病灶侧 咽腭弓 下垂 运动无力 悬雍垂 偏向病灶对侧 2 病灶侧声带麻痹 轻度声音嘶哑 3 病灶侧咽肌麻痹 a 轻度吞咽困难 b 病灶侧 咽反射 消失 二 双侧病变 1 软腭 咽 喉完全麻痹 严重吞咽困难和失音 2 双侧咽反射减弱或消失 3 吸吮反射 掌颏反射 4 伴有内脏运动纤维和内脏感觉纤维受损症状 如心率快 心律失常 呼吸困难 呕吐 腹痛 饥渴感消失等 三 迷走神经刺激症状 主要表现为副交感纤维兴奋性增高的一组效应 79 核性 核下性 是否伴有 对侧躯体运动障碍 邻近颅神经受损症状 一侧咽喉部肌肉运动障碍表现 症状同侧核性或核下性病变1 该侧咽腭弓下垂 2 悬雍垂向病灶对侧偏斜 3 该侧吞咽困难 轻度 4 轻度声音嘶哑 5 该侧咽反射减弱或消失 80 81 一侧舌咽 迷走N受损 当发 啊 音时悬雍垂偏向健侧 患侧软腭上举不能 发音时声音嘶哑有鼻音 吞咽困难 饮水返呛 咽反射减弱或消失 82 核性 核下性损伤 咽喉部肌肉运动障碍真性球麻痹一侧核上性损伤 不产生症状双侧核上性损伤 双侧咽喉部肌肉运动障碍假性球麻痹 83 真性球麻痹与假性球麻痹的区别 84 副神经AccessoryNerve 主要功能 1 支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动2 支配声带胸锁乳突肌 使头转向对侧斜方肌上部 耸肩 85 86 胸锁乳突肌 主要受 同侧 大脑皮质延髓束支配斜方肌 主要受 对侧 大脑皮质延髓束支配 87 定位 一 核上性病变1 刺激性病变 大脑皮质运动代表区受损 单侧 头向病灶同侧转动 可伴有耸肩 见于Jackson癫痫 双侧 点头样运动 点头痉挛