抗心律失常药课件

2 第二十二章抗心律失常药 本章目录 第二节心肌电生理基础 第三节心律失常发生机制 第四节抗心律失常药的基本电生理作用和药物分类 第五节常用抗心律失常药 第一节概述 4 第一节概述 心律失常分类 按发生原理分 冲动起源异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律被动性异位心律逸搏 逸博心律主动性异位心律早搏 心动过速扑动 颤动 冲动传导异常生理性干扰性房室分离心脏传导阻滞窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞房室间传导途径异常预激综合征 第一节概述 心律失常分类 缓慢型心律失常窦性心动过缓传导阻滞 快速型心律失常房性期前收缩房性心动过速心房纤颤心房扑动室性期前收缩阵发性室上性心动过速室性心动过速心室颤动 第一节概述 7 第二节心肌电生理基础 心肌细胞分类 按细胞功能分 工作细胞 非自律细胞 心房肌和心室肌 兴奋性 传导性 收缩性 无自律性自律细胞 起搏细胞 窦房结和房室结细胞 和浦肯野细胞 兴奋性 传导性 自律性 无收缩性按动作电位 AP 0期去极化速度及产生的机制分类 快反应细胞 心房肌 心室肌 浦肯野细胞慢反应细胞 窦房结及房室结细胞 第二节心肌电生理基础 第二节心肌电生理基础 0 1 2 3 4 快反应细胞 4相 静息期 有两种情况 非自律细胞 心房肌 心室肌膜电位维持在内负外正极化状态 静息水平 80 90mV 一旦受刺激 重新引起去极和复极过程 Na K ATP酶及Na Ca2 交换自律细胞 浦肯野细胞4期可自发性舒张期去极化 自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位 渐强的钠离子内流及渐弱的钾离子外流 快反应细胞 0 3 4 慢反应细胞 自律性在无外来刺激的条件下 心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性 窦房结自律性最高 影响自律性的因素阈电位与静息电位之间的差距4期自动除极的速度 正常心肌电生理 自律性 自律性在无外来刺激的条件下 心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性 窦房结自律性最高 影响自律性的因素阈电位与静息电位之间的差距4期自动除极的速度 正常心肌电生理 传导性 心肌细胞将冲动传布到邻近细胞的性能膜反应性决定传导速度 膜反应性指心肌细胞膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率 Vmax 之间的关系二者关系呈S状曲线 又称膜反应曲线Vmax与膜电位水平有关 静息电位负值越大 0相上升速度快 振幅愈大 冲动传导速度也快 正常心肌电生理 静息电位 膜反应性和传导速度的关系 心肌病变时 缺血缺氧 Na 通道关闭 Ca2 活动增加可使快反应细胞变为慢反应细胞 快反应性和慢反应电活动比较 兴奋性心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力 绝对不应期 absoluterefrectoryperiod ARP 在复极化的初始阶段 静息电位低于 55mV 心肌细胞对任何刺激都不引起反应 有效不应期 effectiverefractoryperiod ERP 膜电位复极至 55mV 60mV时 强刺激可使膜局部去极化 但不能传播为全面去极化的动作电位 包括ARP即从除极化开始到复极至 60mV 相对不应期 relativerefractoryperiod RRP 过了有效不应期 60mV 80mV 强刺激可产生动作电位 但与正常相比 位相0除极慢 振幅低 动作电位时限短 此期内 期前激动所引起的收缩称早搏 用ERP APD来表示产生快速性心律失常的可能性大小 正常心肌电生理 局部去极化 局部性兴奋 全面去极化 扩布性兴奋 动作电位时间 APD 绝对不应期 ARP 有效不应期 ERP 40 200 20 40 60 80 100 0 不应期与动作电位时间 22 第三节心律失常发生机制 心律失常发生的电生理学机制 冲动传导障碍单纯性传导障碍折返冲动形成障碍自律性升高后除极和触发活动 第三节心律失常发生机制 定义 指一次冲动下传后 又可顺着另一环形通路折回 再次兴奋原已兴奋过的心肌 反复运行 形成折返的条件 存在解剖学环路环路中各部位有效不应期 ERP 不一致环路中存在传导性下降的部位 单向阻滞 折返 reentry A 正常冲动传导 A B C B 折返激动的形成机制 A B C 一次冲动下传后 顺着另一环形通路折回 再次兴奋原已兴奋过的心肌 定义 指一次冲动下传后 又可顺着另一环形通路折回 再次兴奋原已兴奋过的心肌 形成折返的条件 存在解剖学环路环路中各部位有效不应期 ERP 不一致环路中存在传导性下降的部位 单向阻滞 折返 reentry 消除阻滞改善传导 促K 外流 如用苯妥英钠 抑制传导变成单向阻滞为双向传导阻滞 如用奎尼丁抑Na 内流 延长ERP绝对或相对延长ERP 使邻近细胞ERP趋向一致 解决对策 消除折返 阈电位与静息电位之间的差距变小最大舒张膜电位上升 绝对值变小 阈电位水平下移4相自发除极速度加快 自律性升高 阈电位与静息电位之间的差距变小最大舒张膜电位上升 绝对值变小 阈电位水平下移4相自发缓慢除极速度加快 自律性升高 解决对策 降低自律性 自律性升高 定义一个动作电位中继0相除极化所发生的除极化 特点频率快 振幅小 震颤性波动 不稳定 易引起异常节律 由后除极化引起的异常节律称为 触发活 类型早后除极 发生在完全复极之前的后除极 常发生在2或3相 Ca2 内流增多引起滞后除极 发生在完全复极或接近完全复极时的后除极 常发生在4相 胞内Ca2 过多诱发短暂Na 内流引起 后除极和触发活动 早后除极缩短APDCa2 通道阻滞药滞后除极Ca2 通道阻滞药Na 通道阻滞药 解决对策 减少后除极 38 第四节抗心律失常药的基本电生理作用和药物分类 抗心律失常药的基本作用机制 降低自律性降低电位4期斜率 受体阻滞剂提高动作电位发生阈值 阈值相对较恒对 增大静息膜电位负值 促进K 外流如腺苷延长APD 钾通道阻滞剂 抗心律失常药的基本电生理作用和药物分类 减少后除极早后除极 缩短APD的药物迟后除极 Ca2 拮抗药 Na 通道阻滞药消除折返改变传导性消除阻滞 促进钾流子外流抑制传导 钠通道阻滞剂延长ERP 钠通道 钾通道 钙通道阻滞剂 抗心律失常药的基本作用机制 I类 Na 通道阻滞药Ia类 适度阻滞Na 通道 奎尼丁 普鲁卡因胺Ib类 轻度阻滞Na 通道 利多卡因 苯妥英Ic类 重度阻滞Na 通道 普鲁帕酮 氟卡尼II类 肾上腺素受体阻断药 普奈洛尔等III类 延长动作电位时程药 胺碘酮IV类 Ca2 通道阻滞药 维拉帕米等 抗心律失常药分类 VaughanWilliams分类 42 第五节常用抗心律失常药 Ia类 适度阻滞钠通道 奎尼丁 中度阻断钠内流轻度抑制钾 钙外流金鸡纳树皮所含的生物碱 奎宁的右旋体 第五章常用抗心律失常药 降低自律性 抑制4相钠 钙内流 使4相自动除极斜率降低减慢传导速度 抑制0相钠内流绝对延长ERP和APD 即降低兴奋性 抑制0相钠内流 抑制3相钾外流对自主神经的影响 受体阻断 血管扩张 血压下降抗胆碱 奎尼丁 药理作用 奎尼丁对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 广谱 房颤 房扑 尤其是其转律后防止复发 奎尼丁 临床应用 电复律 电除颤 对心脏通过直流电击使快速异位心律失常转复为窦性心律的方法 电复律装置叫做心脏复律器或除颤器 奎尼丁 临床应用 胃肠道反应金鸡纳反应长期服用奎尼丁 可出现 胃肠道反应 腹泻 恶心 CNS症状 头痛 头晕 耳鸣 视力模糊等 过敏反应心脏毒性反应较严重 如房室及室内传导阻滞 心动过速 奎尼丁晕厥 先用强心苷 维拉帕米 普萘洛尔等 抑制房室传导 降低心室率 再用奎尼丁恢复窦性节律 奎尼丁 不良反应 药理作用与奎尼丁相似 即降低传导性 自律性 延长APD和ERP 但无 受体阻滞作用 不良反应胃肠道反应 心脏抑制等 过敏反应 药热 粒细胞减少等 红斑狼疮综合征 Ia类 适度阻滞钠通道 普鲁卡因胺 轻度阻滞钠通道 尤其是失活态 减少4期除极速率 降低浦肯野纤维自律性 对窦房结无影响 心房肌细胞APD短 钠通道处于失活状态的时间短 故利多卡因的阻滞作用也弱 对房性心律失常疗效差 传导速度 心梗时减慢传导 促钾外流 缩短APD和ERP 相对延长ERP 首过消除明显 需注射给药 Ib类 轻度阻滞钠通道 利多卡因 利多卡因对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 窄谱抗心律失常药 抗室性心律失常 急性心梗诱发室性心律失常的首选药 心脏手术 强心苷中毒等致室性心律失常 利多卡因临床应用 1 降低浦肯野纤维4期除极速率 降低自律性 2 与强心苷竞争Na K ATP酶 为强心苷中毒所致室性心动过速的首选药 3 心肌梗死 心脏手术等引起的室性心律失常 苯妥英钠 1 化学结构及电生理与利多卡因类似 但可口服 2 不良反应较多 如消化系统 神经系统反应 美西律 明显阻滞钠通道对传导的抑制 0期 作用较强抑制4相钠内流 降低浦肯野纤维的自律性 延长APD和ERP结构类似普萘洛尔 有 受体阻断作用 IC类药 重度阻滞钠通道 普罗帕酮 用途 室性及室上性心律失常均有较好的疗效 不良反应 消化道症状 如恶心 呕吐 舌麻 味觉改变等 心血管系统 加重充血性心衰 低血压 致心律失常 如房室传导阻滞 注意 本药一般不宜与其他抗心律失常药合用 以避免产生心脏抑制 IC类药 重度阻滞钠通道 普罗帕酮 普萘洛尔 抑制窦房结 心房和普肯野纤维自律性 运动及情绪激动时尤为明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动明显减慢房室结传导延长ERP 类药 肾上腺素受体阻滞药 室上性心律失常 情绪激动 甲亢等引发的窦性心动过速首选 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 室性心律失常 由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常 心肌梗死患者早期应用 可减少心律失常的发生 普萘洛尔的临床应用 窦性心动过缓房室传导阻滞诱发哮喘 普萘洛尔的不良反应 胺碘酮阻滞K Na Ca2 通道 阻断 和 受体作用 降低自律性减慢传导速度明显延长APD和ERP 类药 延长动作电位时程药 胺碘酮广谱抗心律失常药 半衰期长达数周 40天 停药后作用持续4 6周 不良反应发生率高 需密切监护心脏毒性甲状腺功能紊乱角膜褐色微粒沉着间质性肺炎或肺纤维化 类药 延长动作电位时程药 维拉帕米降低窦房结自律性 4相减慢房室结传导性 终止折返 0相 延长ERP 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好 阵发性室上性心动过速首选 不宜与 受体阻断药合用 类药 钙通道阻滞药 I类 钠通道阻滞药Ia类 适度阻滞钠通道 奎尼丁 普鲁卡因胺Ib类 轻度阻滞钠通道 利多卡因 苯妥英钠Ic类 重度阻滞钠通道 普罗帕酮II类 肾上腺素受体阻滞药 普奈洛尔III类 延长动作电位时程药 胺腆酮IV类 钙通道阻滞药 维拉帕米 类药 钙通道阻滞药 分类 窦速对因治疗 受体阻断药或维拉帕米房颤或房扑先用强心苷 维拉帕米 普萘洛尔等 再用奎尼丁恢复窦性节律房早可使用普萘洛尔 维拉帕