《病历讨论》PPT课件

病历讨论 入院情况 患者刘国华 26岁 平素月经规则 16岁4 5 28 30天 LMP 2006 3 11 剖宫产术后月经淋漓状半年 G4P A2因停经41天 阴道间断血性分泌物15天 发现宫颈包块1天于2006 5 12 17 54入院 病史 患者因剖宫产术后半年月经淋漓状 2006 3 26就诊于外院 予安宫黄体酮口服 8mg 1 日 共10天 于服药第3天出现阴道血性分泌物 用药一周自行停药 持续至今停经39天 自测尿TT 外院B超示宫颈妊娠 病史特点 育龄妇女 平素月经欠规则 G4P A2停经41天 阴道少量咖啡色分泌物15天生命体征平稳妇检宫颈光滑 稍膨大 紫蓝色 子宫常大 活动 无明显压痛自测尿TT阳性外院和我院B超提示宫颈管上段可见孕囊 见胎芽及胎心搏动 入院查体 生命体征平稳 腹平软 无压痛及反跳痛 无移动性浊音 妇检 阴道少量咖啡色分泌物 宫颈光滑 质软 稍膨大 紫蓝色 宫颈口微张 举痛 子宫前位 常大 余无异常 入院诊断 宫颈妊娠 先兆流产 入院后辅助检查 血常规 血生化 凝血四项 术前四项 二便常规均无明显异常 胸片 心电图无异常彩超 4 23 子宫内膜厚10mm 宫腔内下段靠近峡部可见一强回声光团 大小约11x8mm CDFI 可见较丰富彩色血流信号 患者入院当日血 HCG结果未回报 2006 5 12星期五 入院后第三天 2006 5 15星期一 复查血 HCG 两次结果同时回报分别为12305mIU ml 6619mIU ml 入院后处理 鉴于以上结果 采取保守治疗严密监测生命体征注意腹痛及阴道流血情况MTX单次肌注 50mg m2 患者体表面积为1 03m2 2006年4月25日全科讨论意见 为明确诊断建议行MRI检查 定期复查 HCG 若确诊CP 尽早行介入治疗 患者拒绝 同时给予非细胞周期行化疗药 若排除CP 应尽早行搔刮术 2006年4月25日全科讨论意见 为明确诊断建议行MRI检查 定期复查 HCG 若确诊CP 尽早行介入治疗 同时给予非细胞周期行化疗药 B超监测情况 治疗 保守治疗 严密监测生命体征注意腹痛及阴道流血情况MTX单次肌注 50mg 间隔半月1次 共2次支持对症处理 疗效 HCG值与住院时间的线性关系 MRI 2006 05 09 MRI 5 09 宫颈内异常信号 大小为30 x40mm T1W1呈高低混杂信号 T2W1呈高信号 与宫颈壁分界不清 提示 宫颈异常信号 结合临床符合宫颈妊娠 存在的问题 患者住院时间较长 HCG下降缓慢 目前诊断 宫颈妊娠 提请全科讨论的问题 确定下一步治疗方案该患者是否行宫颈管搔刮术 何时手术 宫颈妊娠 宫颈妊娠 cervicalpregnancy 简称CP 即指受精卵在宫颈管内 组织学内口水平以下着床 并在该处生长发育 宫颈妊娠占妊娠数的1 2500 1 18000极罕见占异位妊娠数的1 100 1 50 占足月活产数的1 1000 1 50000 定义 首都医科大学附属北京妇产医院1993 2003年11年间共收治36例宫颈妊娠患者其中误诊6例 不全流产2例 难免流产2例 宫内早孕2例 病理确诊13例子宫峡部妊娠17例14例发生大出血 6例保守治疗无效 同济医科大学附属协和医院1995 2004年10年间共收治27例宫颈妊娠患者其中17例行MTX保守治疗14例成功 3例失败改行全子宫切除术5例行全子宫切除术5例行双侧子宫动脉栓塞术 MTX局部注射 CP诊疗进展 80年代 宫颈妊娠多因误诊为难免流产 刮宫时发生大出血才诊断为宫颈妊娠 而行全宫切除术 90年代 宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡为保守治疗 1989年Palti等首次报道应用MTX成功治疗1例宫颈妊娠 全子宫切除主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女 已使死亡率由40 降为将近0 微创治疗主要包括药物MTX治疗后宫颈管搔刮术和经皮髂内动脉或子宫动脉栓塞术 病因及发病机制 孕卵快速转移子宫内膜感染 文献报道占68 CP前次妊娠系人工流产子宫内膜缺损 疤痕 多次宫腔操作 文献报道33 3 的CP产妇前次为剖宫产IVF ET所致的CP占有0 1 宫内节育器节育 既往异位妊娠史初产妇原因不明占CP11 8 病理表现 确诊标准 胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附着 子宫组织学内口之下 子宫血管进入子宫水平以下 子宫反折腹膜以下妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层绒毛组织附着处可见宫颈腺体宫体内无绒毛组织 CP和子宫峡部妊娠的区别 Studdiford建议区分真正的CP和子宫峡部妊娠 CP是受精卵在宫颈着床和生长 而不是在子宫体腔内 而子宫峡部妊娠其孕卵最初生长在宫体 而后胎盘扩展进入宫颈 临床表现 症状 有停经和早孕反应 阴道流血 初为血性分泌物或少量出血 继而可出现大量阴道流血 可见于初产妇或经产妇 既往有人流 引产或剖宫产手术史 于孕7 10周 常发生多量出血 无痉挛性腹痛 体征 子宫颈着色明显 质软 增大 大于或等于子宫体的大小 宫颈口可扩张 可见暗红色或紫色组织 宫颈口内似有组织嵌顿 但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大出血 特征性表现 三合诊时子宫呈葫芦状 子宫体小 略硬 子宫颈大 软 偶可扪及子宫动脉搏动 胚胎完全种植在宫颈管内 宫颈内口紧闭 子宫颈外口部分扩展 诊断与鉴别诊断 早期诊断比较难 易误诊为难免流产妇检 在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫B超诊断可靠 声像图表现为两种类型 胎囊型 宫颈管内可见妊娠囊 非均质包块型 宫颈管内或子宫峡部可见回声杂乱的非均质包块 强弱不等 彩色多普勒可明确胎盘种植的范围及血流情况血 HCGMRI检查 处理 处理原则 1 对勿需保留生育功能的年长者 可直接行全宫切除 2 对需保留生育功能者 若阴道出血不多 采用MTX全身或局部化疗 若MTX治疗无效或阴道大出血者可行子宫动脉栓塞并加MTX化疗 3 直接介入治疗4 若无介入治疗条件 可采用髂内动脉结扎术 宫颈环扎术 子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术进行止血 并行钳刮术 无效者切除子宫 手术治疗紧急根治性手术 对于无生育要求 出血多 无论孕周大小 应紧急行全子宫切除术防失血性休克保守性外科治疗后 若流血不止可行双侧髂内动脉结扎术或经阴道子宫动脉下行支结扎术 保守性治疗 为减少刮宫时过多出血并避免切除子宫 往往需采用复合性治疗方法保守性外科治疗 在备血或子宫动脉栓堵术后行搔刮术或行吸刮宫颈管手术 宫颈环扎术后行搔刮术 子宫动脉栓塞术后行搔刮术 宫颈扩张及搔刮术后用Folley氏尿管注入水后压迫止血或纱布条填塞宫颈管创面止血 2 血管造影及动脉栓塞 血管造影及动脉栓塞可以替代髂内动脉结扎术 MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血 其副作用为发热及疼痛 均可自行缓解 3 药物治疗 一般用于出血少或未出血者 MTX每日肌注0 5 1mg Kg 隔日1次肌注 共4次 MTX单次肌注50mg m2 可重复2 3疗程 阴道B超介导下MTX或20 Kcl直接妊娠囊内注入 经MTX治疗后行宫颈管搔刮术 微创治疗 1 双侧子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术 搔刮术 优点 术中出血少 HCG值下降快 弊端 费用较昂贵 操作人员 设备要求高 广泛开展难 2 宫腔镜下胚胎吸取或切除术 优点 直视下可明确胚胎着床部位 可较完整地将胚胎切净 对出血部位可在直视下电凝止血 国外已有成功治疗个案 弊端 只适用于孕4 6周 阴道出血量不多 血 HCG值不很高者 而且在宫腔镜操作过程易导致危及生命的大出血 3 近来有文献报道运用腹腔镜下子宫动脉结扎 继之宫腔镜下双极电汽化切除异位妊娠 选取的宫颈妊娠可至孕9周 较单纯宫腔镜操作适用范围广 宫 腹腔镜手术为微创手术 创伤性小 患者平均于术后63天恢复月经来潮 疗效评估 CP治疗疗效好坏主要与失血程度 胚胎的存活情况 孕周 孕囊的部位 滋养层浸蚀的深度及治疗前血清 HCG水平有关 治疗目的主要是无论终止妊娠与否都能有效地止血 HCG监测 血清 HCG水平的高低既可鉴别CP和其它疾患 又能反映化学治疗的疗效在化学治疗期间血 HCG有两种变化曲线 在治疗第1d后有一个上升或持续升高的水平线 以后逐渐下降 治疗后持续下降的水平对存活CP的HCG水平监测平均时间为40 50d 不存活CP为12 24d MTX治疗宫颈妊娠的预后 Kung等报告22例宫颈妊娠经MTX