全脑血管造影术刘翀.ppt

全脑血管造影术 内四科刘翀 全脑血管造影术 DSA 定义 是通过股动脉穿刺 经腹 胸 颈部大血管 注入造影剂 显示动脉狭窄 闭塞的程度 发现动脉瘤和动静脉血管畸形 同时显示这些病变的毗邻关系 对脑血管状况全面了解的一种诊断方法 一 适应症 禁忌症 颅内血管性疾病 如动脉粥样硬化 栓塞 狭窄 闭塞性疾病 动脉病 动静脉畸形 动静脉瘘等 颅内占位性病变 如颅内肿瘤 脓肿 囊肿 血肿等 颅脑外伤所致各种脑外血肿 手术后观察脑血管循环状态 一 适应症 老年性动脉硬化者需慎重 有严重出血倾向或出血性疾病 血小板250umol L 造影剂 金属及造影器材过敏者 全身感染未控制或穿刺部位有感染病灶 并发脑疝或其余危及生命的情况 二 禁忌症 三天四阶段十步骤 三天 术前术中术后四阶段 术前评估 术台准备 造影 术后观察十步骤 上台 外科洗手 消毒铺巾 股动脉穿刺 主动脉弓造影 可同期完成肾动脉造影 右颈动脉造影 右锁骨下及椎动脉造影 左颈动脉造影 左锁骨下及椎动脉造影 拔鞘止血 脑血管造影前的准备 必查项目 血常规 肝功能 肾功能 血凝全套 术前感染四项 选查项目 血脂 心肌酶谱 血糖 同型半胱氨酸 颈部血管超声 头颅TCD MRA CTA CT灌注成像 全脑血管造影术前的准备 造影前一天对患者体检 判断是否存在禁忌症 血肌酐 250 mol L是安全的但应控制造影剂用量 血小板 80 1012 L的患者即使凝血指标正常 一般也不建议行造影检查 长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝 将国际标准化比值 INR 降到1 4以下 心功能2 3级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间 全脑血管造影术前的准备 告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险 脑血管造影相关的并发症 卒中和死亡 在无症状患者中的发生率约为0 3 在有症状患者中的发生几率约为0 5 签署知情同意书 全脑血管造影术前的准备 1 术前12h禁食 4h禁水 使胃充分排空 2 碘过敏试验 取造影剂lml缓慢注入静脉 观察l5 20min 若出现结膜充血 荨麻疹 恶心 呕吐 呼吸困难等 说明阳性应停止手术 阴性者方可进行 3 术前备皮 备皮范围包括会阴部 大腿内侧 腹股沟及下腹部 切勿损伤皮肤 以防感染 4 术前半小时 肌肉注射阿托品针0 5mg 苯巴比妥针0 1g 嘱病人排尽大小便 必要时留置导尿 术前护理工作 交代患者家属禁食水 交代患者准备毛巾 盐袋 做好患者心理教育 术前备皮 术前半小时建立静脉通道 左手留置针 肌注鲁米那 上台前核对患者信息 操作过程 第一步送患者上手术台 主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士手术护士在检查床铺中单 协助患者平卧于手术台 双手置于体侧 双下肢微微分离 足跟相距约10cm护士连接心电监护装置 将血压袖带绑在患者右侧上臂对肢体偏瘫 可使用绷带或约束带固定患者 固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚 绷带位置不能低至脐下 下肢绷带不可高于膝关节 以免影响手术消毒 第二步手术医生洗手 手术医生在护士协助下 按手卫生程序 先在非触式洗手池旁刷手 然后进入手术室 按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒 注意事项 刷手程序应采用外科刷手程序碘伏消毒范围包括双手的每个部位 前臂和上臂下1 3整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部 第三步穿刺部位消毒及手术台准备 穿刺部位消毒方法 0 05 碘伏消毒2遍 范围 上界平脐 下界为大腿上1 3处 外界为双侧腋中线延线 内界为双侧股内侧中线 顺序 以穿刺点为中心 由中心向周围作环形消毒 注意事项 消毒时使用卵圆钳夹取纱块 蘸取碘伏后进行 应将碘伏沿一个方向涂抹 不可来回重复涂抹同一区域 第三步穿刺部位消毒及手术台准备 铺巾第1块垂直铺在小腹上 盖住阴部 第2块斜铺在右股上 与第1块呈45 无菌单上界在右穿刺点上 第3块斜铺在左股上 与第1块呈45 无菌单上界在左穿刺点上 第4块为无菌大单 铺在小无菌单上 只露出患者头部 第5块无菌单铺在造影床尾部 注意事项 从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台 铺单时手不能触及患者身体及造影床 铺第4 5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行 并完全覆盖造影床 第三步穿刺部位消毒及手术台准备 操作台准备 1 由手术护士将造影包拿于器械台 检查造影包消毒时间及过期时间 检查造影包无污染及无浸湿后 打开造影包第一角 之后由医生将造影包其余各角由中心打开 将外层包布铺于台面左侧 左边包布下垂于台面约30cm 2 手术护士将器械包置于台面右侧 打开器械包第一层包布第一角 之后由医生讲器械包各角自中心打开 将包布铺于台面 右侧下垂于台面约30cm 左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm 3 医生二穿手术衣 戴无菌手套 然后打开造影包第二层 将包布铺于台面第一层包布上 左侧边缘下垂约15cm 之后打开器械包第二层包布 将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm 右侧下垂台边约15cm 第三步穿刺部位消毒及手术台准备 操作台器械准备1 由手术护士将一次性无菌注射器 1支5ml 2支10ml 1支20ml 打于手术器械台 注意无菌操作 2 由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组 猪尾造影导管 椎动脉造影导管 造影导丝沿包装打孔端向两边拉开 由医生拿出器械放置于器械台 导管不能弯折 需顺长放于台面 导丝及动脉鞘组放于方盘内 3 手术护士将配好的肝素盐水 生理盐水500ml 肝素钠注射用62500单位 倒到2个消毒碗及方盘中 消毒碗中的肝素盐水要保持清洁 4 医生讲动脉鞘中扩张器拔出 用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水 由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘内 排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内 将扩张器装入动脉鞘锁紧 5 将穿刺针金属针芯抽出 用肝素盐水冲洗塑料套管 6 用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面 并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入 冲洗导管 7 抽取局麻药物 护士打开利多卡因 由医师使用5ml注射器抽取1 利多卡因5 10ml 技师将高压注射器抽取造影剂 相关手术器械 相关手术器械 相关手术器械 第四步麻醉及穿刺 腹股沟麻醉 确定穿刺点 在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后 穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1 5 2 0cm处 麻醉方法 左手压迫固定股动脉 用1 利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织 股动脉的两侧及上方 注意事项 尽量避免穿刺股静脉 股神经 每次注入麻醉药前须回抽注射器 如无血液抽出 方可注入麻醉药 第四步麻醉及穿刺 穿刺 以手术刀片轻触穿刺点皮肤 待患者无明显疼痛感时 在穿刺点皮肤作一小切口 深度至皮下 固定股动脉用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧 手指方向对准 在二指之间将股动脉固定 用右手拇指及中指握住套管针 掌侧向上 针与皮肤呈30 45 食指放在针尾 轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织 当针尖接近动脉时 常能感到血管的搏动 此时将针快速送入 通过动脉 针芯即可移去 将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止 当血从针尾有力地搏动性喷出时 说明针尖已在动脉腔内 导丝即可插入 置入动脉鞘组 导丝到位 用左手紧压股动脉防止出血 右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去 用肝素盐水打湿纱布块 将导丝上的血凝块擦拭干净 将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内 在送入扩张器时 加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管 然后移去扩张器及导丝 用肝素生理盐水冲洗动脉鞘 穿刺注意事项 血管穿刺点不要越过腹股沟韧带穿刺针与皮肤角度不要大于45 对于老年患者 要固定好穿刺的股动脉如回血很弱且少 针可能在股静脉内或紧靠动脉壁 甚至可能在动脉血管内膜下 则不应插入导丝 调整穿刺针的位置 直到获得满意的动脉回血方可 导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力 亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下 应撤出导丝 调整穿刺针的位置 在顺导丝送入血管鞘时 导丝一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血 证明血管鞘的位置如有必要 可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置 作为一般原则 如动脉回血不够活跃 最好移走针头 压迫动脉5 15分钟 一位术者穿刺2次仍不能成功的 换另一位术者穿刺 同侧穿刺4次不成功的 换另一侧血管进行穿刺 股动脉穿刺并发症的处理 内膜夹层或进入血管鞘间隙 压迫后 换对侧动静脉瘘 局部加压 栓塞 手术修补腹膜后血肿 压迫穿刺部位 对于严重的患者 造影腹股沟血肿 保守 注射尿激酶 切开取血肿股动脉的撕裂 压迫 外科修补导引导丝进入血管内 保守或切开股动脉痉挛 压迫 局部注射尼莫地平 第五步主动脉弓造影 插管及投照方法 将0 035 造影导丝送入猪尾巴造影导管 透视下将导丝 导管送至主动脉弓 导管头达到升主动脉远端 撤出导丝 使用10ml空针管回抽 无血栓且回血流畅后 使用5ml肝素生理盐水冲洗导管 然后将导管尾接入高压注射器 透视下取正位造影 流速20ml s 流量25ml 造影结束后退下导管尾 使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后 送入超滑泥鳅导丝 将猪尾巴导管头顺直后撤出 观察内容 弓上血管大致走行方向 有无发育异常 血管畸形 初步观察无名动脉 右锁骨下动脉近端 右椎动脉开口 右颈总动脉开口 左颈总动脉开口 左锁骨下动脉近端 左椎动脉开口有无狭窄 闭塞 血液返流及动脉硬化程度 观察椎动脉优势情况 注意事项 进行插管前 应先用肝素盐水冲洗导管 并以肝素纱布擦拭导管表面 导丝应先放入导管内 导管头进入动脉鞘后 应先将导丝推入导管 在透视下 以导丝引导导管上行进入主动脉弓 在操作过程中 导丝头始终显示在透视视野内 避免上行中进入分支血管 1 主动脉弓2 无名动脉3 左侧锁骨下动脉4 右锁骨下动脉5 右颈总动脉6 左颈总动脉7 右颈外动脉8 左颈外动脉9 右颈内动脉 10 左颈内动脉11 右椎动脉12 左椎动脉13 右侧内乳动脉14 左侧内乳动脉15 右侧甲状颈干16 左侧甲状颈干17 左侧肋颈干 三条大血管处于主动脉弓外弧的同一水平上 主动脉弓无名动脉自主动脉弓外弧线与内弧线之间发出 主动脉弓无名动脉自主动脉弓内弧线以下水平面发出 型弓 第六步右侧颈动脉造影 插管及投照方法 将0 035 造影导丝放入5F椎动脉造影导管 导丝露出导管口至少3cm 引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端 导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上 回撤导管头 弹入无名动脉 以造影导丝探查右颈总动脉并进入颈总动脉远端 沿导丝将导管送入右颈总动脉 导管口至下颌角近心端约2cm处 撤出导丝 使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后 以5ml肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 取侧位投照 将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中 导管口进入视野约2cm 造影 流速5ml s 流量8ml 观察内容 右颈总动脉 包括分叉处 右颈内动脉C1段 右颈外动 右侧颈动脉造影 颈内动脉颅内段造影 插管投照方法 仍将导管放置于颈总动脉近颈内外动脉分叉处 如需特殊需要可在0 035 造影导丝引导下将导管超选进入颈内动脉造影 透视下对位行正位造影 正位相时选汤氏位20 30 头颅位于屏幕视野正中 流速5ml s 流量8ml 如超选则流速4ml s 流量6ml 透视下行侧位造影 侧位相时屏幕视野下界平颅底 屏幕视野前界平额骨最前部 包含整个头部投影 流速5ml s 流量8ml 如超选则流速4ml s 流量6ml 观察内容 右颈内动脉C2 C7段 右大脑中动脉 右大脑前动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 有无代偿椎基底动脉系统供血 正常颈内动脉DSA表现 右侧 注意事项 如发现怀疑颅内动脉狭窄时 可加用特殊投照位和 或放大照相核实 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 一位手术医师尝试2次无法进入无名动脉时 换另一位医师尝试 尝试两次仍无法进入的 请上级医师尝试 如遇 型弓 由上级医生进行操作 每次操作3分钟以上时 必须撤出导丝 连接空针管回抽无血栓后 以5ml肝素盐水冲洗后方可进行下次操作 第七步右侧锁骨下及椎动脉造影 锁骨下动脉开口及椎动脉颈段造影插管及投照体位 标准正位 将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管 沿动脉鞘将导丝 导管送至主动脉弓 导管头达到升主动脉远端 之后将导管头向上翻转 回拉进入无名动脉开口 使用0 035 造影导丝探测锁骨下动脉开口 旋转导丝选入右锁骨下动脉并放置导丝头至锁骨下动脉远端 沿导丝将导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处 撤出导丝 使用10ml针管回抽 无血栓并血液回流通畅后 使用5ml肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾端接入高压注射器 透视下对位 正位相导管头距屏幕视野下界1cm 脊柱位于屏幕中线 取正侧位造影 流速5ml s 流量8ml 观察内容 右椎动脉开口 V1段 V2段有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 造影剂充盈血管时间长短 前向血流情况 观察有无锁骨下动脉盗血 观察锁骨下动脉有无狭窄 注意事项 椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁时 欲将其开口充分展开 应加照斜位 必要时向头侧加角度 如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄 可将导管选至无名动脉加斜位造影证实 如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞 慎将导管头选入右椎动脉内造影 如椎动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影证实 如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时 应适当延长静脉期的造影时间 以观察椎动脉盗血情况 双侧椎动脉造影都应如此 椎动脉可疑狭窄 考虑存在偏心斑块时 应投照侧位或斜位证实 一位手术尝试2次无法进入锁骨下动脉时 换另一位医师尝试 尝试两次仍无法进入的 请上级医师尝试 如遇 型弓 由上级医生进行操作 每次操作3分钟以上时 必须撤出导丝 连接空针管回抽无血栓后 以10ml肝素盐水冲洗后方可进行下次操作 椎动脉颅内段造影 投照体位 正侧位 正位应向头侧给角度 汤氏位约20 30 角 方法 透视下对正位造影 正位相时选汤氏位 头颅位于屏幕视野正中 上线位于冠状缝上缘 造影 流速6ml s 流量8ml 透视下对侧位 侧位相屏幕视野包含全部头部影像 屏幕视野后界平枕骨最后部 造影 流速6ml s 流量8ml 观察内容 右椎动脉V3段 V4段 基底动脉 双侧大脑后动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 有无代偿颈内动脉系统供血 正常椎动脉DSA表现 右侧 注意事项 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 椎动脉颅内段造影如无必要 一般不进行超选造影 如有必要 锁骨下动脉造影排除椎动脉开口狭窄后可行超选造影 第八步左侧颈动脉造影 颈段造影 投照体位 标准侧位 插管及投照方法 将导管头撤至主动脉弓 卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 注射器接于导管尾部 在0 035 造影导丝引导下 将导管头选入左颈总动脉开口 导管口放置于平下颌角下方约2cm处 撤出导丝 使用10ml空针管回抽无血栓 且回血通畅后 使用5ml肝素盐水冲洗导管后 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 选侧位相 第三颈椎椎体位于屏幕视野正中 导管头露出视野约2cm 造影 流速6ml s 流量8ml 观察内容 左颈总动脉 包括分叉处 左颈内动脉C1段 左颈外动脉有无狭窄 闭塞 溃疡斑块或严重迂曲 有无发育异常 注意事项 慎将导管选进左颈内动脉造影 导丝不可进入颈内动脉过高 防止刺破血管导致颅内出血意外 如左颈总动脉生理变异或不好选入 可选用不同的选择性造影导管 如下端血管迂曲明显 导丝可进入颈外动脉增加支撑力 不可进入颈内动脉 以防止导管及导丝突然上弹进入颅内段 刺破血管发生意外 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加正位及斜位造影证实 一位手术尝试2次无法进入锁骨下动脉时 换另一位医师尝试 尝试两次仍无法进入的 请上级医师尝试 如遇 型弓 由上级医生进行操作 每次操作3分钟以上时 必须撤出导丝 连接空针管回抽无血栓后 以10ml肝素盐水冲洗后方可进行下次操作 颅内段造影 投照体位 标准正侧位 为充分显示病变 可能需加多角度投照体位 插管及投照方法 仍将导管口放置于颈总动脉 如有特殊需要可将导管超选进入颈内动脉造影 透视下对正位 正位相时头颅位于屏幕视野正中 造影 流速6ml s 流量8ml 如超选则流速4ml s 流量6ml 透视下对侧位 侧位相时屏幕视野下界平颅底 屏幕视野前界平额骨最前部 造影 流速6ml s 流量8ml 如超选则流速4ml s 流量6ml 正常颈内动脉DSA表现 左侧 注意事项 如发现怀疑颅内动脉狭窄时 可加用特殊投照位和 或放大照相核实 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 第九步左侧锁骨下及椎动脉造影 锁骨下动脉及椎动脉颈段造影 投照体位 标准正位 显示椎动脉开口必要时需加照双斜位 插管及投照方法 将导管头撤至主动脉弓 卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 注射器接于导管尾部 将导管头转向上 回撤选入左锁骨下动脉开口 送入导丝 将导丝选入左锁骨下动脉远端 沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处 撤出导丝 使用10ml注射器回抽无血栓且回血流畅后 用5ml肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 正位相时导管头距屏幕视野下界1cm 脊柱位于屏幕中线 侧位相时脊柱位于屏幕中线 取正侧位造影 流速6ml s 流量8ml 观察内容 左椎动脉开口 V1段 V2段有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 造影剂充盈血管时间长短 观察锁骨下动脉起始段有无狭窄 观察内容 左椎动脉开口 V1段 V2段有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 造影剂充盈血管时间长短 观察锁骨下动脉起始段有无狭窄 注意事项 如主动脉弓造影提示左锁骨下动脉近端狭窄 可加斜位造影证实 如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞 慎将导管头选入右椎动脉内造影 如椎动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影证实 颅内段造影 投照体位 正位选汤氏位20 30 投照 侧位选标准侧位 投照方法 导管头仍放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处 如需要可将造影导管放置于椎动脉内进行超选造影 透视下对正位 正位相时头颅位于屏幕视野正中 上线平冠状缝 造影 流速6ml s 流量8ml 如超选造影则流速4ml s 流量6ml 透视下对正位 侧位相时屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘 屏幕视野右界平枕骨最后部 造影 流速6ml s 流量8ml 如超选造影则流速4ml s 流量6ml 正常椎动脉DSA表现 左侧 观察内容左锁骨下动脉有无狭窄 闭塞 盗血 左椎动脉V3段 V4段 基底动脉 双侧大脑后动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 有无代偿颈内动脉系统供血 注意事项 椎动脉开口未在锁骨下动脉上方 增加投射角度以明确椎动脉开口有无狭窄 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 第十步拔鞘及包扎 拔鞘方法 造影结束后 撤出造影导管 以手将三块纱布卷成纱布卷 将纱布卷中点放置于动脉鞘置入点上端 左手以中食指轻压纱布卷 右手将动脉鞘尾端所连三通管放在手心 以拇食中三指捏紧动脉鞘尾端 迅速拔出动脉鞘 同时左手中食指加压 下压纱布卷 压迫穿刺点止血 双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫15分钟止血 确认穿刺点无出血后 将纱布卷压在穿刺点及其上方1 5cm范围内 上方以无菌敷料覆盖 绷带呈8字缠绕右下肢及腰部 加压包扎 之后加1公斤盐袋压迫 返回病房 注意事项 撤造影导管时 用手固定动脉鞘 防止脱出 压迫止血时 手不可快速完全松开观察止血情况 须慢慢放松 保留一定压力 观察一段时间穿刺点无出血 周围无明显变大的皮下血肿后方可无菌敷料覆盖 弹力绷带加压包扎 如还有出血 则重新记时压迫止血 术后处置 盐袋压迫穿刺点6 8小时 平卧24小时 穿刺侧下肢制动24小时 观察足背动脉搏动情况 6小时内每小时触摸足背动脉搏动一次 如有严重排尿困难者 可插入导尿管 并加用口服抗生素 预防尿路感染 全脑血管造影术并发症的处理 并发症一皮下血肿及假性动脉瘤 原因 动脉穿刺操作有误 压迫止血方法不当 下肢制动不良 肝素与抗凝药物的