外科学-肺部疾病(肺癌、肺大疱、支扩等).ppt

外科学 肺部疾病 王俊北京大学人民医院 第一节肺大泡 第19章肺部疾病 一 概述 肺大泡有单发也有多发 继发于肺炎或肺结核者常为单发 继发于肺气肿者常为多发 且大泡与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清 肺大泡以位于肺尖部及肺上叶边缘多见 依据其的形态及与正常肺组织的关系 常将其分为三型 第19章肺部疾病 型 窄基底肺大泡 突出于肺表面 并有一狭窄的蒂部与肺实质相连 常单发 也可见多个大泡呈簇状集中构成 常见于肺上叶 壁薄 易破裂形成自发性气胸 型 宽基底表浅肺大泡 位于肺实质表层 在脏层胸膜与肺组织之间 肺大泡腔内可见结缔组织间隔 可见于任何肺叶 型 宽基底深部肺大泡 结构与 型相似 但部位较深 周围为肺组织 肺大泡可伸展至肺门 可见于任何肺叶 第19章肺部疾病 二 临床表现 患者的症状与大泡数目 大小 是否伴有基础肺部疾病密切相关 较小的 数目少的单纯肺大泡可无任何症状 体积大或多发性肺大泡可产生不同程度的胸闷 气短等症状 少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状 第19章肺部疾病 自发性气胸 spontaneouspneumothorax 是肺大泡最常出现的并发症 自发性血气胸 spontaneoushemopneumothorax 少数肺大泡患者可出现突发的自发性血气胸 一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂 其中的小血管断裂所致 继发感染 肺大泡继发感染时大泡腔被炎性物质填充 可使空腔消失 或形成液气平 患者出现咳嗽 咳痰 寒战和高热 原有的喘憋症状加重 三 并发症 第19章肺部疾病 四 影像学检查 X线平片表现为肺野内大小不等 数目不一的薄壁空腔 腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影 大的肺大泡周围可有因受压而膨胀不好的肺组织 胸部CT检查可进一步明确大泡的数目 大小以及是否伴有其它肺部疾患 第19章肺部疾病 肺大泡与气胸鉴别 两者胸片均显示局部肺野透亮度增高 但气胸透亮度更高 局部完全无肺纹理 且肺组织向肺门方向压缩 弧度与肺大泡相反 另外 气胸常为突发起病 病情变化快 而肺大泡病情发展较慢 第19章肺部疾病 五 治疗 肺大泡是一种不可逆转的肺部病损 故无有效的药物治疗 偶然发现的无症状的肺大泡一般无需治疗 手术适应证包括 肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸者 肺大泡体积大 明显压迫邻近肺组织 症状明显 肺大泡反复感染者 第19章肺部疾病 五 治疗 目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜下完成 体积较大的肺大泡应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除 难以完整切除的 可切开肺大泡 缝合漏气部位 切除多余的大泡壁 位于深部肺组织内的肺大泡 除非巨大或合并感染 否则可不用处理 较小的或靠近肺门的肺大泡可行结扎 缝扎或电凝灼烧等处理 如受累肺叶除肺大泡外几无正常肺组织 可考虑作肺叶切除术 合并复发性气胸的肺大泡患者 建议同期行胸膜固定术 第19章肺部疾病 第二节肺部感染性疾病的外科治疗 第19章肺部疾病 支气管扩张症的外科治疗 第19章肺部疾病 支气管扩张 bronchiectasis 支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏 支气管扩张常累及3 4级支气管支 好发部位 双肺下叶 舌叶 中叶 根据扩张的形态通常分为柱状 囊状和混合型三型 一 概述 第19章肺部疾病 二 病因 支气管 肺组织感染和阻塞 两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起到重要作用 支气管先天性发育缺损和遗传因素 机体免疫功能失调 青壮年发病主要继发于感染 如幼儿时期的百日咳 支气管肺炎等 儿童发病主要是继发于先天畸形 第19章肺部疾病 三 临床表现 症状 主要为咳痰 咯血 反复发作呼吸道和肺部感染痰量较多 呈黄绿色脓性黏液 甚至有恶臭 咳嗽与体位改变有关 尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽 咳痰 这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道 引起刺激所致 50 70 的患者有程度不等的咯血 咯血量与病情严重程度 病变范围有时不一致 慢性感染中毒症状 如贫血 营养不良或杵状指 趾 第19章肺部疾病 四 影像学检查 胸部X线 早期轻度支气管扩张可无明显异常 随着病情发展可出现肺纹理增多 紊乱或呈网格 蜂窝状改变 胸部CT 为局限性炎症浸润 肺容积减小 支气管远端呈现柱状或囊状扩张 目前高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高 三维重建图像可以精确显示病变范围与程度 是目前支气管扩张最重要的检查手段 第19章肺部疾病 五 治疗 内科治疗 消除潜在的病因 治疗并存疾病 控制感染 促进排痰 解除气道痉挛 支气管动脉栓塞 针对支扩引起的大咯血 尤其是针对不能耐受手术 或病变广泛不适合手术者 外科治疗原则 切除病变组织消除肺部感染切除出血病灶 第19章肺部疾病 一 外科治疗 适应症 一般情况较好 心 肝 肾等重要器官功能可以耐受手术 规范内科治疗六个月以上症状无减轻 病变相对局限 症状明显 如持续咳嗽 大量脓痰 反复或大量咯血 第19章肺部疾病 二 外科治疗 禁忌症 一般情况差 心 肺 肝 肾等功能不全 不能耐受手术 双肺弥漫性病变 合并肺气肿 哮喘或肺源性心脏病者 第19章肺部疾病 三 外科治疗 围手术期注意事项 术前手术耐受性评估 高分辨CT 确定病变范围 决定手术方式 纤维支气管镜 用以排除支气管内异物或肿瘤 同时对有咯血患者 可协助判断出血部位 指导手术切除范围 控制感染和减少痰量 每日排痰量在50ml以下 作痰细菌培养和药物敏感试验 以指导临床用药 支持治疗 给予高蛋白 高维生素饮食 纠正营养不良和贫血 第19章肺部疾病 第19章肺部疾病 三 外科治疗 围手术期注意事项 术中双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺 造成窒息或健侧肺感染加强吸痰术后加强排痰根据药敏试验选择抗生素支持治疗 四 外科治疗 手术方法 一侧病变 局限于一叶肺 一段或多段者 可作肺段或肺叶切除术 一侧病变 若侵犯多叶甚至全肺 而对侧肺的功能良好者 可作多叶甚至一侧全肺切除术 第19章肺部疾病 双侧病变 若一侧肺的肺段或肺叶病变显著 而另侧病变轻微 估计痰或血主要来自病重的一侧 可作单侧肺段或肺叶切除术 双侧病变 若病变范围总肺容量不超过50 切除后不致严重影响呼吸功能者 可根据情况一期或分期作双侧手术 一般先进行病重的一侧 分期间隔时间至少半年 双侧病变 若范围广泛 一般不宜作手术治疗 但若反复大咯血不止 积极内科治疗无效 能明确出血部位 可考虑切除出血的病肺以抢救生命 肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之一 四 外科治疗 手术方法 第19章肺部疾病 五 外科治疗效果 局限性支气管扩张手术疗效较好 症状消失或明显改善者约占90 左右 弥散性病变和多肺段切除患者 手术效果常难以预测 第19章肺部疾病 六 典型病例 患者男性 51岁 咳黄绿脓臭痰 伴间断咯血 发热20年 加重1周 现病史 患者20年前无明显诱因出现间断咯血 色鲜红 量约100mL 咳黄绿色脓臭痰 每日总量约400mL 伴发热 体温最高39 5 予抗炎 止血 退热治疗后好转 后症状反复发作 规律抗生素及云南白药治疗 1周前患者无明显诱因再次出现咯血 咳黄绿色痰 伴发热 体温最高39 莫西沙星口服治疗1周后体温恢复正常 既往史 胆囊炎15年 腔隙性脑梗10年 高血压病10年 血压最高180 140mmHg 目前口服络活喜 倍他乐克治疗 血压控制在120 140 80 90mmHg 高脂血症10年 规律服用阿司匹林治疗 为行手术治疗已停药3天 第19章肺部疾病 胸部CT 双肺小叶中心结节增多 右肺中叶 右肺下叶内侧基底段 左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管 左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔 其中可见小气液平面 气管及主要支气管通畅 气管隆突下方可见肿大淋巴结 胸腔内未见积液征 第19章肺部疾病 治疗 患者双肺支扩张症 右肺下叶支扩病变较轻 左肺下叶毁损肺诊断明确 在全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术 手术过程顺利 术后第五天出院 第19章肺部疾病 侵袭性肺部真菌感染的外科治疗 第19章肺部疾病 一 定义 侵袭性肺部真菌感染 Invasivepulmonaryfungalinfection IPFI 是指由真菌引起的支气管肺部感染 即真菌对气管 支气管和肺部的侵犯 引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿 严重者引起坏死性肺炎 不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变 肺霉菌球 第19章肺部疾病 二 病因及分类 致病性真菌 主要引起外源性感染 可侵袭免疫功能正常的宿主 包括组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 孢子丝菌等 条件致病性真菌 多为内源性感染 宿主免疫功能降低时感染 包括念珠菌 曲霉菌 隐球菌和毛霉菌等 临床上常见的IPFI多为条件致病性真菌感染 患者多有明显基础疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 肺结核 恶性肿瘤 人类免疫缺陷病毒 HIV 感染 器官移植 糖尿病 以及入住重症监护病房等 第19章肺部疾病 三 治疗 以内科抗真菌药物治疗为主包括预防性治疗 经验治疗 临床诊断治疗和确证治疗 部分局限性IPFI在标准的药物治疗过程中 必要时需联合手术治疗 第19章肺部疾病 四 IPFI外科治疗适应证 病变局限 经抗真菌药物正规治疗3 6个月无明显好转者 或病变进展 形成肺脓肿 空洞等肺内病变无法明确诊断 与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别者病变累及胸膜 胸壁 形成脓胸 胸壁脓肿或瘘道等 需外科引流或扩创术有反复呼吸道症状如咯血 血痰 经药物治疗不能控制者肺内病变临近大血管 为防止大咯血 需手术切除血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发 第19章肺部疾病 五 术前准备及手术方式 术前准备 病程长 合并疾病复杂 术前对患者的全身情况需作全面充分的估计 并给予相应的术前治疗准备 手术方式的选择 手术方式包括肺楔形切除肺段切除肺叶切除全肺切除胸膜胸壁受累者应行引流或扩大切除术胸壁有瘘道者应行扩创术 第19章肺部疾病 女性 58岁 间断咳嗽 咳痰30年 加重伴少量咯血1个半月 发现左肺下叶占位1个月 既往支气管扩张症病史30年 查体 双下肺可闻及少许干湿罗音 辅助检查 胸部CT示双肺下叶可见支气管呈囊状 柱状扩张 左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔 大小约为23 14mm 腔内见一结节 未见明显强化 影像学诊断考虑肺部曲菌感染可能性大 图1 2 痰细菌学及真菌检查 阴性 六 典型病例 肺曲霉菌感染 第19章肺部疾病 图1 图2 图1胸部CT 肺窗 左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔 腔内可见一结节 图2胸部CT 纵隔窗 结节增强扫描后未见明显强化 第19章肺部疾病 治疗经过 一 术前诊断左肺下叶占位肺曲霉菌感染 肺癌 双侧肺下叶支气管扩张症 二 治疗经过 积极完善各项检查 改善全身情况术前行充分抗炎治疗以控制肺部感染手术治疗 电视胸腔镜 VATS 左肺下叶背段切除术 完整切除左肺下叶囊实性结节 图3 术后恢复顺利 三 最终病理诊断 左肺下叶曲霉菌感染 第19章肺部疾病 图3切除标本照片 大小约2 5 1 5 1 5cm囊实性肿物 其内较多坏死组织 病理诊断 送检肺组织内可见囊壁样成分 被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮 伴有炎性细胞浸润 其中可见少量霉菌 符合肺曲霉菌感染 第19章肺部疾病 推荐参考阅读文献 中华内科杂志编辑委员会 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 中华内科杂志 2006 45 8 697 700 中华内科杂志编辑委员会 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 中华内科杂志 2005 44 7 554 556 StevensDA KanVL JudsonMA etal PracticeguidelinesfordiseasescausedbyAspergillus InfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2000 30 696 709 张国良主编 实用胸部外科学 中国医药科技出版社 2007 第19章肺部疾病 第三节肺和支气管肿瘤 第19章肺部疾病 本章知识要点 难点 重点 肺癌的分型 病理分型及各型特点 对诊断有意义的临床表现熟悉肺癌的检查及诊断方法 鉴别诊断肺癌的转移规律 分期和治疗原则支气管肿瘤的类型及治疗原则肺良性肿瘤和肺转移瘤治疗原则 第19章肺部疾病 一 肺癌发病的主要原因 RadiationExposureSmokingEnvironmental OccupationalExposureAsbestosRadonPassivesmoke人口增长和人口老龄化进程加剧城市工业化现代化进程加快空气污染和环境污染加剧科技进步与医学现代化进程加快 第19章肺部疾病 二 肺癌的病理分型 肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌 临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌 肺癌病理学分类采用世界卫生组织 WHO 的病理分型标准 按细胞类型分为九种 常见的肺癌有四种 第19章肺部疾病 二 肺癌的病理分型 1 鳞状细胞癌 与吸烟密切 男性占多数 常为中心型肺癌 2 腺癌 近年来发病率上升明显 已超越鳞癌成为最常见的肺癌 发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌 多为周围型 3 小细胞癌 与吸烟密切 老年男性 中心型多见 很早可出现淋巴和血行转移 预后差 4 大细胞癌 相对少见 与吸烟有关 周围型多见 部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织 如腺癌和鳞癌混合 非小细胞癌与小细胞癌并存等 第19章肺部疾病 三 肺癌的扩散和转移 直接扩散 癌肿可沿支气管壁向支气管腔内生长 穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶 突破脏层胸膜 造成胸膜腔种植转移 侵犯胸壁 纵隔内其他组织和器官 淋巴转移 经支气管和肺血管周围的淋巴管道 经肺段或肺叶支气管周围的淋巴结 到达肺门或隆突下淋巴结 或经气管旁淋巴结 最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 淋巴结转移也可以在对侧 即交叉转移 血行转移 最常见的远处转移部位是骨 脑 肝 肾上腺 肺 第19章肺部疾病 四 肺癌临床表现 肺癌的临床表现与癌肿部位 大小 是否压迫侵犯邻近器官以及有无远处转移等情况密切相关 早期肺癌 常无任何症状 或刺激性咳嗽 咯血 中心型肺癌可见血痰 通常为痰中带血点 血丝或断续地少量咯血 大量咯血少见 第19章肺部疾病 四 肺癌临床表现 局部晚期肺癌 压迫或侵犯邻近器官时产生相应的症状和体征 如疼痛 吞咽困难 上腔静脉阻塞综合征 声音嘶哑 霍纳综合征 远处转移的临床表现 按侵入的器官不同产生不同症状 副瘤综合征 少数肺癌病例 由于肿瘤产生内分泌物质 临床上呈现非转移性的全身症状 hypertrophicosteoarthropathy HOA SIADH Cushing sSyndrome Hypercalcemia等 第19章肺部疾病 五 肺癌的检查 影像学手段 胸部正侧位片 是常用的筛查方法 电子计算机体层扫描 CT 是肺癌最重要的检查和早期病变筛查方法 正电子发射体层扫描 PET 用于肺结节的鉴别诊断 肺癌分期 转移灶检测 疗效评价 肿瘤复发转移监测等 磁共振检查 MRI 主要用于肺上沟瘤 Pancoast肺癌 检查 超声检查 包括腹部超声 肝和肾上腺 胸腔积液定位 锁骨上区淋巴结超声检查 骨扫描 是肺癌骨转移筛查的重要手段 第19章肺部疾病 肺癌的典型CT片 肺良性肿瘤 肺恶性肿瘤 第19章肺部疾病 周围型典型肺癌毛刺征空泡征支气管充气征分叶强化 第19章肺部疾病 中心型典型肺癌肺门肿块肺不张肺门淋巴结肿大 第19章肺部疾病 肺癌的检查 病理学检查 痰细胞学检查支气管镜检查支气管内超声引导针吸活检术 可对纵隔 肺门淋巴结进行细针穿活检 已广泛用于肺癌病理获取和淋巴结分期 纵隔镜检查 可直接观察气管周围 隆突下区域淋巴结情 第19章肺部疾病 肺癌的检查 病理学检查 经胸壁针吸细胞学或组织学检查 胸水检查 转移病灶活检 体表淋巴结 如锁骨上淋巴结 或皮下结节手术或穿刺活检 胸腔镜检查 临床高度怀疑肺癌而其他检查未能取得病理时 可明确病理诊断及分期并同时完成治疗性切除手术 第19章肺部疾病 六 肺癌的分期 为肿瘤 区域淋巴结和远处转移TNM分期适用于小细胞肺癌及非小细胞肺癌是治疗选择的基础现最新版为2009年第7版肺癌国际分期 第19章肺部疾病 2009年第七版肺癌国际分期 第19章肺部疾病 七 肺癌鉴别诊断 结核 肺结核球 易与周围型肺癌混淆 肺结核球多见于青年 一般病程较长 发展缓慢 病变常位于上叶尖 后段或下叶背段 X线平片上块影密度不均匀 可见到稀疏透光区和钙化点 肺内常有散在结核病灶 粟粒性肺结核 易与肺腺癌混淆 粟粒性肺结核常见于青年 全身毒性症状明显 抗结核药物治疗可改善症状 病灶逐渐吸收 肺门淋巴结结核 在X线平片上表现为肺门块影 可误诊为中心型肺 肺门淋巴结结核多见于青少年 常有结核感染症状 很少有咯血 第19章肺部疾病 肺癌鉴别诊断 炎症 支气管肺炎 支气管肺炎发病较急 感染症状比较明显 X线平片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影 密度不均匀 且不局限于一个肺段或肺叶 经抗菌药物治疗后 症状迅速消失 肺部病变吸收也较快 第19章肺部疾病 肺癌鉴别诊断 炎症 肺脓肿 肺脓肿在急性期有明显感染症状 痰量多 呈脓性 X线平片上空洞壁较薄 内壁光滑 常有液平面 脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变 支气管造影空洞多可充盈 并常伴有支气管扩张 第19章肺部疾病 肺癌鉴别诊断 其它肿瘤 肺部良性肿瘤 如错构瘤 纤维瘤 软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别 一般肺部良胜肿瘤病程较长 生长缓慢 临床上大多没有症状 在X线平片上呈现接近圆形的块影 密度均匀 可以有钙化点 轮廓整齐 多无分叶状 支气管腺瘤 是一种低度恶性的肿瘤 发病年龄比肺癌早 女性发病率较高 临床表现可以与肺癌相似 常反复咯血 应行支气管镜确诊 炎性假瘤 慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变 青壮年居多 病人多无症状 X线表现为边界清楚的结节状影 阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理 为炎症吸收不全所致 第19章肺部疾病 错构瘤 第19章肺部疾病 孤立性纤维瘤 第19章肺部疾病 支气管肺隔离症 第19章肺部疾病 炎性肌纤维母细胞瘤 第19章肺部疾病 八 肺癌的治疗原则 肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 靶向治疗等 小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不同 小细胞肺癌远处转移早 除早期 T1 2N0M0 的患者适于手术治疗外 其它应以非手术治疗为主 非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗 第19章肺部疾病 非小细胞肺癌分期治疗原则 第19章肺部疾病 肺癌的手术方法 最常用的手术方法为肺叶切除 淋巴结清扫手术治疗的适应征 期非小细胞肺癌 部分经过选择的 A期 如T3N1M0 的非小细胞肺癌 已明确纵隔淋巴结转移 N2 的患者 手术可考虑在 新辅助 化疗 放化疗后进行 B 期肺癌 手术不应列为主要的治疗手段 目前常用的手术入路 传统开胸切口 一般指后外侧切口 胸部小切口胸腔镜胸腔镜手术创伤小 效果好 正逐步替代大部分传统开胸手术切口 成为肺癌外科治疗的主要手段 第19章肺部疾病 八 胸腔镜肺叶切除 淋巴结清扫录像请移至网络增值服务平台观看 课外阅读材料 美国国家综合癌症网络 NCCN 非小细胞肺癌及小细胞肺癌治疗指引 第19章肺部疾病 九 支气管腺瘤 指起源于气管 支气管腺体或导管的一类肿瘤 少见 属低度恶性肿瘤 支气管腺瘤主要分为三种类型 支气管类癌 最为常见 腺样囊性癌亦称圆柱型腺瘤 少见 恶性程度较高 粘液表皮样癌 最为少见 第19章肺部疾病 九 支气管腺瘤 支气管镜检查是重要的诊