全髋关节置换术的并发症

人工全髋置换术后相关并发症问题的探讨 唐立明广州中医药大学三骨科 全髋关节置换术 totalhiparthroplasty THA 主要适用于 1 髋关节骨性关节炎2 股骨头坏死3 股骨颈骨折4 先天性髋关节脱位目的 解决病人的疼痛 提供稳定的关节活动 双下肢等长 人工关节置换术的并发症 现已广泛应用于临床 技术成熟 给患者带来了希望 生活质量大大提高 不得不面对的问题 术后并发症脱位感染异位骨化 脱位 脱位片 全髋关节置换术术后脱位 最常见的并发症之一初次THA术后的脱位率为0 2 7 全髋翻修术后的脱位率为10 25 全髋关节置换术术后脱位 1 患者躯体 精神上的痛苦2 经济上的损失闭合复位 增加19 翻修术 增加148 3 给医生带来一定压力4 医疗资源的浪费 原因 手术方式 人工髋关节置换术后脱位的原因很多 术式 切口 如前侧切口易发生前脱位 后侧切口易发生后脱位 可高达5 8 是前侧和外侧切口入路的2倍 外侧和前侧入路脱位率分别为3 1 2 3 原因 人工关节位置不良 假体位置是否放置准确 正确的假体髋臼角应在45 左右 前倾角15 20 左右 角度太大易发生脱位 角度太小易影响肢体外展 安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行 人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行 理想的位置 原因 软组织平衡 肌肉力量关节周围软组织 肌腱 肌肉萎缩 关节囊松弛或松解过度 多次髋关节手术史形成的疤痕大粗隆术后不连接 移位 神经性病变引起外展肌萎缩 原因 手术后康复方式 术后预防措施是否得当术后护理不当和康复失控 如过屈 过度外旋 内收等极易后脱位 伸直位过度内收和外旋易发生前脱位 多见于前方入路或假体位置过于前倾三不原则 不屈髋90 双腿不交叉不侧睡活动 原因 假体选择 股骨头直径越大 脱位的机会越少1 改善头颈比 从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位2 发生脱位所需的股骨头移动度更大 3 股骨头可获得周围软组织更好的包容 脱位后临床表现 术后早期脱位的诊断并不困难 特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛 主动 被动活动均受限制体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩经X线检查可明确诊断 早期脱位多在术后4 5周内 积极预防术后脱位 术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素术中仔细检查假体的位置软组织松解不宜过度手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵引或 丁 字鞋固定 不宜早期下床活动 脱位的预防 臀中肌张力低下是容易忽略的问题 术中用手探查臀中肌张力 如果低下可加强缝合臀中肌 甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法 脱位的处理 早期脱位应尽早复位 X线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位 其成功率为63 83 复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或 丁 字鞋固定3 6周 脱位的处理 除假体位置不良外 脱位超过数小时 组织肿胀 肌张力较高 手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗 X线位置好 可先作小切口 用手指探查并协助牵引复位 X线证实假体位置不良 尽早原切口复位 病例一 病例二 人工髋关节置换术后感染 人工关节置换术后感染率不到1 人工髋关节置换术后最严重的并发症 术后发生感染时间为2周 6个月 其他情况 灾难性 易感因素 糖尿病其它部位的感染病灶低蛋白血症激素应用类风湿性关节炎及痛风性关节炎关节反修术及其它手术手术室条件手术人员操作 临床表现 疼痛是感染的重要症状之一 对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能 手术切口情况窦道形成 血沉和C 反应蛋白常指标 血沉非特异性指标 很多时候 即使没有感染存在 人工髋关节置换术后血沉也可增高 有时持续6 12个月C 反应蛋白在术后第二天达到高峰 6 8周内恢复正常 当C 反应蛋白值大于20mg L时 提示感染可能 更具参考价值 X线片表现 假体松动 骨膜炎 局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解 应高度怀疑感染 放射性核素扫描 单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序应用111铟标记白细胞扫描办法 来提高诊断的特异性 关节穿刺局部组织培养 诊断感染最直接的依据对高度怀疑对象 在局麻下 行关节穿刺 穿刺液作细菌培养及药物敏感试验 术中组织冰冻切片 鉴别假体的感染或者无菌性松动 一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上一个高倍视野单位下 40 多形核白细胞数量超过5个考虑感染 人工关节置换术后深部感染的治疗方法 单纯抗生素药物的保守治疗老年病人 身体条件差无法耐受再次手术打击假体没有松动 细菌毒力低 对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗需要长时间用药 临床成功率很低 在术后4 6年随访中 失败率高达50 90 保留假体关节切开清创引流术 适用于术后早期感染 2周 出现感染症状时间未超过2周 并且没有假体松动术后抗生素静脉输液至少六周 一期髋关节再置换术 术后恢复快 功能好 减少手术机会问题是术中无法根据细菌培养结果 选择含敏感抗生素的骨水泥 复发率报告差异较大 在23 73 之间 二期髋关节再置换术 关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法第一期假体取出病灶清除 安装spacer 第二期再次植入人工关节 二期假体再置换术要点 1 抗生素使用时间血沉 C 反应蛋白降至正常水平 假性关节腔穿刺液细菌培养阴性 3 12个月 一般主张在首次清创术后 静脉途径抗生素应用时间以持续6周为宜 二期假体再置换术焦点 2次手术间隔时间 血沉和C 反应蛋白 关节腔穿刺培养 快速冰冻切片 提示感染存 应放弃置入新假体而改行再次清创术 二期假体再置换术焦点 3 抗生素骨水泥间置块 spacer 增加局部抗菌药物浓度的作用保留关节间隙40克骨水泥 0 5g 1 0g庆大霉素或者600mg妥布霉素 或者1g万古霉素万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何一个合用更为理想 最后挽救手术 关节切除成形术截肢术主要用于其他治疗无效的持续感染同时合并髋臼 股骨近端大块骨质缺损病人身体条件限制再次手术可能以及重建努力失败者 要考虑的问题 多次手术功能障碍手术费用资源浪费心理问题 抑郁症医师的压力 病例 病例 病例 D 异位骨化 发生率 文献报道THA术后异位骨化的发生率为5 90 国外报道 男性73 女性52 国内报道 男性29 9 女性16 8 异位骨化的表现 进行性关节活动受限 早期表现包括关节周围疼痛 休息痛 关节紧缩感 发热 红肿 逐渐加重出现关节活动受限 晚期可引起关节强直 常伴有不同程度的疼痛 Brooker分型 0型 无骨化 型 髋关节周围软组织内有孤立性骨岛 型 骨盆或股骨近端形成骨化 骨化与股近端或骨盆的间隙大于1cm 型 骨盆或股骨近端形成骨化 骨化与股骨近端或骨盆的间隙小于1cm 型 髋关节周围形成骨桥 出现骨性强直 危险因素 性别 男性较女性多见年龄 呈正相关 超过65岁更易发生病史 术前有髋部创伤史 强直性脊柱炎 退行性关节炎 Paget s病患者 对侧髋关节置换手术者手术技术 手术时间过长 术中大量出血 对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉 手术入路 术后血肿形成 非甾体类抗炎药 预防THA术后异位骨化最有效的药物 可以使THA后异位骨化的