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糖尿病高危人群管理卡（首页）高危人群信息卡号： 建档日期： 年 月 日建档单位建档医生基本信息患者姓名出生日期性 别婚姻状况身份证号民 族籍 贯血 型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：危险因素情况糖调节受损者（IFG和IGT）者是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）是 否肥胖和超重者（BMI24 kg/m2）是 否妊娠糖尿病患者是 否高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者是 否曾经分娩巨大儿（出生体重4 kg）的妇女是 否年龄45岁以上且常年不参加体力活动者是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（250 mg/dl，即2.75 mmol/L）者是 否膳食不平衡有 无每天主食 两体力活动不足有 无每周 次每次 分钟吸烟有 无每天 支最近一次检查结果身高m体重kg体重指数（BMI）kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压mmHg其他糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）高危人群信息卡号： 随访日期： 年 月 日建档单位建档医生患者姓名随 访 内 容糖尿病症状体征多 饮多 食多 尿消 瘦乏 力视力模糊手脚麻木手足疼痛四肢发凉精神紧张其他症状检查项目身高m体重kg空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L甘油三酯mmol/L 总胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmHg高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压mmHg其他危险因素进展情况糖调节受损（IFG和IGT）者是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）是 否肥胖和超重者（BMI24 kg/m2）是 否妊娠糖尿病患者是 否高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者是 否曾经分娩巨大儿（出生体重4 kg）的妇女是 否年龄45岁以上且常年不参加体力活动者是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（250 mg/dl，即2.75 mmol/L者是 否非药物治疗情况体力活动每周 次每次 分钟饮食每天 餐每餐平均主食 两戒烟每天吸烟 支比上次减少 支戒酒每天饮酒 两比上次减少 两体重控制比上次减少 公斤自我血糖监测有 无多长时间测一次周干 预 处 方干预的主要目标
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