咳嗽指南hao

咳嗽的诊断与治疗,咳嗽-最常见的呼吸道症状,是人体重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，能清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率1423因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,有关咳嗽诊治存在的问题,咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）不正确的诊断，无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师,有关咳嗽的新的认识,涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径)治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导,咳嗽的发病机制,咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，将刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉),炎症性瘀血物理性化学性过敏性,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓 咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,咳嗽动作及并发症,先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到28m/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿。,咳嗽并发症,腹股沟疝；咳嗽晕厥:可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。癫痫发作：肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症,近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南,咳嗽诊治指南的历史,我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）,咳嗽诊治指南的历史,中国第一部咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的分类和原因,咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽3周亚急性咳嗽38周慢性咳嗽8周。,一，咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因普通感冒,其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘,急性咳嗽的诊断与治疗,病因相对简单，最常见病因普通感冒，普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热, 流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄麻碱等退热药物：解热镇痛药类抗过敏药：抗组胺药止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等,急性咳嗽的诊断与治疗,临床上通常采用上述药物的复方制剂首选抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。,科学配方，从根本上治疗感冒咳嗽,双重途径，针对性缓解感冒咳嗽症状,氢溴酸右美沙芬,咳嗽中枢,咳嗽反射,扑尔敏及伪麻黄碱,鼻后滴流和气道反应性亢进,咽喉部刺激及呼吸道刺激,抑制,减轻,抑制,减轻,缓解,缓解,咳嗽症状,二、咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）亚急性细菌性鼻窦炎支气管哮喘等,感冒后咳嗽,当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续38周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等,三，慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。,慢性咳嗽病因,广州呼研所，2005,不明原因慢性咳嗽的定义,咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史,不明原因慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%，而慢性支气管炎因慢性咳嗽而就诊的比例仅5%。,慢性咳嗽其它病因,其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）:慢性咳嗽，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸性粒细胞不高，咳嗽激发试验阳性， 变应原皮试阳性和血清特异性IgE升高，抗组胺药或糖皮质激素有效。心理性咳嗽等：多由严重心理问题和有意清喉引起，多表现为日间咳嗽，专注于某一事物或夜间休息时消失，多伴焦虑。治疗以心理辅导或抗焦虑药为主。,四、咳嗽病史和体格检查：,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小咳嗽尤其慢性咳嗽的诊断范围。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。,1.咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、部分支气管肺癌等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,2.咳嗽的音色：(指咳嗽时声音的特性) （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,3.痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌） 灰绿色/砖红色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量,4.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,五、辅助检查,相关辅助检查1-诱导痰检查,最早用于支气管肺癌和肺结核的诊断诱导痰细胞学检查可使癌细胞及结核菌检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞增高2.5%是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标,多在10-20%左右。采用超声雾化吸入4-5%高渗盐水的方法进行痰液的诱导。,相关辅助检查-诱导痰检查,但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广,相关辅助检查2-胸片,X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按不明原因慢性咳嗽诊断程序进行检查,相关辅助检查3-肺CT,胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。,4肺功能检查及纤维支气管镜检查,通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常，激发试验阳性可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。,5食管24 h pH值监测：,确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。分单电极法与双电极法。动态监测食管pH值的变化，正常食道内PH值4 监测获得24 h食管pH4的次数、最长返流时间、食管pH4占监测时间的百分比、返流时间5分钟的次数等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，正常积分14.72。同时记录咳嗽症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），正常20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,鼻后滴流综合征-定义和表现,多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史,鼻后滴流综合征-诊断标准,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解,鼻后滴流综合征-治疗：,依据导致PNDs的基础疾病而定由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂如马来酸氯苯那敏和减充血剂如盐酸伪麻黄碱。鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎引起鼻后滴漏首选药物各种抗组胺药对变应性鼻炎引起鼻后滴漏治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂如氯雷他定。另外变应性鼻炎:还可通过改善环境、避免变应原刺激控制。,鼻后滴流综合征-治疗,抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术,嗜酸粒细胞性支气管炎-定义和表现,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）的证据,嗜酸细胞性支气管炎-诊断,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸性粒细胞,咳嗽,喘息,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,嗜酸性粒细胞性支气管炎,咳嗽变异型哮喘,典型哮喘,嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较,胃食管反流性咳嗽（GERC）- 定义,胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因,GERC- 诊断标准,有典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上也可无反流症状，咳嗽是其惟一症状慢性咳嗽，以白天咳嗽为主咳嗽，大多在日间和直立位（因多数咳嗽都是由于低位返流引起食管-气管神经反射诱发），有进食相关性咳嗽（进食咳嗽、餐后咳嗽）。24h食管pH值监测Demeester积分12.70,和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 ，可以临床诊断GERC。,GERC-治疗：,调整生活方式：减肥，少食多餐，及戒烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂 或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,变应性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,变应性咳嗽,慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素,支气管内膜结核,主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及