室性心律失常

室性心律失常 宽QRS心动过速鉴别 Brugada四步法 VT诊断线索1 VT诊断线索2 aVR导联起始R波胸前导联QRS波群同向性 高度提示VT 负向同向性 一般可以肯定为VT 除外右室心尖起搏 正向同向性 绝大多数为VT 除外SVT伴旁路前传 但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现 VT诊断线索3 无人区电轴的SVT 窦律下已存在无人区电轴 发作时不变 SVT 左侧旁路下传心室逆向型AVRT 传导方向相当于旁路插入心室部位的VT VT诊断线索 室房分离 注意在 aVF和V1导联仔细寻找 特别强调 有时ST T波形态的不规整往往是由于室房分离造成 VT诊断线索 V1 V6形态 LBBB型VT V1导联 左束支阻滞型r波 30ms S波降至顿挫和RS时限 70ms符合任何一条均提示室速 V6导联 任何宽QRS型心动过速如果出现q波 Q波或QS型波均提示室速 前壁心肌梗塞时例外 RBBBVT 右束支阻滞型单相R波或R波为主的双相波形 左侧兔耳征 提示室速 V6呈QR QS RS等 R S 1 11 室性心律的定位诊断 定左右 右室导联 V1 V3 QRS RBBB 左室QRS LBBB 右室 12 下壁导联 II III AVF QRS流出道I心尖部QRSI基底部QRS流出道与心尖部之间 室性心律的定位诊断 定上下 特发性室速 在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病 ECG UCG CAG MRI正常 亦排除了代谢障碍 电解质异常 Brugada和长QT综合征等促心律失常因素 这种室速被称为特发性室性心动过速 IdiopathicVentricularTachycardia IVT 占所有室速的10 IVT分类 根据起源部位分 特发性右心室流出道室速 RVOT VT 占IVT80 左室特发性室速 ILVT 其他部位的室速 1 起源于主动脉冠状窦的室速 2 起源于肺动脉的室速 2 起源于三尖瓣环的室速 3 起源于二尖瓣环的室速 4 起源于希氏束区的室速根据药物反应分 腺苷敏感性室速 RVOT VT 维拉帕米敏感性室速 ILVT 特发性右心室流出道室速 RVOT VT 分类 1 反复单形性室速 RMVT 主要在20 50岁之间 男女均较多见 以女性略多ECG表现为频发PVCs 或成对PVCs 频发的短阵单形VT VT的形态与PVCs形态相同 2 阵发性持续性室速多发生于30 50岁左右 男性多见运动可诱发 可被窦速抑制 临床表现 1 3没有症状 主要为心悸 少数为头晕 不典型胸痛 晕厥的比例约10 EPS 可被心室刺激所诱发和终止 静滴ISO可提高诱发率 一般不能被拖带 机制 儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动 少数阵发性持续性RVOT VT者可能是自律性异常和折返 有效药物 急 腺苷 长期 阻滞剂 维拉帕米或硫氮卓酮 IA IC和III类 胺碘酮 1 RosenbaumMB etal JElectrocardiol1969 2 289 RMVT 左束支阻滞图形 电轴向下 左室特发性室速 ILVT 分类 1 源于左后分支ILVT 常见 心电图呈RBBB 电轴左偏占大多数 约90 95 3 源于上部间隔ILVT 罕见 窄QRS 电轴正常或右偏 2 起源于左前分ILVT 少见 心电图呈RBBB 电轴右偏占少数 约5 10 临床特点 多见于年轻人男性 发生与运动无关 有无休止发作倾向 ECG QRS波一般比较窄 多为100 140ms RBBB 电轴左或右偏EPS 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT发生机制 主要是局灶性折返 触发活动和自律性增加 有效药物 急 维拉帕米 长期 维拉帕米或硫氮卓酮 胺碘酮或素他洛尔 ZipesDP etal AmJCardiol 1979 44 1BelhassenB etal BrHeartJ 1981 46 679 源于左后分支ILVT 常见 RBBB 电轴左偏 起源于左前分ILVT 少见 RBBB 电轴右偏 ILVT的标测和射频消融 心动过速时标测和消融 1 标测PP电位 2 标测Pre PP电位窦性心律下标测和消融 1 标测PP电位 2 起搏标测 3 三维标测 CARTO或Ensite3000 非接触式标测 提供四维高密度单极等电位图 只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融 也可在窦律下进行病灶 substrate 标测 尤其适合于难诱发 血流动力学不稳定 病变基质较大或部位较特殊的病例 EnsiteAray标测系统 多电极网篮状导管64对电极组成电极网具有记录和起搏功能根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位 RVOTTachycardias ProblemsTargetingthePVC IsopotentialmapandVirtualelectrogramsatRVOTablationtarget ENSITEArrayinRVOT 非接触式标测系统ENSITE3000 在一个心跳周期内完成标测 适用于多源性 非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者 靶点图 出口处提前31ms 使用球囊标明激动起始处 室早消融指征 频发室早 1万 24hHolter有明显自觉症状 药物无效或不愿服药希望根治消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病 IIb 非频发的室早 无症状者不属适应征 室早性心肌病 44岁女性 心悸十年伴劳累性呼吸困难既往高血压病史 吸烟史PDE LVEDD 65mm EF 40 无节段性运动异常 无瓣膜疾病MRI 无ARVD 符合扩心病表现CAG 无冠状动脉狭窄 Holter 24小时PVC33000 占总心搏的30 室早的消融与心功能的改善 Ensite标测与靶点图术后3个月 LVEDD 54mm EF 62 24h的PVC 2200 右室和左室流出道并存病灶的室早 消融成功后 室早危害及消融益处 频发室早可导致左室功能障碍频发室早可引起扩张性心肌病室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥室性早搏引起室颤见于特发性室颤 长QT综合征 Brugada综合征 缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返环的出口上消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室颤及室速的发生 特发性室性心律失常类型 特发性室性心动过速 特发性室性早搏 特发性室颤 室性心律失常的治疗策略 药物治疗 预防或终止VT 但属对症治疗 效果差 副作用 器械治疗 体外除颤复律仪 植入型心脏除颤复律器 ICD 根治性疗法1外科手术2导管射频消融消融 特发性室颤 原发性室颤部分室颤是由起源于左 右心室 浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发 通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的 国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道 表明治疗具有可行性和预防的疗效 目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试 室早触发特发性室颤的消融治疗 Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤 经消融室早终止室颤发作 CircJ2008 72 1025 1029 室早触发ICD电风暴的消融 ICD植入术后发作电风暴Holter示频发单源室早触发多形室速 室颤 Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位 JCE2004 957 959 2006年ACC AHA ESC器质性心脏病室速消融指南 ICD置入术后频繁放电 药物治疗无效的室速 ClassI C 束支折返性室速 ClassI C 无休止单形性室速 ClassIIa 低猝死风险 药物治疗无效或不能耐受的持续性室速 ClassI 或非持续性室速 ClassIIa 陈旧性心肌梗死 EF 40 患者 导管消融可考虑替代ICD治疗 ClassIIb 局灶性起源触发多形性室速 导管消融控制室速风暴 ClassIIb 器质性心脏病室速消融现状 CHD 心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因 目前国外的VT消融多选择此类病例 已取得很好临床结果 DCM 心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础 导管消融成功率低 复发率高 ARVC 稳定室速可采用标测及拖带标测 尽管右室壁较薄 但消融仍须采用冷盐水灌注导管 这并不增加穿孔及心包填塞的风险 先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关 激动标测及拖带标测指导消融可获得成功 但复发率较高 三维标测系统的应用有助于提高成功率 束支折返性室速 可见于扩心病 冠心病及瓣膜病 心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支 导管消融右束支或左束支 成功率甚至达100 消融策略 局灶性VT折返性VT 关键折返通路 出口 多个小折返聚集 点状消融线性消融片状消融 拖带现象 entrainment Constantfusion progressivefusionandtachycardiaterminationbypacingassociatedwithslowconductionareclassicalsignsofentrainment 拖带标测部位与折返环的关系 StevensonWG etal Circulation 1993 88 1647 隐匿性拖带 缓慢传导区PPI TCL 30msS QRS EG QRSS QRS TCL分类 出口 30 中