腺样体扁桃体

南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大等鼻部疾病诊治体会,王秋萍,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大,腺样体及比邻关系,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,鼻腔、鼻窦,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50.,结果：鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关 P=0.000,结论：为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论支持,腺样体组织细菌分离结果,鼻窦炎Waters目测评级,鼻窦炎评级患者人数（%）,腺样体细菌培养与儿童鼻-鼻窦炎的关系,410名腺样体肥大切除术的患儿刮片细菌培养 平均年龄= 8.5 岁,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,对腺样体切除没有研究证明1、腺样体在免疫系统中的定位 2、腺样体切除后对免疫系统可产生影响,腺样体的免疫,人体淋巴免疫系统,咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环),腺样体是粘膜免疫器官六岁之前重要参与细胞免疫和体液免疫 通过上皮细胞表达HLA - DR抗原分子，可诱发非特异性防御免疫反应,咽淋巴环是呼吸道第一道防御门户具局部免疫功能,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,变应性疾病的儿童腺样体肥大频率研究,研究对象：115名年龄在4至9岁，平均5.9岁的儿童入组标准：有变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎结果：变应性鼻炎是儿童腺样体肥大（AH）的重要危险因素结论：早期避免接触过敏原，可能有助于减少腺样体肥大发生,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50.,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,相关病,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,共存病,腺样体肥大与共存病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语不清、发育不良、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,扁桃体炎、腺样体面容,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,发生发展：胚胎4个月，6岁达到最大，14-15岁缩小到成人,CT表现：冠状位、矢状位（超过2/3可作为手术参考指征）,鼻内镜检查：鼻咽部阻塞,临床症状：鼻塞、流鼻涕,腺样体肥大的诊断,诊断：鼻塞+腺样体肥大（鼻内镜and/orCT）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大的病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸 打鼾、睡眠不宁注意力：多动、心不在焉PSG：异常程度 （血氧饱和度）气道炎症：难控,疗效评估,病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁PSG：必要时,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、药物治疗2、手术治疗 手术时机？ 手术年龄？3、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦）,腺样体肥大治疗方案,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,药物治疗方案,3个月保守治疗,评估疗效鼻塞、PSG（必要时）,温生理盐水（生理海水）2/日,鼻用糖皮质激素 1喷 1-2次/晨 X3个月,抗生素 IIIO ）鼻窦？,总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改口呼吸为鼻呼吸）影响是积极的,腺样体肥大小结,选用：抗生素3次/年扁桃体充血、肿大（I-III度）、隐窝内渗出抗生素使用时间延长,IO,IIIO,IIO,神经性皮炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,慢性扁桃体炎治疗原则,保守：抗生素（细菌培养+药敏）时间3-5次，抗生素使用时间延长、严重影响睡眠、呼吸、饮食全身系统慢性疾病手术方式：全麻下手术常用方法：常规切除、低温等离子手术注意：两侧扁桃体全切,扁桃体的免疫,人体淋巴免疫系统,咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环),南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,至今没有研究证明1、扁桃体在免疫系统中的定位 2、扁桃体切除后对免疫系统的影响,变应性鼻炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis Carmen Rondon , Maria J. Torres, et al J Allergy Clin Immunol 2009;123:1,变应性 鼻炎？,非变应性鼻炎？,实验室检查（ARIA）,过敏原皮肤试验阳性（阳性率大约80-85%）,SPT检测AR与NAR各约50。两者也可共存,相似鼻部临床表现,过敏原皮肤试验阴性,鼻炎的确定诊断,喷嚏 鼻痒水涕 鼻塞,粘膜苍白 粘膜水肿,变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒） （四天/四周 间歇/持续 轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,ARIA：变应性鼻炎的阶梯治疗,免疫治疗,口服皮质类固醇,鼻用糖皮质类固醇（一线治疗）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,AR治疗的目标,AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制”,治疗的目标是什么？,问题：控制的标准是什么？,控制的标准用药2-4周后TNS的VAS评分5并且能持续好转,确诊（持续性AR）,定期随访复查,术后继续治疗变应性鼻炎,制定治疗方案,病人教育,鼻用糖皮质激素用法解读症状控制良好，每3个月半量递 减至最低维持量（长期使用）,症状控制不良有气道炎症,建议用脱敏治疗,无结构问题检查是否治疗不当减充血剂3个月,伴哮喘,呼吸科就诊,顺尔宁10mg 1次/日3个月,有结构问题择期手术,冲洗鼻腔（长期）鼻用激素1-2喷 1次/晨（长时） 抗组胺(6-12-20天) 顺尔宁10mg 1次/日3个,鼻塞不好转CT冠状位排除结构问题,变应性鼻炎治疗（抗炎+控制症状）,抗炎治疗首选,病人教育！,抗炎疗效差或治疗失败,伴有气道炎性疾病,激素耐受,有家族变应性疾病,炎症程度评估,特异性免疫治疗,皮下舌下不做,变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（50%）父+母（80%）,tIgE EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) FeNO,EOS低是信号（血+分泌物EOS）,EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) 肺功能、诱导痰、FeNO、TIgE,评估炎症程度,SIgE确定变应程度,+,鼻炎 症状,SPT确诊持续性螨虫过敏AR,AR特异性免疫治疗的目标：阻断鼻炎向哮喘发展,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,持续性非变应性鼻炎（抗炎）,抗炎症治疗方案同变应性鼻炎注意：要认真追究致病因素（家装、环境.）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）长期控制治疗,变应性鼻炎处方分享,药物作用点和机理,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持）2、鼻用激素1-2喷/每次 1喷/晨（长时维持） 每3个月复查 酌情减量3、开瑞坦：睡前 X 12-20天4、顺尔宁 1片 1次/日 X 3个月（选择原则：鼻塞为主、气道炎症） 5、疗效不佳推荐脱敏治疗,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持） 2、鼻用激素 1-2喷/每次 1喷/晨（长时）每3个月复查 酌情减量 3、氯雷他定5-10mg/睡前 X 12-20天 4、顺尔宁 4-10mg 1/日 X 3个月 5、酌情使用止咳药物,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）伴慢性咳嗽,儿童AR伴慢性咳嗽治疗处方分享,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持）2、内舒拿 1喷/每次 1喷/晨（长时维持） 每3个月复查 酌情减量3、开瑞坦10mg/睡前 X 12-20天4、顺尔宁 10mg 1次/日 X 3个月（可重复） 5、吸入糖皮质激素+长效受体激动剂 每3个月半量递减 （肺功能完全正常）6、推荐脱敏治疗（肺功能正常后）,AR伴哮喘治疗处方分享,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）伴变应性哮喘,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,慢性鼻-鼻窦炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,CT改变：鼻窦和/或窦口鼻道复合体黏膜的改变,必选其一：鼻塞、脓鼻涕（前/后鼻滴漏）可选其一：面部疼痛或压迫感、嗅觉减退或丧失 牙痛、鼻内臭味（儿童：咳嗽）,内窥镜下的表现：中鼻道脓涕、水肿、息肉,检 查: 和/或其一,鼻腔粘膜：充血、脓涕、面部压痛,临床表现：2个或以上的症状,慢性鼻-鼻窦炎的诊断,病程诊断：急性鼻-鼻窦炎 12周,CT检查的结果判定 1、CT是鼻窦炎诊断的金标准 2、提醒：感冒时，鼻窦X光或CT扫描所见异常往往原自病毒感染，需要1-3个 月好转（尤其是儿童），勿早下鼻窦细菌性感染的诊断，勿过度治疗,正常,全鼻窦炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,鼻窦炎临床分型,Meltzer et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114:155-212,急性鼻-鼻窦炎（ARS） 12周,慢性的亚型,伴有息肉 （不包括鼻息肉病）,不伴有息肉,鼻内镜息肉 + CT影像学,鼻内镜鼻道脓液 + CT影像学,慢性真菌性 真菌球型 侵袭性真菌型 真菌变应性,1、真菌特异性IgE阳性2、CT或MRI高度怀疑变态反应性3、窦腔内变应性粘蛋白,变态应性 非变应性,不伴有息肉,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,2012指南对CRSsNP and CRSwNP治疗推荐,CRSsNPand CRSwNP的基本治疗总结,局部类固醇+,鼻腔冲洗+,口服抗生素（短期治疗2周）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童鼻竇炎的治疗目标,2007-06-12,7 岁,2010-07-20,15-18 岁之前尽量选择药物治疗,手术目标：无法经药物改善的严重鼻塞,药疗目标：鼻通气,70%可自愈，成人前治疗效果常不佳,药物治疗：1冲洗鼻子2/日 长期2鼻喷激素 每3个月复查3顺耳宁3个月4粘液促排1-2个月,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童鼻窦炎处方分享（3个月最大治疗）,无中耳炎、无腺样体肥大,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Fokkens变态反应学教授 EPOS主编 欧洲变态反应学会主席,长期大环内酯类抗生素治疗CRS疗效和副作用,2011阿