ML中国诊疗指南-ML部分-V2.ppt

急性髓系白血病 非APL 中国诊疗指南 急性髓系白血病 非APL 中国诊疗指南 第一部分初诊患者入院检查 诊断 1 2 3 4 5 年龄 此前有无血液病史 主要指MDS MPN等 是否为治疗相关性 包括肿瘤放疗 化疗 有无重要脏器功能不全 主要指心 肝 肾功能 有无髓外浸润 主要指中枢神经系统白血病 CNSL 1 病史采集及重要体征 实验室检查 骨髓细胞形态学 包括细胞形态学 细胞化学 组织病理学 血常规 血生化 出凝血检查 免疫分型 分子学检测 C KIT FLT3 ITD NPM1 CEBPA基因突变 细胞遗传学 诊断 分型相关的分子标志检查 如PML RAR AML1 ETO CBFb MYH11 MLL重排等 2 实验室检查 3 诊断 分类 1 急性髓系白血病 AML 的诊断标准参照世界卫生组织 WHO2008 造血和淋巴组织肿瘤分类标准 诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20 2 证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常 t 8 21 q22 q22 inv 16 p13 q22 t 16 16 p13 q22 t 15 17 q22 q12 即使原始细胞 20 也应诊断为AML 3 AML 含急性早幼粒细胞白血病 APL 的诊断应满足 2个髓系免疫表型阳性且淋系标记 2个或髓过氧化物酶 或非特异性酯酶 或丁酸盐 由于许多单位无法开展遗传学检查 而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系 WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型 在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20 的前提下 也可以用FAB分型名称描述诊断 4 AML的预后和分层因素 AML不良预后因素年龄 60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性 继发性AML高白细胞 100 109 L 合并CNS L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解 CR 再评估指征 4 AML的预后和分层因素 主要根据细胞遗传学 分子遗传学指标进行危险度分级 A 年龄 60岁AML 4 AML的预后和分层因素 主要根据细胞遗传学 分子遗传学指标进行危险度分级 B 年龄 60岁AMLt 15 17 属良好核型 累及 3种染色体的复杂异常核型预后不良 染色体异常 3种 无论是否具有5 7 3q的异常 和正常核型一样 均属中等预后 急性髓系白血病 非APL 中国诊疗指南 第二部分急性髓系白血病 非APL 的治疗 AML 非APL 患者的诱导治疗 AML 年龄 60岁 年龄 60岁 无前驱血液病史 有前驱血液病史或治疗相关性AML 常规诱导缓解方案a含大剂量Ara C的诱导治疗方案b临床研究 诱导缓解治疗 临床研究常规诱导缓解方案cAllo HSCT 诱导缓解治疗见AML 14 诱导后的治疗见AML 11 诱导后的治疗见AML 12 诱导后的治疗 a均可能需要2疗程 1 蒽环 包括IDA DNR 联合标准剂量阿糖胞苷 Ara C 即3 7方案 2 高三尖杉酯碱 HHT 联合标准剂量阿糖胞苷的方案 HA方案 3 HA 蒽环类药物组成的方案 如HAD HA DNR HAA HA 阿克拉霉素 等 b 1 蒽环 包括IDA DNR 联合大剂量Ara C 蒽环类药物为3天用药 剂量同上述 Ara C用量为1 0 2 0g m2 q12h 3 5天 第1 3 5天或1 5天 2 以HA 蒽环类药物组成方案 如HAD方案 HHT DNR用法同标准剂量方案 Ara C前4天为100mg m2 天 第5 6 7天为1 1 5g m2 q12h C均可能需要2疗程 可以联合G CSF 1 蒽环 包括IDA DNR 或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷 Ara C 即3 7方案 2 高三尖杉酯碱 HHT 联合标准剂量阿糖胞苷 Ara C 的方案 HA 3 HA 蒽环类药物组成的方案 如HAD HA DNR HAA HA Acla 等 完全缓解后治疗 Allo HSCT 可以在适当巩固治疗后 无供体的患者 临床研究2 3个大剂量Ara C单用方案或大剂量Ara C联合方案或3 4疗程标准剂量巩固治疗后 行Auto HSCT无移植条件者行标准剂量巩固治疗 Ara C联合蒽环 蒽醌类 HHT 鬼臼类等 诱导治疗失败 参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理 AML 10 化疗药物推荐剂量 标准剂量Ara C100 200mg m2 天 7天 IDA8 12mg m2 d 3天 DNR45 90mg m2 d 3天 阿克拉霉素 Acla 20mg d 7天 HHT2 2 5mg m2 d 7天 或4mg m2 d 3天 化疗药物推荐剂量 标准剂量Ara C100 200mg m2 天 7天 IDA8 12mg m2 d 3天 DNR45 90mg m2 d 3天 Acla20mg d 7天 HHT2 2 5mg m2 d 7天 或4mg m2 d 3天 Mitox6 10mg m2 d 3天 AML 非APL 诱导治疗后的监测 年龄 60岁 无前驱血液病史标准剂量Ara C诱导后骨髓监测及对策 停化疗后第7 14天 骨髓抑制期 复查骨髓 停化疗后第21 28天 骨髓恢复期 复查骨髓 血象 存在明显的残留白血病细胞 10 考虑双诱导治疗a残留白血病细胞 10 无增生低下 可给予双诱导治疗 标准剂量Ara C IDA或DNR Mitox等 或等待恢复残留白血病细胞 10 增生低下 等待恢复 完全缓解 进入缓解后治疗白血病细胞比例下降不足60 的患者 按诱导失败对待未取得完全缓解 但白血病细胞比例下降超过60 的患者 可重复原方案一疗程增生低下残留白血病细胞 10 时 等待恢复 残留白血病细胞 10 时 可考虑下一步治疗 参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择 复查骨髓进行治疗调整 完全缓解后治疗见AML 13 诱导治疗失败 临床研究大剂量Ara C为基础的方案 Ara C联合IDA或DNR或蒽醌类药物 FLAG等 或大剂量Ara C再诱导 二线方案再诱导治疗 如含G CSF的预激方案 低白细胞计数者 等配型相合的Allo HSCT 二线方案达CR后再移植或直接移植 支持治疗 a大剂量Ara C 1 2g m2 q12h 至少6个剂量 联合方案 如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等 FLAG方案 氟达拉滨 Ara C G CSF 等标准剂量Ara C 蒽环或蒽醌类等药物 IDA或DNR 米托蒽醌 Mitox 等 含G CSF的预激方案 如CAG方案 G CSF Ara C Acla 等待观察 尤其是骨髓增生低下的情况下 AML 11 年龄 60岁 无前驱血液病史大剂量Ara C诱导后的后骨髓监测及对策 存在明显的残留白血病细胞 10 按诱导失败对待残留白血病细胞 10 无增生低下 等待恢复残留白血病细胞 10 增生低下 等待恢复 完全缓解 进入缓解后治疗骨髓已恢复 但达不到部分缓解标准的 按诱导失败对待骨髓恢复 达部分缓解 可换用标准剂量化疗再诱导 也可重复原方案一疗程 增生低下残留白血病细胞 10 时 等待恢复残留白血病细胞 10 时 按治疗失败对待 完全缓解后治疗见AML 13 诱导治疗失败 临床研究Allo HSCT 二线方案达CR后再移植或直接移植 二线方案再诱导治疗 如含G CSF的预激方案 低白细胞计数者 等支持治疗 AML 非APL 诱导治疗后的监测 AML 12 复查骨髓进行治疗调整 停化疗后第7 14天 骨髓抑制期 复查骨髓 停化疗后第21 28天 骨髓恢复期 复查骨髓 血象 E1900研究 NEnglJMed2009 361 1249 59 本研究是一个开放的 多中心 随机对照的前瞻性III期临床研究患者来源 2002年12月 2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者 中位年龄48岁 17 60岁 患者来自美国的99家医疗机构 目的 评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响DNR45mg m2 3d Ara C100mg m2 7dDNR90mg m2 3d Ara C100mg m2 7d研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组 EasternCooperativeOncologyGroup ECOG E1900研究主要结果 大剂量柔红霉素组CR率显著升高 中位OS显著延长CR中位OS大剂量柔红组 70 6 23 7月标量柔红组 57 3 15 7月P值P 0 001P 0 003 NEnglJMed2009 361 1249 59 E1900研究分层分析结果 中低危组 高危组 NEnglJMed2009 361 1249 59 高剂量DNR组 中低危患者获益明显 高剂量DNR组 高危组获益不显著 E1900研究分层分析结果 NEnglJMed2009 361 1249 59 大剂量DNR组对中危组OS有显著改善对年龄 50岁及WBC 10 000 mm3患者OS改善不显著 P 0 05 JALSGAML201研究 患者来源 2001年12月 2005年12月间的129家中心入组的1 064例AML初发患者 非M3 15 64岁 中位47岁 研究目的 比较大剂量DA 总量250mg m2 和标量IA的疗效和副作用化疗方案 Ara C100mg m2d1 7联用 DNR50mg m2d1 5 DA方案 IDA12mg m2d1 3 IA方案 Blood 2011 117 2358 65 大剂量DA和标量IA的CR率相似 Blood 2011 117 2358 65 大剂量DA和标量IA的OS与RFS相似 Blood 2011 117 2358 65 JALSGAML201研究的主要结论 大剂量DA 标量IA之间的疗效相似 具有相似的CR率两组OS RFS等疗效指标相似该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据 年龄 60岁完全缓解后治疗 按遗传学预后分组治疗 预后良好组预后中等组预后不良组未进行染色体核型等检查 无法进行危险度分组者 大剂量Ara C单用方案a3 4疗程 其后可以停止化疗 也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固 或大剂量Ara C联合方案b 2 3疗程后行标准剂量化疗c 总的缓解后化疗周期 6疗程大剂量Ara C单用方案a或大剂量Ara C联合方案b巩固2 3疗程 继而行Auto HSCT标准剂量化疗c 总的缓解后化疗周期 6疗程或标准剂量化疗巩固3 4疗程后行Auto HSCT临床研究 a大剂量Ara C单用方案 3g m2 q12h 至少6个剂量 单药应用b大剂量Ara C联合方案 1 2g m2 q12h 至少6个剂量 可与蒽环 蒽醌类 氟达拉滨等药物联合应用 c标准剂量化疗 Ara C联合蒽环 IDA DNR 蒽醌类 HHT 鬼臼类等 剂量同诱导治疗方案 至少1 2疗程大剂量Ara C单用方案a或大剂量Ara C联合方案b或标准剂量化疗c巩固 继而行配型相合供体的Allo HSCT或2 3疗程巩固治疗后行Auto HSCT大剂量Ara C单用方案a3 4疗程 其后可以停止化疗 也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固 或大剂量Ara C联合方案b 2 3疗程后行标准剂量化疗c 总的缓解后化疗周期 6疗程标准剂量化疗c 总的缓解后化疗周期 6疗程或标准剂量化疗巩固3 4疗程后行Auto HSCT临床研究 Allo HSCT 寻找供者期间行1 2疗程的大剂量Ara C联合方案b化疗或标准剂量化疗c临床研究大剂量Ara C单用方案a或大剂量Ara C联合方案b 或标准剂量化疗c巩固2 3疗程 继而行Auto HSCT无条件移植者予标准剂量化疗c巩固 6个疗程 参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗 若诊断时白细胞数 100 x109 L 则按预后不良组治疗 AML 非APL 患者完全缓解后的治疗 AML 13 693名AML患者 在 3 7 方案诱导缓解获得CR后 随机分为三组进行4个疗程的缓解后治疗 A组Ara C3g m2q12h 输注3小时 d1 3 5 B组Ara C400mg m2 5d 持续24小时静滴 C组Ara C100mg m2 5d 持续24小时静滴 MayerRJ NEngJMed 1994 331 896 不同剂量Ara C巩固治疗的随机研究 CALGB 60岁患者 HiDAC能明显改善的OS和DFS MayerRJ NEngJMed 1994 331 896 Sweden研究是一个开放的 多中心 非随机对照的单臂前瞻性临床研究 为同期瑞典进行的最大规模的AML临床研究患者来源 1997年1月 2003年6月间入组的279例初发的非M3的AML患者 中位年龄51岁 18 60岁 涉及瑞典的18家医院和4家骨髓移植中心 覆盖全国一半人口 约350万 入组患者占同期AML患者的77 研究目的 以标准IA方案诱导缓解治疗 按危险分层行大剂量Ara C联合方案巩固治疗及干细胞移植 统计长期随访疗效数据 Sweden研究 EurJHaematol2009 83 2 99 107 Sweden研究 诱导和巩固方案 EurJHaematol2009 83 2 99 107 善唯达诱导治疗 总体CR为80 中高危组患者数占总患者数93 中高危CR80 EurJHaematol2009 83 2 99 107 善唯达诱导治疗 高危患者CR68 EurJHaematol2009 83 2 99 107 4年总生存率为44 N 279 OS 44 累积生存概率 年 6 7 12 11 10 9 8 5 4 3 2 1 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 EurJHaematol2009 83 2 99 107 危险度分层患者的OS情况 60 57 23 EurJHaematol2009 83 2 99 107 小结 大剂量Ara C单用巩固治疗方案 对 60岁患者 能显著改善OS及DFS 4年的DFS类似异基因骨髓移植中大剂量Ara C联合方案 特别是IA 善唯达 Ara C 方案诱导和巩固治疗方案 无论初始白细胞高低 患者年龄和预后危险分层情况 患者的OS都能明显获益 年龄 60岁诱导缓解治疗 诱导缓解治疗年龄 60岁 年龄 60 75岁 年龄 75岁或有严重非血液学合并症 临床一般情况较好 PS 2 a a治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b标准剂量AraC 100mg m2 dc如小剂量AraC为基础的方案 CAG CHG CMG等 C 阿糖胞苷 A 阿克拉霉素 H 高三尖杉酯碱 M 米托蒽醌 G CSF用量建议 5 g Kg 天 或300 g 天 d如小剂量AraC为基础的方案 CAG CHG CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数 临床一般情况较差 PS 2 临床研究标准剂量AraCb 7天联合IDA 8 10mg m2 d 或DNR 40 60mg m2 d 或Mitox 6 8mg m2 d 即7 3方案 可能需2疗程 标准剂量AraCb 7天联合HHT2 2 5mg m2 dx7天 的方案 HA 小剂量化疗 G CSFc 临床研究小剂量化疗 G CSFd支持治疗 支持治疗小剂量化疗 G CSFd 诱导后治疗见AML 15 AML 14 AML 非APL 年龄 60岁患者的诱导治疗 年龄 60岁诱导后骨髓监测及对策 骨髓仍存在明显的残留白血病细胞 10 残留白血病细胞 10 无增生低下残留白血病细胞 10 增生低下 按诱导失败对待积极的支持治疗 标准剂量AraCa 5天加蒽环类 IDA或DNR 蒽醌类 HHT等药物有供体的患者可以行减低预处理剂量的Allo HSCT等待恢复 等待恢复 完全缓解白血病细胞比例下降不足60 的患者未达完全缓解 但白血病细胞比例下降超过60 的患者增生低下 进入缓解后治疗 按诱导失败对待 可重复原诱导方案一疗程 残留白血病细胞 10 时 残留白血病细胞 10 时 等待恢复 按诱导失败对待 完全缓解后的治疗见AML 16 诱导治疗失败 临床研究减低预处理剂量的Allo HSCT二线方案再诱导治疗b支持治疗 a标准剂量AraC 100mg m2 db如含G CSF的预激方案 低白细胞计数者 等 AML 非APL 年龄 60岁患者诱导治疗后的监测 AML 15 复查骨髓进行治疗调整 停化疗后第7 14天 骨髓抑制期 复查骨髓 停化疗后第21 28天 骨髓恢复期 复查骨髓 血象 年龄 60岁完全缓解后治疗 临床研究标准剂量Ara Ca 5 7天为基础的方案巩固强化 可与蒽环或蒽醌类 IDA DNR或Mitox等 HHT 鬼臼类等联合 总的缓解后化疗周期4 6疗程年龄 70岁 一般状况良好 肾功能正常 肌酐清除率 70ml min 正常或预后较好核型异常患者可接受Ara C1 2g m2 d 4 6个剂量 1 2疗程 后改为标准剂量方案治疗 总的缓解后治疗周期4 6疗程减低预处理剂量的Allo HSCT 完全缓解后治疗年龄 60岁 AML 非APL 年龄 60岁患者完全缓解后治疗 AML 16 a标准剂量Ara C 75 100mg m2 d 中枢神经系统白血病的预防和治疗 AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病 ALL 一般不到3 参考NCCN的意见 在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查有头痛 精神混乱 感觉改变的患者应先行放射学检查 CT MRI 排除神经系统出血或肿块 这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起 可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决若体征不清楚 无颅内出血的证据 可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿脑脊液中发现白血病细胞者 应在全身化疗的同时鞘注Ara C 40 50mg 次 和 或甲氨喋呤 MTX 5 10mg 次 地塞米松 5