急腹症的诊断鉴别诊断及处理原则

急腹症的诊断、鉴别诊断、及处理原则（提纲）,济医附院 急诊科 贾振忠教授,你知道，或患过急性腹痛吗？,这是什么？,急腹症,定义： 急腹症指急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，病变通常以外科手术治疗为主要手段，临床上称之为外科急腹症。急腹症病因复杂，临床表现不一，起病急骤，腹痛明显，范围广泛，需涉及多个学科，因此，正确的诊断，合理的手术方案，是处理急腹症的关键。,一、急腹症的诊断（1）,1.真实、全面的病史采集（1）发病情况： 诱发及缓解因素，症状出现的先后、主次及演变过程。如：腹部外伤出血及脏器穿孔；饱食后胃十二指肠溃疡穿孔，胆囊穿孔，胰腺炎；剧烈运动后肠扭转，尿路结石；先发热后腹痛多见内科疾病；炎症开始腹痛轻，逐渐加重；空腔脏器穿孔、梗阻、破裂起病突然剧烈。（2）性质：持续性钝痛或隐痛多见炎症、出血刺激腹膜。阵发性绞痛多见空腔脏器梗阻；持续性疼痛阵发性加剧多见梗阻与炎症并存。（3）程度： 急性炎症较轻（如阑尾炎）；空腔脏器梗阻绞痛剧烈；急性穿孔、重症胰腺炎、宫外孕剧痛加休克。,一、急腹症的诊断（2）,（4）部位：腹痛的先发部位，最明显的部位及牵涉痛与疾病有密切联系。右下腹多见于阑尾炎，右上腹痛多见于胆囊炎、胆石症；如有外伤，左季肋区-脾破裂，右下胸肝破裂；转移性右下腹痛多见于阑尾炎；右肩部放射痛多见于胆囊炎并胆囊结石；背部反射多见于重症胰腺炎；会阴部放射多见于输尿管结石。（5）胃肠道症状（恶心，呕吐，腹泻）：呕吐频繁多见于高位梗阻；低位梗阻呕吐出现晚，呕出物呈粪水样；盆腔脓肿大便次数增加；肠套叠多黏液血便；完全梗阻排气排便消失；结肠炎多有便秘或腹泻。（6）其他 溃疡病史多见胃十二指肠穿孔；右上腹反复发作性疼痛多为胆石症；有手术史多见肠粘连；腹膜炎病人多有高热寒战；泌尿系结石病人多有尿频、尿急、血性尿；妇产科疾病多有阴道流血。,一、急腹症的诊断 （3）,2.体格检查： 手掌应温暖，动作应轻柔，语言和蔼，以征得病人的协作。（1）一般情况 （姿态、表情）：腹膜炎病人多屈膝、弯腰、静卧不动；肠梗阻者多辗转不安、大汉淋漓；胆道蛔虫病人多满床乱滚；有腹腔出血病人多面色苍白、表情淡漠；肝胆疾病多有黄疸。（2）腹部检查 视诊：呼吸受限，腹胀，肠型，胃肠逆蠕动；触诊：压痛，腹肌紧张，反跳痛的部位、范围及程度，注意少见的安静腹，假阴性，老年患者；叩诊：鼓音、实音及浊音的部位，肝浊音界，移动性浊音；听诊：肠鸣音减弱、亢进、消失、气过水声，听诊一分钟以上才出现一次肠鸣音为肠鸣音减弱，连续3分钟未闻及肠鸣音为肠鸣音消失；直肠指检。,一、急腹症的诊断 （4）,（3）辅助检查1）实验室检查： 感染白细胞数和分类有提示；出血血红蛋白降低；尿路结石血性尿；胰腺炎胰淀粉酶显著升高。2）影象学检查：X线检查：膈下游离气体胃肠道穿孔，产气杆菌感染，气腹术后；多个梯状液平肠梗阻；泌尿结石阻光影；钡灌肠出现杯口状影肠套叠。超声检查：对腹腔实质性器官、囊性器官有较大优势。CT和MRI：适用于实质性脏器病变，腹腔占位性病变，动脉瘤，门静脉炎，诊断价值往往超过超声。3）腹腔穿刺或灌洗： 不凝血实质脏器破裂；淡红色液体急性胰腺炎；暗红色液体脏器血运障碍；抽出血静止后凝固穿刺针误入血管。,二、鉴别诊断（1）,1、鉴别是否为外科急腹症：1）最早突发出现腹痛多为外科急腹症，内科疾病腹痛出现晚且不是最突出表现。2）先发热后腹痛多为内科疾病，反之为外科疾病，心绞痛有心脏病体征，肺炎有呼吸困难等呼吸道症状。3）部位明确，压痛拒按，呼吸受限，腹膜刺激征为外科急腹症，内科疾病,二、鉴别诊断（2）,2、鉴别疾病性质，可分为六类：1）急性炎症：急性阑尾炎、胆囊炎、急性胰腺炎多为持续性疼痛，开始轻，逐渐加重，痛有定点，伴发热及腹膜刺激征。2）急性穿孔： 胃十二指肠急性穿孔，外伤性穿孔，病理性穿孔。炎症范围广，发病急骤，疼痛剧烈，腹膜炎广泛，多有气腹征，腹腔穿刺可协助诊断。3）腹腔内出血：外伤性肝、脾破裂，宫外孕破裂，多见外伤史+腹膜炎症状+失血性休克+移动性浊音。,二、鉴别诊断（3）,4）梗阻： 肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻，多为阵发性剧烈疼痛，胆管梗阻多有黄疸和发热，输尿管结石梗阻多有血尿，无明显腹膜炎刺激症状。5）绞窄：绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等，急性剧痛，腹膜炎刺激症状，血性腹水。6）血管病变： 急性栓塞多见于慢性房颤患者的栓子脱落致肠系膜动脉、脾动脉、肾动脉栓塞，血栓形成多见于门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成，动脉瘤破裂及血栓形成。与急性绞窄性肠梗阻大致相似。,二、鉴别诊断（4）,3、病变在哪个器官（1）根据疼痛性质、部位及阳性体征：应结合解剖知识，根据腹部的分区，分析压痛固定点、外伤部位。（2）根据某些特殊体征：肠梗阻肠鸣音亢进、气过水声；胆石症病人黄疸；尿路梗阻血性尿；阑尾炎转移性右下腹痛；肠套叠黏液血便；宫外孕阴道流血；急性胰腺炎尿及血中胰淀粉酶升高并B型超声及CT可帮助诊断。,二、鉴别诊断（5）,（3）对其进行临床原则性分类： 因急性腹痛虽不能立即找到病因，但治疗原则正确设手术的未能及时手术而延误病情，结合临床实践，分为根本不需要手术的腹痛，同样需要急症手术疾病，不需要急症手术的疾病 根本不需要作手术：肺炎、胃肠炎、过敏性紫癜、铅中毒脊柱源性腹痛、急性心肌梗塞、糖尿病、腹性癫痫。 不需要急症手术：肠系膜淋巴结炎、髂窝淋巴结炎、输尿管结石、肾盂炎、输卵管炎、黄体破裂、急性肠炎、精索炎、结核性腹膜炎、腹膜后血肿、腹壁损伤。同样需要急症手术：胃十二指肠急性穿孔、胰表急性穿孔、肠穿孔、Meckel氏憩室穿孔、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性胰腺炎并感染。,三.处理原则 （1）,1、仍未确诊，暂作观察 （1）腹痛超过三天，病情稳定而好转。 （2）腹膜炎刺激挣以减轻或消失。 （3）全身情况欠佳，不能耐受手术，待一般情况改善后再行手术治疗观察期间应治疗症状 腹部体征 实验室检查结果，中转手术治疗,三.处理原则（2）,2、手术适应症（急诊剖腹探查术） （1）剧烈腹痛经短期非手术治疗（1012小时）无缓解或加重 （2）进行性腹腔内出血征象，经输血 输液治疗以后 ，休克难以缓解或好转后又加重者 （3）空腔脏器穿孔较大，难以自行闭合者 （4）肠梗阻严格非手术治疗仍无效，怀疑肠道血运障碍。 （5）发病原因不明，并有明显腹膜炎刺激征，经短期治疗为见轻，反而范围扩大或弥漫性腹膜炎,三.处理原则（3）,3、手术原则 先救生命，其次切除病灶，力求简单而解决问题，条件允许力争一次解决问题，欠佳则分期手术;手术操作： 轻、细、准、速，减少并发症的发生。 4、探查 炎性病灶组织变硬，肿胀 充血；梗阻进端扩张，远端萎缩；穿孔纤维素沉积并大网膜。,三.处理原则（4）,5.手术的进展 （1）扩大化手术：胃癌的左上腹联和脏器切除，肝三叶切除术，无血肝叶切除术，骨盆多脏器切除术等术式。（2）高难度手术：高位胆管癌切除，肝脏移植术，心肺联合移植术。（3）保留手术：低位直肠癌保肛术，保留幽门的胰十二指肠切除术，保脾 手术。（4）微创手术：腹腔镜下胆囊切除术及重症胰腺炎的引流术，胆道镜、关节镜、宫腔镜、血管内腔镜等在