不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读 冠心病 急性冠状动脉综合症 ACS 慢性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛 UA 急性心肌梗死 AMI 猝死性冠心病 稳定型心绞痛 无症状心肌缺血 X综合症 缺血性心肌病 ST段抬高 无ST抬高 NSTEMI ACS概念 急性冠脉综合症 acutecoronarysyndrome ACS 是冠状动脉急剧供血不足 完全或不完全闭塞 引起的严重心肌氧供需失衡 导致不稳定型心绞痛 急性心肌梗死或猝死的综合症 是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症 急性冠状动脉综合症 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定性心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 注 为血清心肌标志物阳性 急性冠状动脉综合症的分类和命名 ACS的常见病因和诱因 1 冠状动脉粥样硬化 2 冠状动脉痉挛 3 冠状动脉炎症 4 冠状动脉栓塞 5 冠状动脉血液流变学异常 6 全身血液动力学严重障碍等 UA NSTEMI STEMI 斑块崩解 破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE ACS非ST段抬高型 NSTE 急性冠脉综合征 ACS STE ACSST段抬高型ACS 急性冠脉综合征的病理基础 血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础 血小板的作用 斑块破裂 侵蚀 血小板聚集 血小板激活 血小板粘附 血栓堵塞 诊断 缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验 ACS诊断流程 ACS样症状 体检 18导联ECG CTnl T 心肌酶谱 稳定型心绞痛非冠脉疾病 可能ACS 确诊ACS 复查ECG CTnl等 q2 4h 低危UAP 中高危UAP AMI 门诊 普通病房 心导管室 非ST段抬高型ACS危险度分层参数 1 年龄 65岁 2 3个冠心病危险因素 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 吸烟 3 冠脉狭窄显著 50 4 ST段压低 0 1mV 5 严重心绞痛 24h内 2次 6 7天内用过阿司匹林 7 心肌酶或标志物升高 CK MB cTnT l 不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗 ACS的治疗 1 血管再通 急症介入治疗 90分 3小时 转院问题补救性介入治疗 6小时溶栓失败者溶栓治疗 90分 6小时2 药物治疗 1 抗凝抗血小板治疗2 B受体拮抗剂3 他汀类4 ARB ACEI5 控制血糖6 抗缺血 抗心律失常等 非ST段抬高型ACS治疗 1 选择性PCI2 抗血小板治疗3 抗缺血治疗4 他汀类5 ARB ACEI6 控制血糖 1 选择性PCI 高危患者 心源性休克 急性肺水肿或持续性低血压等 宜在发病48小时内早期PCI治疗 中危患者伴ST段压低 0 1mV cTnT I增高者可选择48h内早期PCI 其余中 低危患者宜选择择期PCI UA NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 UA NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 1 UA NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 2 尽管采用充分的药物治疗 心肌缺血症状反复出现 3 临床表现高危 例如 与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常 4 心肌梗死或心肌缺血面积较大 无创性检查显示左心功能障碍 左心室射血分数 LVEF 35 5 做过PCI 经皮冠状动脉介入治疗 或CABG 搭桥治疗 又再发心肌缺血者 2 抗血小板治疗 抗血小板药物分类及作用机理 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 抵克力得氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 1种 3种 最新指南 抗血栓治疗的一级推荐 可能为ACS 稳定型心绞痛 阿司匹林阿司匹林75 150mg100 300mg 1种 诊断为ACS 诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立维300mg 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立维300mg 术前300 600mg IIb IIIa 替罗非班 4种联合 抗血小板药物治疗 1 阿司匹林 1 所有NSTEACS患者如能耐受 尽早给予阿司匹林 负荷剂量150mg 300mg 随后均长期治疗 维持剂量为75 100mg 2 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 3 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 除非有禁忌证 初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼服 非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快 随后长期治疗 每天75 150mg 抗血小板药物治疗 2 ADP受体拮抗剂 NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂 维持12个月 1 氯吡格雷首剂可用300 600mg的负荷量 随后75mg 1次 天 副作用小 作用快 用于不能耐受阿司匹林的患者作为长期使用 以及植入支架术后和阿司匹林联用 2 新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛 替格瑞洛是可逆性的ADP受体拮抗剂 起效更快 除有严重心动过缓者外 可用于所有UA NSTEMI的治疗 首次180mg负荷量 维持剂量90mg 2次 日 抗血小板药物治疗 3 血小板糖蛋白 GP b a受体拮抗剂 1 中高危NSTEACS患者 尤其是肌钙蛋白升高 ST段压低或糖尿病患者 可在使用口服抗血小板的基础上 加用替罗非班作为初始治疗 2 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GP b a受体拮抗剂 尤其是年龄大于75岁的患者 3 GP b a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 可以选择普通肝素或低分子肝素 4 出血危险较高的患者慎用或禁用 应用GP b a受体拮抗剂期间 监测血红蛋白水平和血小板计数 其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗 或与二者联合治疗 一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶 抑制剂西洛他唑 cilostazol 西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似 可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗 但没有用于ACS患者治疗的证据 如患者合并外周动脉闭塞性疾病 伴有间歇性跛行可应用西洛他唑 抗缺血治疗 1 受体阻断剂 2 钙通道阻断剂 3 硝酸盐脂类 口服欣康20mgTID 或依姆多IV异舒吉5 10mg NS GS500ml4 万爽力 3 抗缺血治疗 一线抗ACS药物 可降低早期和后期病死率 无禁忌证者应尽早应用静脉应用效果更好 靶心率为50 60次 分 靶血压为130 85mmHg左右 交感兴奋者首选 血压高 心率快 出汗 烦躁 无禁忌者常规用 口服 倍他洛克 6 25 12 5mg bid tid 50mg tid静脉 倍他洛克 5mg 5 GSIV 慢 禁忌 慎用 低血压 窦缓 传导阻滞 急性左心衰 受体拮抗剂治疗 抗缺血药物应用 1 硝酸酯类 为一线抗ACS药物 但不降低病死率 禁用于降血压 伴脑血管意外 青光眼和24h内用过昔多芬 sildenafil 等 应防治耐药性 2 受体拮抗剂 3 钙拮抗剂 为二线抗ACS药物 多需联合用药 ACEI宜在病情稳定后应用 能降低近期病死率 调脂药物应用 2004年ACS全球注册研究所 GRACE 结果和2004年美国ATP 补充说明等均主张 ACS患者应尽早 24h 服用他汀类药物 可使1年内死亡危险降低25 等 高危ACS患者推荐目标LDL C 100mg dl 2 60mmol L 选择目标为强化降脂治疗使原LDL C水平至少降低30 40 或LDL C 70mg dl 1 80mmol L 中危ACS患者推荐目标LDL C 130mg dl 3 4mmol L 选择目标 100mg dl 低危ACS患者推荐目标LDL C 160mg dl 4 16mmol L 选择目标 130mg dl 5 ARB ACEI 选其一 的降压 抗重构 抗心衰治疗 坎地沙坦 Candesartan Atacand必洛斯 2 32mg day依普沙坦 Eprosartan Teveten 600 800mg day厄贝沙坦 Irbesartan Avapro安博维 75 300mg day氯沙坦 Losartan Cozaar科素亚 25 100mg day替米沙坦 Telmisartan Micardis美卡素 20 80mg day缬沙坦 Valsartan Diovan代文 80 320mg da 卡托普利Captopril 卡普通 25mgtid依那普利Enalapril 10mgbid福辛普利Monopril 蒙诺 10mgqd西拉普利Cilazapril 一平苏 5mgbid苯那普利Benapril 洛丁新 10mgqd咪达普利Imidapril 达爽 5mgqd雷米普利Ramipril 瑞泰 4mgqd 培哚普利Perindopril 雅施达 4mgqd ACEI亲脂性高低 酶依附力大小 ARB 控制血糖 ACS病人 随机血糖 11 0mmol L者 用Insuline控制至5 6 7 0mmol L HbA1c水平 7 体力活动 控制体重 6 控制血糖的治疗 1 水电解质平衡 补镁钾液 2 肾功能问题 3 大便通畅 4 长期治疗 改善生活方式 戒烟限酒 合理饮食 心态平衡 控制体重 适量运动 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展 2008Cui 其他治疗 UA NSTEMI患者施行CABG建议 类1 对于严重左主干CAD 狭窄 50 UA NSTEMI患者 建议做CABG 证据级别 A 2 对于3支血管病变的UA NSTEMI患者 建议做CABG 左心室功能异常 左心室射血分数 0 50 患者的存活受益更大 证据级别 A 3 对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常 左心室射血分数 0 50 或无创检查显示缺血的UA NSTEMI患者 建议做CABG 证据级别 A 4 对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA NSTEMI患者 建议做CABG 证据级别 B 5 对于1支或2支CAD 合并或不合并左前降支近段严重病变 但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA NSTEMI患者 建议做CABG 或PCI 证据级别 B 6 对于多支冠状动脉病变 冠状动脉解剖适合 左心室功能和没有糖尿病的UA NSTEMI患者 建议做CABG 或PCI 证