Electrocardiogram ECG-心电图学.ppt

心电图学 Electrocardiogram ECG 为什么要学心电图 心电图是诊断心血管病的重要方法之一临床应用广泛简便易行 花费少 什么是心电图呢 临床心电图学就是把身体表面变动着的电位记录下来 给予适当的解释 以辅助临床诊断的一门学问 心电图的临床使用价值 心肌梗死心肌缺血心律失常房室肥大某些电解质紊乱 心电图的局限性 不能反映心脏的储备功能 不能为临床提供病源诊断 心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系 对阵发性心律失常不易捕捉 第一节心电图的基础知识 一 心电图的发生原理 静息电位 跨膜电位 心肌的除极与复极电偶学说容积导电心电向量心电图产生的原理 心脏特殊传导系统示意图 心脏机械收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激动可经人体组织传到体表 心电图 ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 心脏激动的顺序 0 01秒 激动从室间隔左侧上1 3与中1 3交界处开始除极 自左向右产生一个右前下 或上 的瞬间综合向量 0 02秒 激动使室间隔右侧 左 右心室尖部除极 由于左侧肌厚 因此产生的心向量也大 形成一个较大的左前下的瞬间综合向量 0 04秒 左 右心室除极 由于左室壁很厚 便形成一个很大的向左下稍后的瞬间综合向量 0 06秒 右室及左室的绝大部分已除极完毕 仅存左室基底部除极 则形成一个较小的向左后上的瞬间综合向量 将各顶端连接起来 便形成一个环形轨迹 这种由一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端连接起来所构成的环形轨迹 称心电向量环 心电向量环在额面 横面 和侧面上的投影就叫心电向量图 心电图产生的原理 一个立体向量环 经过两次投影 第一次投影把立体向量图投影在额面 平面上 成为平面向量图 这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学 再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上 速度为25mm s 就是为肢体导联心电图 把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上 就形成了心前导联心电图 二 电极与导联 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 肢体导联系统 反映矢状面情况 胸前导联 反映水平面情况 肢体导联的导联轴与六轴系统 肢体导联的连接 肢体导联包括 avR avL avF在心电图机上用四个夹子来连接红夹子 右上肢黄夹子 左上肢绿夹子 左下肢黑夹子 右下肢 胸前导联的连接 选用导联 第二节心电图的测量 心电图测量 常规心电图的波形组成和测量示意图 一个典型的心电图包括以下成分 四个波群 P QRS T U两个段 P R段和ST T段两个间期 P R和Q T 一 心电图记录纸的组成 记录纸上的横坐标代表时间 因一般采用25mm 秒的走纸速度 所以每小格的时间是0 04秒 记录纸上的纵坐标代表电压 定标是10mm为1mv 所以每小格电压是0 1mv 电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大 二 心率的计算 即每分钟心动周期的次数 1 当心率规则时 公式法 心率 HR 60 P P R R 间期单位为秒心率 HR 300 P P R R 之间的大格数如P P间距为0 8秒心率 60 0 8 75次 分如P P间距为1 0秒心率 60 1 0 60次 分查表法 据P P或R R间小格数立即查出每分钟心率数 免去了上述的麻烦 目测法 如P P间距为两个大格则心率 HR 300 2 150次 分如P P间距为三个大格则心率 HR 300 3 100次 分如P P间距为四个大格则心率 HR 300 4 75次 分2 当心率绝对不规则时 如房颤 心率 HR 可数6秒钟 25个小格 内R波的个数 再乘以10得平均心率 三 各波振幅与时间的测量 1 测量各波的振幅时 正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波 J波 ST段 T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准 2 测量各波的时间 应从波形起点的内缘至终点的内缘3 各波段间期的测量 十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点 4 ST段偏移的测量 ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘 ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘 四 平均心电轴 1 概念 平均心电轴代表整个心室除极的最大综合向量 总向量 在额面上所指的方向 一般是测定额面的最大综合向量与I导联之间的度数 规定I导联正侧端为 0 负侧端为 180 循顺时针方向的角度为正 循逆时针方向的角度为负 2 检测方法 以肢体I 导联QRS波群主波方向来判断 目测法 口诀 电轴偏看 针锋相对为右偏 背道而驰是左偏 计算作图法 a 根据I导联QRS波群代数和 画在I导联轴上 自此点作垂线 b 根据 导联QRS波群代数和 画在 导联轴上 自此点作垂线 c 将a b的两条垂线交于一点 此点与导联轴的轴心相连 连线与 导联所形成夹角的度数 即为心电轴的度数 3 临床意义 电轴偏移受心脏在胸腔内的解剖位置 两侧心室质量比例 心室内传导系统的功能 激动在室内传导的传导状况 年龄 体形等因素影响 正常心电轴的范围 30 90 电轴右偏 90 180 见于右室肥厚 左后分支阻滞电轴左偏 30 90 见于左室肥厚 左前分支阻滞电轴极度右偏 或不确定 90 180 大于 110 电轴右偏 注意牢记 30 110 电轴的诊断标准很重要 因 30 以左反映电轴显著左偏 而 110 以右在成人多为电轴异常右偏 多有病理意义 平均心电轴估测方法示意图 图中箭头示QRS主波方向 正常心电轴及其偏移 肢体导联的导联轴与六轴系统 五 心脏循长轴转位 概念 因左右心室肥厚等原因 心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位 称为钟向转位 从心脏的横隔面自下往上看 若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位 反之为逆钟向转位 无转位称无钟向转位 心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变化来推断 其中主要看V3 并参考V4 即主要看过渡导联 但须指出 心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化 并非都是心脏在解剖上转位的结果 临床意义 顺钟向转位 右室大的表现逆钟向转位 左室大之可能口诀 钟向转位看V3 小r大S顺钟转 双向波群无旋转 第三节正常心电图波形特点及正常范围 一 P波 代表心房除极时的电位变化形态 呈圆钝形 可有轻度切迹 时间 0 12秒 双峰间距 0 04秒 P波较小无临床意义 电压 在肢体导联 0 25mv 在胸导联 0 20mv 方向 在I avF V4 V6直立 avR倒置 其它导联可直 可倒 可双向 注意 avF导联P波直立 avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件 只要 导P波直立 avR导联上的P波倒置 就可肯定心房激动起源于窦房结 即所谓窦性P波 二 P R间期 表示激动从心房到心室的传导时间 其正常值与年龄及心率快慢有关 心率快P R短 心率慢则P R长 正常值 成人 0 12 0 2秒意义 P R短见于 结性心律 WPW 窦性心动过速 L G L P R长见于 0AVB 三 QRS波群 代表心室肌除极时的电位变化 一般情况下有三个波组成 也可一个波组成 或二个波组成 为此须对其命名 临床上常把相对小的波小写 相对大的波大写 另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准 否则应称为切迹 挫折 QRS波的命名原则 QRS波中第一个向下的波为Q波 第一个向上的波为R波 R波之后向下的波为S波 S波之后再次向上的波为R 波 R 波之后又向下的波为S 波 只有一个向下的波为QS波 只有一个向上的波为R波 QRS波群的命名示意图 QRS时间 正常成人0 06 0 10秒 最宽不超过0 11秒 QRS振幅 包括Q波 R波 S波的振幅 1 正常Q波振幅 一般情况下正常Q波的振幅应小于同导联R波的1 4 时间应小于0 04秒 否则应称为病理性Q波 但这仅限于部分导联如 I V4 V5 V6 其他导联因易出现位置性Q波而与病理性Q波混淆 位置性Q波 也称正常变异性Q波 是指无心脏疾患者由于心脏位置变化等生理因素可在某些导联出现异常Q波 即Q波时间 0 04秒 及 或振幅大于同导联R波的1 4 称为位置性Q波 位置性Q波常易被误诊为病理性Q波 要注意鉴别 A 在正常心电图中 V4 V6导联导联可有Q波 亦可全无Q波 如果有Q波其振幅应小于1 4R 时间应小于0 04秒 否则应视为病理性Q波 B 在正常心电图中 avL avF导联易出现位置性Q波 在 avL avF三个导联中 如果Q波 1 4R 时间 0 04秒 则属正常 没有Q波也属正常 如果Q波大于1 4R 时间大于0 04秒 则可能是病理性也可能是位置性 其位置性Q波的特点为 Q波一般在这些导联单独出现 其组合导联无异常Q波 无相应的ST T改变 C aVR导联正常情况下以向下波为主 而呈QR Qr QS rS D V1 V2导联正常情况下应没有Q波 不论大小 但可呈现QS波 当呈QS波时 还有以下几种可能 左室肥大肺气肿前间壁心肌梗死 病理性Q波 完全性左束支传导阻滞 V1 V2导联位置性Q波的特点为 QS波一般只局限于V1 V2导联 罕见于V3导联 QS波光滑锐利 无顿挫或切迹 V1 V2导联无明显ST T改变 2 正常R波振幅 RV1 1 0mv RV5 2 5mv RavR 0 5mvRavL 1 2mv RavF 2 0mv R 1 5mv 3 正常S波振幅 导联可有S波 也可无S波 一般V1的S波振幅 2 0Mv V5的S波 0 7mV 4 QRS低电压 QRS波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中 每一个导联的R S或Q R电压之和都小于0 5mV 称为QRS低电压 QRS波的形态 在肢体导联中 导联的QRS波以R波为主 avR主要以向下波为主 呈QS QR Qr rS rSr形 且R S或R Q 1 即主要以Q波或S波为主波 其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化 常见类型为 qR Rs 或rS 在胸导联中 V1 V2以向下波为主 即以S波为主 呈rS QS 即R S1 V3 V4导联的R波和S波大致相等 所以胸导联的正常QRS波的形态比较有规律 即从V1至V6 其R波逐渐升高 S波逐渐降低 正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图 四 J点 J点为QRS波群终了与ST段开始处的交接点 正常J点在等电位线上 上下偏移不超过0 1mV 在早复极综合症时 致使J点上移 形成J波 这是由于心室除极尚未完全结束时 部分心肌已开始复极之故 五 ST段 从J点到T波开始这一段时间 代表心室除极完毕到复极开始的一段时间 观察ST段有无偏移要从J点后0 04S为准 通常以T P段作为等电位线 正常ST段可发生上下偏移 但 任何导联ST段下移均应 0 05mv ST段抬高 向上偏移 在肢体导联及V5 V6导联 0 1mV 在V1 V2 V3导联 0 3mV 正常ST段抬高的形态是弓背向下 六 T波 代表心室肌的复极形态 正常T波双肢不对称 升肢比较缓 降肢比较陡 顶 底 端圆钝 病理情况下T波双肢对称 顶 底 端变尖 称 冠状T 方向 正常T波的方向一般与QRS波的主波方向一致 正常T波的方向 在 V4 V6导联必须直立 avR倒置 avL avF V1 V3可直 可倒 可双向 若V1直立V2 V6也应直立 振幅 在以R波为主的导联中 T波应 1 10R 否则应视为低平或异常 即除 avL avF V1 V3外 T波均应大于同导联R波的1 10 七 Q T间期 心率在正常范围时 Q T间期为0 32 0 44秒 心率越快 Q T间期越短 反之越长 为消除心率的影响 校正后称为Q Tc 其正常值应 0 44S Q Tc Q T间期 根下R R 八 U波 在T波之后0 02 0 04秒出现的低小波 U波的方向与T波一致 在V3导联较明显 0 3mv 在其它导联 0 1mv U波增高见于低钾血症 心电图示例 第三节 心房 心室肥大 一 右房肥大的心电图特征 在肢体导联中P波振幅 0 25mV 胸导联中 0 25mV P波异常高尖 avF导联明显 P波时限正常 0 12S 上述P波形态常见于肺心病 故也称 肺性P波 右房肥大 右房 右室肥大 二 左房肥大的心电图特征 P波时限增宽 0 12S或伴有切迹 或双峰 双峰间距 0 04S 此种改变在 avL及左胸导联较明显 因常见于二尖瓣病变 故有称为 二尖瓣型P波 V1的P波终末部的负向波变深 使得PtfV1 0 04mms 左房肥大 左房肥大 三 双房肥大的心电图特征 P波增宽 0 12s 振幅 0 25mV 在胸导联上P波高大双向 上 下振幅均超过正常范围 ptfV1 0 04mms 四 左室肥大的心电图特征 1 左室QRS高电压的表现 以下任何单一导联电压超过正常即有意义 RV5或V6 2 5mv RV5 SV1 4 0mv 男 3 5mv 女 R 1 5mv R S 2 5mv RavL 1 2mv RavF 2 0mv 2 QRS 时间增宽达0 10S 0 12S 3 电轴左偏 大多在 10 30 之间 4 继发性ST T改变 在以R波为主的导联 T波低平 双向或倒置 同时可伴有S T段呈缺血型压低 0 05mv 左室肥大 左室肥大 五 右心室肥大的心电图特征 RV1 1 0mv V1呈qR或Rs R型 且V1的R S 1 RavR 0 5mv R Q 或R S 1 RV1 SV5 V6 1 2mv V5 V6导联明显出现S波 即R S 110 ST段压低 T波倒置出现于V1 V3导联 有时T波深倒置 右室肥大 六 双室大的心电图特征 可能因为两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 仅表现为一侧心室肥大而掩盖另一侧心室肥大的存在 双侧心室肥大 既表现为右室肥大图形如 V1导联R波为主 电轴右偏 又存在左室肥大的某些征象如 V1导联R S 1 R波振幅增高等 第四节心肌缺血的心电图改变 一 心肌缺血的基本图形 1 ST段偏移 ST段下移 为心肌缺血最重要的表现 在任何导联 ST段下移幅度 0 05mv即有诊断价值 ST段抬高