三叉神经痛ppt课件

TrigeminalNeuralgia TN xiejt 一 概述 头面部浅感觉的传导路头面部周围突中枢突浅感觉感受器三叉神经节三叉神经根脑桥三叉N脑桥核 传导触觉 脑桥延髓三叉神经脊束核 传导痛温觉 三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核丘脑皮质束内囊后肢中央后回下1 3 Clinic PathologyofTN Asharp severe shootingpainItusuallycomesandgoesAffectadultsofanyage althoughsometypesaremorecommonaftermiddleage Mightbecausedbyirritationordamagetoanerve althoughthecauseoftheirritationisoftennotknown IrritationcouldbecausedbyAninfectionsuchastoothdecayHerpeszostervirus shingles NasalinfectionsEyestrainSystemicdiseasesArthritisExposuretocoldApinchednerveInjuryPoordiet Diagnosis TakeacompletemedicalhistoryandperformaphysicalexaminationbasinguponthelocationofyourpainanditscharacteristicsymptomsLookforanunderlyingcauseofyoursymptomsFacialpain jaw teeth orsinusesCheckwhetheratumororaneurysmisputtingpressureonanerve Therapies Agents AntiseizuredrugscarbamazepinePhenytoinProcedurestodeadenthenervewithgammarays radiofrequencywaves orglycerolinjectionsThenervecanalsobecutorpermanentlydestroyedSurgerytofreethenerveAlternativetreatmentsB complexvitaminAcupunctureHerbalremedies Self caretips ToavoidattacksifyouknowwhattriggersthemAvoidverycoldorveryhotfoodanddrinksDon tchewyourfoodonthesidethatispainfulDon teatextremelyhardorcrunchyfoodsAvoidsplashingyourfacewithveryhotorcoldwaterwhenwashingRinseyourmouthwithwateraftereverymealinsteadofusingatoothbrush 二 分类 分为原发性 继发性三叉神经痛原发性三叉神经痛无明显原因 由三叉神经本身的潜在病变引起 检查无神经系统体征 部分为邻近正常血管压迫所致继发性三叉神经痛源于三叉神经节邻近组织病变桥小脑角肿瘤三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤血管畸形动脉瘤蛛网膜炎等 1 原发性三叉神经痛 Primarytrigeminalneuralgia PTN病史 疼痛部位 性质 全身营养 白天发作表情痛苦 面部油腻 不愿讲话神经系统检查正常 感觉 运动及反射 角膜 下颌 反射均无异常治疗后可有局部痛觉减退 应与继发性三叉神经痛的面部感觉减退相鉴别影像学无异常改变 2 继发性三叉神经痛 Secondarytrigeminalneuralgia STN又称症状性三叉神经痛 是由于颅内 外器质性疾病引起的三叉神经痛疼痛程度较轻疼痛发作的持续时间较长或呈持续性痛 阵发性加重多见于40岁以下中 青年人通常没有扳机点诱发因素不明显脑脊液 X线颅底摄片 CT或MRI检查 鼻咽部活组织检查等有助诊断 三 PTN临床特点 1 性别与年龄 年龄多 40岁 男女性别比例约为3 22 疼痛部位 右侧多于左侧 疼痛由面部 口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支 以第 支最为常见 第 支相对较少见疼痛范围不超越面部中线 亦不超过三叉神经分布区域偶尔有双侧三叉神经痛者 占3 3 疼痛性质 如刀割 针刺 撕裂 烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛 甚至痛不欲生 临床特点 4 疼痛的规律发作由仅持续数秒到1 2分钟骤然停止初期发作次数较少 间歇期亦长 mins hrs 随病情发展而渐频繁 间歇期缩短 剧烈夜晚疼痛发作减少间歇期无任何不适5 诱发因素 说话 吃饭 洗脸 剃须 刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作 6 扳机点 常位于上唇 鼻翼 齿龈 口角 舌 眉等处7 表情和颜面部变化 痛性痉挛 皱眉咬牙 张口掩目 或用手掌用力揉搓颜面8 局部皮肤粗糙 增厚 眉毛脱落 结膜充血 流泪及流涎 表情呈精神紧张 焦虑状态9 神经系统检查无异常 少数有面部感觉减退 临床特点 T N T N 四 诊断与鉴别诊断 高血压 糖尿病史全面神经系统检查必要时包括腰穿 颅底和内听道摄片 颅脑CT MRI等检查有时继发性三叉神经痛的发作情况与原发性三叉神经痛极为相似 应注意继发病变早期的细微表现 鉴别诊断 不同病因各自的特点颅外疾病多有局部的改变及压痛点颅内局部多有眼底的变化及颅神经的改变鉴别诊断时 应注意病史仔细检查特别是神经系统的检查进行必要的辅助检查现将易与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断归纳如下 1 舌咽神经痛 glossopharyngealneuralgia出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛疼痛部位易与三叉神经第 支痛相混淆偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者 与舌咽神经痛相鉴别 2 牙源性面部痛 Odontogenicfacialpain常见疾病急性牙髓炎牙周炎根尖周围炎龋齿病等仔细询问病史 详细的口腔检查及牙齿X线照片检查不难查出致痛病齿但也有由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上 下牙龈及头面部 因此易致冤假错案 与牙源性头面部痛相鉴别 3 偏头痛性神经痛 偏头痛性神经痛 migraine neuralgia 一词是Harris等 1926年 首先提出的 这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛 ReifenbergE Contributiontothepathogenesisandtherapyofmigraine neuralgia PsychiatrNeurolMedPsychol Leipz 1961 13 112 7 4 三叉神经炎 Trigeminalneuritis属继发性三叉神经痛多发生于眶上神经为持续性剧痛数日后可出现带状疱疹少数患者可发生角膜炎与溃疡自限性 大多在1 3周内痊愈镇痛药物 维生素或局麻药 激素皆有效 5 副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦 颌窦 筛窦病鉴别时应特别注意鼻腔检查 是否通畅 压痛点鼻腔有无粘液或脓液史 疼痛的发作性不明显患侧面部有时肿胀上颌窦及额窦的透光检查X线检查明确诊断 Sinusitisorsinustumor 6 半月节附近肿瘤 半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见听神经纤维瘤 胆脂瘤 血管瘤 脑膜瘤或皮样囊肿等疼痛一般并不十分严重可同时有外展神经麻痹 面神经麻痹 耳鸣 眩晕 听觉丧失 三叉神经支感觉丧失 以及其他颅内肿瘤的症状头痛 呕吐和视神经乳头水肿颅底X线检查 岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏 CT X线造影检查可帮助诊断 7 膝状神经节痛 阵发性剧痛部位在耳内深处向眼 颊 鼻 唇等处放射外耳道后壁可有 扳机点 多合并面神经麻痹或面部抽搐在软腭 扁桃体窝内及外耳道处 发生疱疹并味觉丧失该病亦称为Ramsay Huntsyndrome 五 治疗方法 药物疗法微创治疗神经阻滞神经毁损其它手术疗法 一 药物治疗 1 抗癫痫药 卡马西平 1976Dunsker Mayfield奥卡西平 oxcarbazepine 2001IchikawaLamotrigineGabapentin Cheungetal 1992 Teohetal 1995 McCleane1999 Pregabaline vertigo appetite lethargy euphoria somnolence peripheraloedema etc 丙戊酸钠氯硝西泮副作用镇静 共济失调 肝损害 偶有再障嗜睡 眩晕 共济失调 疲乏 严重可惊厥 2 非抗癫痫药 非抗癫痫药物 巴氯芬 baclofen 抗精神药哌咪清 pimozide 拉莫三嗪 lamotrigine NMDA受体拮抗剂右美沙芬 dextromethorphan 1 巴氯芬为GABA R激动剂 完全缓解率约50 化学结构类似于 氨基丁酸 参与调节运动神经元的活性作用于氨基丁酸系统 兴奋交感末梢受体 并拮抗P物质受体 样本量小 试验设计不完善 非抗癫痫药 研究表明抗抑郁药的镇痛作用归因于多种药理机制调节肾上腺素5 羟色氨递质系统功能直接或间接对阿片受体的影响抑制组胺胆碱能和NMDA受体抑制离子通道活性实验结果不一 治疗三叉神经痛效果不确切 非抗癫痫药 阿片类镇痛药激动中枢阿片样受体 缓解疼痛对神经痛的效果不及伤害性疼痛 可供选择药物有吗啡 美施康定 羟考酮 奥施康定 美散痛左吗喃芬太尼 多瑞吉 复方制剂路盖克 耐而可 及通安 泰乐宁等 二 神经阻滞 无水乙醇 苯酚溶液 阿霉素 多柔比星 链霉素 三 神经毁损 神经分支及半月神经节射频毁损术气囊压迫三叉神经节毁损术丘脑立体定向放射治疗 伽玛刀或X刀 射频治疗仪温度42 90 定时60 100秒最大功率16瓦 穿刺到位后先测定阻抗值 可确保电极贴近神经干或神经根 还要注意观察刺激反应 确保针尖不在运动神经根处 射频机 热凝电极 弥散电极 射频治疗的组织阻抗实时监测参数 三叉神经半月神经节射频 HISTORY1935年 Kirschner1974年Sweet和Nugent临床上沿用至今国内王忠诚等1983年开始报道应用该技术2004年吴承远等报道选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例 总有效率96 3 我科自1996年开始治疗TNSTARTALKOHOL2003RF近期缓解率100 2年复发率28 4 三叉神经解剖 半月节长为13 14 宽4 5 厚2 5 3mm在近脑桥侧有三叉神经池 内有脑脊液 硬脑膜反折 麦克氏囊 半月神经节 卵圆孔孔径5 10mm 孔道长度5 8mm CT示卵圆孔 颅神经出颅部位 视神经管 筛板孔上裂内眼滑展动静脉孔中咽迷付面听舌下管中行上圆下卵要记清 穿刺 进孔 侧位 穿刺手法及要领 以卵圆孔为目标 沿着事先标定好的两条确定前后方向及内外方向的划线缓慢进针 确保针呈直线不打弯 有时可一次进入卵圆孔 有时可达颅底 再适当调整方向进入卵圆孔 当针接近卵圆孔时多数病人可出现剧烈的疼痛 类似平时的发作 这时应迅速进针直达卵圆孔 不主张应用局麻药 操作体会 1 卵园孔的投照技巧 划线 模拟穿刺2 卵园孔的辨认方法 位置 毗邻 形状3 穿刺过程中 医生感觉 病人表现4 到位后短效全麻5 射频时RF程序及参数 清晰显露卵圆孔是确保顺利穿刺的前提 总结多年的经验体会应遵循以下要点 大致定位 患者仰卧 头正视上方 C臂增强器向足端30 患侧20 根据自身解剖标志定点 定向行模拟穿刺 确定轴位投照角度 方向 辨认卵圆孔的位置及毗邻关系 卵固孔平上齿槽 在外斜嵴上方 下颌骨内缘与上颌窦外缘之间 神经毁损并发症 手术后反应头晕 恶心 呕吐咀嚼困难颅内出血脑神经损害第 睑下垂 复视及瞳孔散大 颅内感染带状疱疹角膜炎及失明面部感觉障碍麻木 烧灼感 蚁行感张口受限 口角流涎术后患区窜跳感 脸部麻木和咀嚼无力有文献报道 在3700例三叉神经痛患者中 经射频热凝术治疗后出现咬肌瘫痪 复视 神经麻木性疼痛 听力减退 舌下和迷走神经损伤 视神经损伤 肢体偏瘫等并发症者共计855例董平随访病例40例 2年复发28 治疗实施中的问题 进针方向 1 2 3支针尖位置 1 2 3支参数设置 温度多高 时间多长 阻抗多大 平面测试 感觉完全消失 治疗后用药及随访 1998年Young RF等报告60例TN伽玛刀治疗 总有效率为91 8 1998年郑立高报道63例 总有效率92 06 YoungRF VermeulenS PosenitzA Gammaknife radiosu