39-新生儿黄疸【新生儿科】

•新生儿黄疸•

目的要求•1

、

掌握新生儿胆红素代谢的特点•2

、

掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点•3

、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点•4

、熟悉新生儿黄疸的主要治疗方法•5

、

了解发生胆红素脑病的有关因素和预防方法精品资料•你怎么称呼老师？•如果老师最后没有总结一节课的重点的难点

，

你

是否会认为老师的教学方法需要改进？•你所经历的课堂

，

是讲座式还是讨论式？•教师的教鞭•"不怕太阳晒

，

也不怕那风雨狂

，

只怕先生骂我

笨

，

没有学问无颜见爹娘……”•"太阳当空照

，

花儿对我笑

，

小鸟说早早早……”新生儿黄疸•黄

疸:jaundice•胆

红

素:bilirubin•高胆红素血症:hyperbilirubinemia•新生儿黄疸:血中胆红素增高

，

皮肤呈现黄色正常胆红素的代谢•80%•20%•<3%•1g•34mg胆红素形式√未结合胆红素:脂溶性

，

进入脑细胞

，

脑损伤•又称:间接胆红素•结合胆红素:与葡萄糖醛酸结合

，

水溶性•又称:直接胆红素•一

、新生儿胆红素代谢特点•1、胆红素产生•新生儿8.8mg/kg.d，

成人3.8mg/kg.d•红细胞数量多：

宫内低氧

生后破坏•红细胞寿命短：70-80天；

分解快

，

成人的2倍•旁路和其它组织来源的胆红素增加：•早产儿30%•足月儿20～25%•成

人15%•一

、新生儿胆红素代谢特点•2、肝细胞从血浆中摄取胆红素能力–Y、Z蛋白含量Y蛋白约为成人的5～20%生后5～10天

，Y蛋白达正常水平•一

、新生儿胆红素代谢特点•3、肝细胞结合胆红素能力–肝酶系统发育不成熟–葡萄糖醛酸转移酶:•含量低•活性差:仅为成人1～2％

，6～12周后接近正常水平•一

、新生儿胆红素代谢特点•4、肝细胞排泄胆红素能力–早产儿尤为突出:暂时性肝内胆汁淤积•一

、新生儿胆红素代谢特点•5、肠肝循环的特殊性•-葡萄糖醛酸苷–肠肝循环:肠道内结合

红素

未结合胆红素

肝–胎粪排出延迟:1g胎粪

＝1mg胆红素共含胆红素80～100mg/dl–肠道内无细菌:结合胆红素

尿胆元•

一

、新生儿胆红素代谢特点•

总结•

1

、胆红素生成•

2

、胆红素清除

•足月儿:2-3天出现

，4-5天达峰

，5-7天消退

，

不超过2周•早产儿:3-5天出现

，5-7天达峰

，7-9天消退

，

不超过4周•3.峰值:•足月儿:<221umol/L(12.9mg/dl)•早产儿:<256umol/L(15mg/dl)•4.每日血清胆红素升高<85umol/L(5mg/dl)或二

、生理性黄疸•1.一般情况良好•2.过程:•4d足月新生儿,明显皮肤黄疸,一般情况良好三

、病理性黄疸•1.出现早:生后24小时内•2.峰值高:已达相应日龄及相应危险因素下的光疗标准•3.上升快:每

日>85umol/L(5mg/dl)或•每小时>0.85umol/L(0.5mg/dl)•4.消退迟:足月儿>2周

，

早产儿>4周•5.直胆高:直接胆红素>34umol/L(2mg/dl)•Pediatrics2004

;114

:297-•

中

枢

神

经新生儿高胆红素血症的病理生理•产生增

加•溶血•

红细胞增多•血肿•胆红素•

白蛋白•

红细胞破

坏•释出Hb•未成熟受抑制

酶缺乏缺氧•上消化道梗

阻•结

合•排泄•代谢障碍•肝脏损害

胆道梗阻•排泄受

阻•肠肝循环•淤积•

附着{•病

因•1.胆红素产生过多:–溶血病

、

红细胞增多症

、感染

、

出血•2.肝脏胆红素代谢障碍:–葡萄糖醛酸转移酶活性不足:窒息缺氧

，

早产

、感染

、

甲减

、

先天性酶活性低•3.排泄障碍:–肝炎

、代谢病

、胆道畸形–肠肝循环:母乳性黄疸

、胎粪延迟排出•病

因•1.高未结合胆红素血症:•新生儿溶血病•感染•母乳性黄疸•胎粪延迟排出•其它:甲减

、

窒息

、

出血

、

红细胞增多症•病

因•2.高结合胆红素血症（>15%)：•肝炎•胆道阻塞：

胆道闭锁

、胆总管囊肿、受压•内分泌和遗传代谢性疾病•胆汁淤积：

先天性：

肝内胆管缺如•获得性：TORCH、静脉营养•母乳性黄疸1.病因和发病机制不明•?肠肝循环:•早发型:喂奶

肠蠕动

胆红素回吸收•迟发型:母乳中特殊物质促进胆红素重吸收•β-葡萄糖醛酸苷酶含量和活性•肠道菌群少:人工喂养儿菌群组成接近成•母乳性黄疸2.临床表现•母乳喂养

，

足月儿多见•黄疸程度:轻～中度:TB12～20mg/dl•重度少见:TB>20mg/dl•未结合胆红素升高为主•一般情况好

，

生长发育好

，

肝脏不大

，

肝功正常早发型

迟发型喂哺乳类

母乳

母乳黄疸出现时间生后3～4d

生后6～8d黄疸高峰时间生后5～7d

生后2～3w黄疸消退时间6～12w•母乳性黄疸3.

分型••母乳性黄疸4.诊断•目前缺乏实验室方法确诊•排除诊断•试验性诊断:停母乳改配方乳48～72h•黄疸明显减轻

，TB下降50％以上•母乳性黄疸5.治疗•无需治疗

，

密切观察•继续母乳喂养:少量多次•补充配方乳

、光疗6.预后良好:BAER示CNS损害轻微

、可逆•恢复母乳喂哺后TB可轻度升高

，1～2月自然消退四

、胆红素脑病•胆红素脑病:bilirubinencephalopathy•核

黄

疸:kernicterus发病机理1.血脑屏障（BBB)未成熟：

生后2周内

，VLBW2.未结合胆红素浓度>20mg/dl，

早产儿更低3.胆红素/白蛋白(B/A)比值4.<0.5胆红素易与白蛋白联结5.>1游离胆红素

易与神经细胞联结6.BBB暂时开放：

缺氧

、感染

、酸中毒

、渗透压发病机理5.未结合胆红素的损伤作用:•线粒体氧化偶联脱节,能量代谢障碍,脑细胞变性坏死

肿胀

、苍白•丘脑

、基底节

、海马

、

小脑神经元坏死临床表现1.警告期:12～24h2.痉挛期:12～24h3.恢复期:1～2w4.后遗症期:2m以后5.手足徐动

，

眼球运动障碍，6.听觉障碍

，

牙釉质发育不良•五

、诊

断•测胆红素:•目测法:根据黄疸范围估测胆红素•经皮法:无创

、简便

、

多次测•微量血:毛细管•静脉血:总胆红素

、

结合胆红素•其他:•头颅MRI:苍白球对称性高信号•脑干听觉诱发电位:听觉神经通路•六

、新生儿黄疸的处理•1、

光疗（phototherapy)–指征：

不同胎龄和日龄各不相同–光源：450～460nm光线作用最强蓝光

，

波长425～475nm绿光

，

波长510～530nm–机理：Z型（脂溶性)E型（水溶性)–方法：

间歇法

，

单光

，

双光

，

多面光疗•保护眼睛和外生殖

器•

荧光灯

—

LED灯六

、新生儿黄疸的处理2、换血3、减少胆红素生成锡

－原卟啉:抑制血红素加氧酶提早开奶保持大便通畅4、静脉丙球:0.4～1g/kg阻断脾脏Fc段受体→抑制溶血六

、新生儿黄疸的处理4、诱导肝酶:鲁米那5