临床药物治疗学课件(丰富案例190页)

临床药物治疗学 2020 4 21 1 第一章临床药物治疗学绪论 2020 4 21 2 临床药物治疗学简介 药物治疗学 pharmacotherapeutics 是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科 药物治疗是疾病临床治疗中应用最广泛的基本手段 任务是运用药学相关学科 如药理学 临床药理学 生物药剂学等 基础知识 针对疾病的病因和临床发展过程 结合患者的病理 生理 心理和遗传特征 研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略 目的对患特定疾病的特定病人 制定和实施合理的个体化药物治疗方案 以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险 2020 4 21 3 药物相互作用疾病对临床用药的影响特殊人群的药物治疗神经系统常见病的药物治疗心血管系统常见病的药物治疗呼吸系统常见病的药物治疗消化系统疾病的药物治疗血液系统疾病的药物治疗内分泌及代谢性疾病的药物治疗其他 主要授课内容 2020 4 21 4 药物治疗学的发展 药物治疗学是应临床用药实践的需求发展起来的 近年来新药大量涌现 其对人体的有效性和安全性还需要在治疗过程中作进一步的评价 治疗用药不合理造成的危害 如细菌对抗生素的抗药性 不良反应和药源性疾病 药物资源的浪费等 已成为全球性的社会问题 在临床用药实践中 现仍较偏重于依赖临床经验用药 还没能全面正确地运用流行病学 病理学 病理生理学 临床药理学 生物药剂学等知识科学指导合理用药 2020 4 21 5 在我国现行的医疗体制下 多数医生对疾病的了解比较透彻 但对药物的结构特点 作用机制 体内过程等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求 需要药师的协助 药师能掌握药物的理化性质和药理作用 但面对千变万化的病情和千差万别的个体 如何合理选用药物并实施个体化治疗 在医疗实践中还没有绝对的发言权 药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法 对临床用药实践有重要指导意义 有助于提高医生和药师临床药物治疗的科学水平 保证病人得到合理的药物治疗 2020 4 21 6 现在的药物治疗学已不再是仅仅凭临床经验对症下药 药理学 临床药理学 病理学 病理生理学都是实施正确药物治疗的重要基础 临床上经常出现这样一种现象 两个病人诊断相同 一般症状相同 用同一药物治疗 血药浓度也相同 而疗效却大相径庭 这用传统的药代动力学原理是无法解释的 出现这种情况的原因只能解释为个体差异或者遗传多态性 即与药物转运或作用相关的位点 如载体 受体 离子通道 药物代谢酶等 发生了变异 药物作用相关位点的变异可能发生在基因上 也可能发生在转录和转录后剪接 翻译和翻译后修饰等过程中 基因的变异相对稳定 也比较容易鉴定 与药物效应的差异更具相关性 2020 4 21 7 乙酰化是磺胺类 异烟肼 普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途径 乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种 主要由遗传因子控制 黄种人快代谢型较多 白种人慢代谢型较多 2020 4 21 8 慢代谢型者如长期服用异烟肼 约有23 的病人引起多发性外周神经炎等A型不良反应 异烟肼的肝损害作用 也与乙酰化快慢有关 肝损害的80 以上发生在快代谢型者 2020 4 21 9 药物基因组学 Pharmacogenomics 就是研究遗传变异与药物反应关系的科学 因此 药物基因组学也是未来临床合理用药的基础 将功能基因的信息用于合理用药 利用药物基因组学的技术和方法增加药物治疗的有效性和安全性 减少不良反应 实现个体化用药 这就是药物基因组学的研究目的 药物基因组学来源于药物治疗学 又服务于药物治疗学 2020 4 21 10 药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用 其主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病的病因和发病机制 患者的个体差异 药物的作用特点和药物经济学原理 对患者实施合理用药 2020 4 21 11 药物治疗学与其它相关学科的关系 2020 4 21 12 药物治疗学不同于药理学 不同于临床药理学 不同于药物学 药理学是研究药物和机体相互作用规律的一门科学 其中药物对机体的作用包括药效学和毒理学两大分支 主要研究药物对机体的作用 不良反应及其产生机制 机体对药物的作用主要指药动学 研究的是药物在机体内的吸收 转运 代谢 消除动态变化的规律 药物学阐述的是药物的理化性质 体内过程 作用 包括药物之间的相互作用 和作用机制 用途和不良反应等基本内容 药理学和药物学都是根据药物对机体的作用将药物进行分类 2020 4 21 13 药物治疗学不仅关注药物还关注疾病 它以疾病为纲 在阐述疾病的病因和发病机制 药物的作用和作用机制基础上 根据病人特定的病理 生理 心理状况和遗传特征 结合药物的经济学特点 阐明如何给病人选用合适的药物 合适的剂量 合适的用药时间和疗程 以期取得良好的治疗效果 避免不良药物反应和不良药物相互作用 2020 4 21 14 药物治疗学关注疾病 但有别于内科学 后者在阐述疾病的病因 病理变化 发病机制的基础上 重点关注的是疾病的临床表现 诊断 包括诊断措施和诊断标准等 鉴别诊断和治疗原则 临床表现包括疾病的症状 体征 物理和生化检查的改变 疾病的分类或分型等 治疗原则包括介入或手术治疗 物理治疗 当然也包括药物治疗 但对千变万化的疾病和千差万别的个体 如何正确地选择和使用药物 则关注不够 多数发达国家的医疗机构 对疾病的药物治疗 是由临床医师和药师共同负责的 医师更关注分析疾病 药师更关注合理用药 我国目前多数医院还没有设置临床药师的岗位 在体制和知识储备上 使多数药师还不能做到与医师共同负责对病人的药物治疗 2020 4 21 15 第二章合理用药 2020 4 21 16 Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一 合理用药 2020 4 21 17 合理用药概述一 合理用药的概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础 安全 有效 经济 适当地使用药物 2020 4 21 18 二 合理用药的基本要素 一 安全性获得单位效果所承受的风险 风险 效果 应尽可能小 二 有效性1根除致病原 治愈疾病2延缓疾病进程3缓解临床症状4预防疾病发生5避免某种不良反应6调节人的生理功能判断有效指标 治愈率 显效率 好转率 发生率等 2020 4 21 19 三 经济性获得单位用药效果所投入的成本 成本 效果 应尽可能低 四 适当性根据用药对象选择适当的药品 在适当的时间 以适当的剂量 途径和疗程 达到适当的治疗目标 1适当的用药对象2适当的药物3适当的时间4适当的剂量5适当的途径6适当的治疗目标 2020 4 21 20 1适当的用药对象1 1遵循对症用药的原则 对于需要用药的病人 即使经济条件较差 也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药 1 2强调老年人 儿童 妊娠期和哺乳期妇女 肝功能不良者 过敏体质者和遗传缺陷者等特殊人群的用药禁忌 2020 4 21 21 2适当的药物例抗感冒药的选择 2020 4 21 22 2 1区分几个概念感冒流感上感 2020 4 21 23 感冒即普通感冒主要症状呼吸道卡他症状 即打喷嚏 鼻塞 流鼻涕 咽喉部不适 乏力等 但不发热病因由多种病毒引起的一种呼吸道常见病 其中30 50 是由某种血清型的鼻病毒引起 好发季节多发于初冬 但春天 夏天也可发生 不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样 病例特点分布是散发性的 不引起流行 治疗抗病毒 对症治疗 2020 4 21 24 流感即流行性感冒突出症状 起病急 寒颤 高热 浑身肌肉酸痛 头疼症状也很突出 但上呼吸道卡他症状相对比较轻 流感合并咽喉 扁桃腺 副鼻窦 支气管 肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多 甚至可导致少数病人死亡 最主要特点 流行 可引起区域性的 全国性 甚至世界性的大流行 因此流行是临床医师诊断流感的主要根据 2020 4 21 25 病因 由流行性感冒病毒引起的 其中最常见为甲型流感病毒 流感病毒的特点是非常容易发生变异 因此每一年发生的流感的病毒株 或病毒血清型往往是不同的 好发季节 晚秋或初冬 传播方式 可通过人与人之间的密切接触 空气飞沫传播 治疗 抗病毒 若引起细菌感染抗菌 对症治疗 2020 4 21 26 上感即上呼吸道感染病因 病原体可以是细菌 也可以是病毒 区别 普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症 即都可以引起上呼吸道的鼻 咽喉 副鼻窦的炎症 又可引起下呼吸道的急性支气管炎 流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎 治疗 抗病毒 若引起细菌感染抗菌 对症治疗 2020 4 21 27 2 2西药复方抗感冒药的成分 作用解热镇痛药抗过敏药减轻鼻粘膜充血的药物止咳药 2020 4 21 28 解热镇痛药常用成分 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸和扑热息痛 对乙酰氨基酚 等 主要作用 解热镇痛 治疗感冒或流感伴发热 头痛和关节痛 肌肉疼痛等 药物特点 对乙酰氨基酚解热作用与阿司匹林相似 镇痛作用较其弱 但胃肠道反应较轻 2020 4 21 29 抗过敏药常用成分 扑尔敏 氯雷他定 苯海拉明等主要作用 抗过敏 中枢镇静 减轻卡他症状药物特点 扑尔敏嗜睡的不良反应比较明显 不适于汽车司机 高空作业等职业患者服用 苯海拉明抗过敏 镇静催眠 加强镇咳药的作用 氯雷他定是比较新的抗过敏药 作用强且基本没有嗜睡的不良反应 主用于缓解过敏性鼻炎的症状 如打喷嚏 流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感 也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病 2020 4 21 30 减轻鼻粘膜充血的药物常用成分 伪麻黄碱 麻黄碱主要作用 都属于拟肾上腺素类药物 具有收缩血管 舒张支气管 中枢神经兴奋作用 药物特点 伪麻黄碱 选择性较高 收缩鼻粘膜血管作用较强 使鼻塞减轻 清鼻涕减少 较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应 麻黄碱 止咳 升压 中枢兴奋作用较强 2020 4 21 31 止咳药常用成分 右美沙芬主要作用 中枢性止咳药 镇咳 平喘药物特点 镇咳作用强于可待因 长期服用无成瘾性或耐药性 同等剂量下 镇咳作用较可待因时间长 可用于夜间止咳 以保证睡眠 无呼吸抑制作用 无止痛作用 2020 4 21 32 2020 4 21 33 常用感冒药 1 康必得 对乙酰氨基酚 葡萄糖酸锌 盐酸二氧丙嗪 板兰根浸膏粉 2 银得菲 对乙酰氨基酚 盐酸伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 3 泰诺 对乙酰氨基酚 盐酸伪麻黄碱 氢溴酸右美沙芬 马来酸氯苯那敏 4 快克 对乙酰氨基酚 盐酸金刚烷胺 马来酸氯苯那敏 人工牛黄 咖啡因 5 感康 对乙酰氨基酚 盐酸金刚烷胺 人工牛黄 咖啡因 马来酸氯苯那敏 6 氨咖黄敏胶囊 对乙酰氨基酚 咖啡因 马来酸氯苯那敏 人工牛黄 7 感冒通 双氯芬酸钠 人工牛黄 扑尔敏 8 新速效伤风胶囊 对乙酰氨基酚 人工牛黄 扑尔敏 咖啡因 2020 4 21 34 9 新速效感冒片 对乙酰氨基酚 盐酸金刚烷胺 咖啡因 人工牛黄 马来酸氯苯那敏 10 白加黑 对乙酰氨基酚 盐酸伪麻黄碱 氢溴酸右美沙芬 盐酸苯海拉明 11 臣功再欣 葡萄糖酸锌 布洛芬 扑尔敏 12 丽珠感乐 对乙酰氨基酚 特非那丁 盐酸伪麻黄碱 13 新康泰克 盐酸伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 14 必达康 对乙酰氨基酚 咖啡因 马来酸氯苯那敏 人工牛黄 15 贝达宁 对乙酰氨基酚 马来酸氯苯那敏 人工牛黄 16 日夜百服咛 对乙酰氨基酚 氢溴酸右美沙芬 盐酸伪麻黄碱 17 必理通 对乙酰氨基酚 2020 4 21 35 根据上列分析 我们发现市场上的常用感冒药其成分为 1 对乙酰氨基酚 扑热息痛 具有解热镇痛作用 2 盐酸伪麻黄碱 选择性的收缩上呼吸道毛细血管 消除鼻咽部黏膜充血 肿胀 减轻鼻塞症状 3 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 用于鼻粘膜水肿 充血 鼻塞 鼻痒 喷嚏 大量鼻粘液分泌等症状 4 盐酸金刚烷胺 用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染 5 人工牛黄 牛黄具有清热 解毒 止咳 平喘等作用 2020 4 21 36 6 咖啡因 有祛除疲劳 兴奋神经 7 氢溴酸右美沙芬 为中枢性镇咳药 可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用 8 葡萄糖酸锌 主要用于伤口愈合 9 盐酸二氧丙嗪 用于镇咳 平喘 10 双氯芬酸钠 镇痛药 11 盐酸苯海拉明 通过抑制中枢神经 达到镇痛 麻醉作用 12 布洛芬 是有效的PG合成酶抑制剂 具有解热镇痛及抗炎作用 13 特非那丁 抗过敏药 14 板兰根浸膏粉 性寒 味苦 具清热解毒 凉血利咽之功能 2020 4 21 37 2 3合理选用抗感冒药在对因治疗的基础上 进行对症治疗 打喷嚏 鼻塞 流鼻涕而无发热 肌肉痛 头痛等症状 原则上不主张使用含解热镇痛药的抗感冒药 以免引起过敏等不良反应 对复方制剂中某种成分过敏者 避免使用含有该成分的抗感冒药 如对乙酰氨基酚过敏者 避免使用所有含有对乙酰氨基酚的抗感冒药 2020 4 21 38 避免含有相同组分的抗感冒药的合用 如 多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分 应避免合用 如美国一项研究显示 同时使用含对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美国急性肝衰竭的主要原因 该药用量不能超过4g d 避免商品名不同 但组方完全相同的感冒药的合用 如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同 应告知患者只服一种即可 有咳嗽症状者 应选用含止咳成分的感冒药 2020 4 21 39 心脏病 高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药 糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药高空作业者 司机等患者避免服用含有有中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药 对于患者病情较重 应建议患者就医 对于经治疗2 3天症状未改善或加重者建议患者就医 2020 4 21 40 3适当的时间遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理 依据药物在体内作用的规律 设计给药时间和间隔 按照治疗学原则 规定药物治疗的周期 例常用口服药物给药时间 A一日一次服用的药物B一日数次服用的药物 2020 4 21 41 A一日服用一次的药物 需早上服用的药物 糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素的高峰是上午8时左右在血中达峰值 中午开始下降 午夜零时降至最低 临床研究发现 将其传统的每日分次给药方案改为每晨7 8时1次给药 药物对下丘脑 垂体 肾上腺轴的抑制作用最轻 副作用最小 可提高疗效 减少不良反应 而且长期用药者突然停药 也很少发生停药危象 2020 4 21 42 降压药高血压疾病有明显的昼夜节律性特点 白天血压高于夜间 治疗高血压时将白天过高的血压降至正常 故1天服用1次的降压药多在7 00左右服用 常用药物有吲达帕胺 非洛地平缓释片 氨氯地平 依那普利 拉西地平 若1日2次用药宜早上7时 下午4时 不可临睡前服用 以免夜间血压下降 清晨日间血压波动的现象 2020 4 21 43 盐类泻药如硫酸钠 硫酸镁等口服后应多饮水使药物迅速入肠发挥作用 服后4 5h致泻 2020 4 21 44 需晚上服用的药物 他汀类调血脂药近年来研究发现 人体内的胆固醇合成有昼夜节律性 在午夜至清晨之间合成最旺盛 故对于调血脂药物如洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿伐他汀等 采用每日睡前顿服 代替每日3次服药效果最佳 2020 4 21 45 抗哮喘药据统计哮喘在睡眠时的发作率是白天的100倍 哮喘多在夜间凌晨发作 晚上服用氨茶碱与白天服用相比较 有较低的血药峰浓度和较长的药物峰值时间 氨茶碱的疗效结果比较显示 每晚8时口服1次的平喘效果显著优于每日2次给药方案 因哮喘多在夜间凌晨发作 故1日服用1次的抗哮喘药多在睡前半小时口服 常用药物有 氨茶碱缓释片 长效 2受体激动药 班布特罗 福莫特罗 沙美特罗等 白三烯受体拮抗药 孟鲁司特等 2020 4 21 46 催眠药起效快的如水合氯醛 需临睡时服用 起效慢的如苯二氮卓类的劳拉西泮 需睡前半小时服用 轻泻药治便秘的温和泻药如比沙可啶 酚酞 液状石蜡等 服用后8 10h见效 均需在睡前半小时服用 次日早晨排便 2020 4 21 47 H2受体拮抗剂 抗酸药 西咪替丁 法莫替丁 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑等 均有极强的抑制胃肠分泌的作用 它们不仅能缓解因溃疡引起的疼痛 而且可制止因溃疡引起的上消化道出血 所以在疾病的急性期早晚各服1次 待疾病缓解稳定后 改为每晚服用1次维持量 近年来 国内外学者多主张采用全天量睡前顿服的疗法 因为胃酸的分泌有昼少夜多的规律 人体胃酸的分泌从中午开始缓慢升高 夜间20时急剧升高 22时左右达高峰 临床研究显示本类药物睡前顿服与分次疗效相同或更优 不仅方便患者 而且减少不良反应 2020 4 21 48 阿片类镇痛药二氢埃托啡 美沙酮 曲马朵用于癌症病人的止痛 以夜晚临睡前服用为好 因为人的痛觉以上午最为迟钝 而午夜至凌晨最为敏感 这与脑中存在的内源性脑啡肽等止痛物质有关 2020 4 21 49 其他类 抗结核药 异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结核效果好 血药浓度测定表明 晚间服药后1h高峰期 远比早上服药1h高峰期要高 半衰期由早上2 5h延长到晚上4h 早上使脑垂体 肾上腺轴和广泛的交感肾上腺能系统兴奋 促进了体内代谢转化和排泄速度 而晚上各组织器官松弛 激素水平较低 对异烟肼的代谢相对减慢 故异烟肼晚上顿服有利于增强抗结核作用 2020 4 21 50 受体阻滞药 特拉唑嗪 亦须睡前服用 以免引起体位性低血压 氟桂利嗪 有嗜睡副作用 需在睡前半小时服用 铁剂 宜在晚上7时服用 降胆固醇药 宜在晚餐时服用 这是因为人体内的胆固醇和其他血脂的产生是在晚上增加的 2020 4 21 51 B一日服用数次的药物应根据药物的半衰期 决定服药时间 t1 2长的药物一般每日1 2次 t1 2短的药物 一般每日3 4次 根据病情和药物作用机理的特点 每种药物服用时间应选择适宜的时间 每日3次服药时间 应按24h来计算 尽可能每8h服药1次 不应按白天的12h计算 每日2次按12h服1次 只有这样才能保证药物体内的血药浓度的稳定 2020 4 21 52 餐前服用的药物 降血糖药为了控制餐后高血糖 降血糖药需在餐前半小时服用 如格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮等 1日服用1次的降糖药 如格列吡嗪控释片 格列美脲 罗格列酮等 则宜在早餐前半小时服用 2020 4 21 53 消化系统药物如促胃肠动力药多潘立酮 甲氧普胺 西沙比利大多在餐前服用 胃肠解痉药如颠茄合剂 溴丙胺太林 助消化药如多酶片 乳酸菌素等 胃黏膜保护剂硫糖铝 胶体果胶铋 胶体次枸橼酸铋等 另外还有大黄 苏打 丙谷胺 奥美拉唑等均需餐前服用 2020 4 21 54 抗菌药物青霉素类阿莫西林 头孢菌素头孢拉定 头孢克洛等 喹诺酮类诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 大环内酯类 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等 空腹服用生物利用度高吸收迅速 应餐前服 另外需空腹服用的药物 泛昔洛韦 卡托普利 阿斯咪唑 异烟肼 利福平等 肠溶片均需空腹服用 2020 4 21 55 餐后服用的药物 刺激性药物如阿斯匹林 吲哚美辛 萘普生 硫酸亚铁等避免对胃肠产生刺激 组胺H1受体阻断药异丙嗪 苯海拉明 特非那丁等 铁剂补血药富马酸亚铁 硫酸亚铁 化痰平喘药氨溴索 氯化铵 氨茶碱等 中和胃酸的药物铝碳酸镁 盖胃平等亦需餐后服用 因进食可引起胃酸分泌增多 2020 4 21 56 因餐后食物可使其生物利用度增加的药物 普萘洛尔 苯妥英钠 螺内酯 氢氯噻嗪 维生素B2等 随食物缓慢进入小肠以利于吸收 需餐后服用 总而言之 苦味健胃药 增效药 抗酸药 胃肠解痉药 肠道抗感染药 利胆药多为饭前服 驱虫药 盐类泻药多空腹或半空腹时服 催眠药 缓泻药多睡前服 除此以外 其余都可以在饭后服 2020 4 21 57 4适当的剂量给药个体化 以医药典籍推荐的给药剂量为基础 按照病人的体重或体表面积 以及病情轻重 确定适宜的用药剂量 对于儿童 肝肾功能不全者 应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的剂量 2020 4 21 58 渐进达标 的治疗策略 2020 4 21 59 案例1 一位82岁老先生 因鼻出血来急诊 医生查体发现血压220 110毫米汞柱 经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房 住院期中同时使用了5 6种降压药 血压降至120 80毫米汞柱 医生感到满意 但病人头晕 视物模糊 腿软 不能走路减药 血压回升至140 90毫米汞柱 症状消失出院为什么这样 60 2020 4 21 一种疾病的发生 总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态 61 2020 4 21 原则上 应该是 早发现 早诊断 早治疗对一些急重病症特别是 猝死 心跳骤停需要争分夺秒因为 脑血流循环停止3秒 头晕循环停止10 20秒 晕厥 抽搐循环停止30 60秒 瞳孔散大循环停止4 6分 脑细胞死亡心脏 冠脉阻断2分即可室速室颤 62 2020 4 21 急症 紧急处理 急性心肌梗死 颅脑创伤 脑血管意外 重症心律失常 休克 大量出血 复杂骨折 急重感染 也需尽快处理 63 2020 4 21 一方面是病人对疾病的态度 另一方面是病人机体内部的实际情况其中 有些是医生通过询问 观察 查体和特殊检测手段能够了解或判断的 但是 了解病人的情况是一个重要环节 64 2020 4 21 但还有一些情况 如病人机体对疾病状况的自身调节能力 对某种治疗方式的应答程度 对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果 则事先往往难以完全掌握 医学的不确定性 65 2020 4 21 由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性 使医生在实施治疗前很难预料实际上 同一疗法或药物的同一剂量 在不同机体甚至同一机体的不同状态下 可能产生不同的效应 致使临床医疗工作总是带着探索的色彩 66 2020 4 21 为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害 即使确认正确的处理 在施行过程中也应严密观察监测 探索前进战略上 积极 战术上 稳步现通过以下事例 讨论在治疗过程中的探索性和 渐进达标 的实用意义 67 2020 4 21 高血压治疗 因为已有众多有效降压药 医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常医生可以根据病人的性别 年龄 收缩 舒张血压值 心率等数据考虑选用药物种类但事实上 由于不同机体对药物的反应可能存在差异 同样剂量的药既可能疗效不满意 也可能降压过多 68 2020 4 21 高血压并非短期形成 机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击 已通过自身调节产生一定的适应性 如末梢小动脉的收缩 痉挛 或已有血管壁增厚 管腔狭窄这些病理生理反应或病理性改变 使高血压患者重要器官的血流量 保持在相对平衡的范围 69 2020 4 21 如果一次给予足量降压药 即使并未使血压过低 也无药物本身的毒副作用 仅仅因为用药剂量偏大 也会因突然血压降低较多 引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适病人自觉症状比不用药反而多些 因而不愿继续用药 有可能使医患关系终止 70 2020 4 21 若先给予单药较小剂量 使血压有所降低 再根据情况调节用药剂量 逐渐达到理想血压 则在降压过程中病人症状比治疗前减轻 至少是未因治疗而增加不适 容易体会到治疗的好处 71 2020 4 21 特别是 对血压急剧升高的高血压急症 医生不宜立即使之降到120 80以下 应该在血压脱离危险范围 如160 90 后稳定一段时期 然后视实际情况逐渐降低血压因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血 甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果 72 2020 4 21 值得注意的是 由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化 使心 脑 肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低 血压随年龄增加是一种代偿 因而所谓120 80为 标准血压 的概念对他们并不一定适用 73 2020 4 21 2心绞痛 硝酸酯类 硝酸甘油 消心痛 欣康 等 是抗心绞痛的经典有效药物 当前常见的误区是 一旦发生过心绞痛 就成年累月地持续用药本类药品的重要缺点是 快速耐药 tachyphylaxis 对此 74 2020 4 21 早有实验证明 消心痛10毫克每天4次14天 有70 病人已无效 硝酸甘油静滴3天 疗效已明显减退 正确的用法应该是 对偶发心绞痛者 备而不用 对稳定性心绞痛者 在预计可能劳累激动前预防性使用 对一段时期内频繁发作者 持续用药1 2周即试行停药 如再发 应换其他药 75 2020 4 21 硝酸酯类虽然耐药发生很快 但消失也快 实验证明仅16 20小时即可恢复疗效 因而 在西方国家 对劳动时易发心绞痛的工人 主张早 午各用药一次 晚间及周末不用药 欣康 德明 易乐定等为消心痛的长效部分 5 单硝基异山梨醇 疗效持续时间较长 但因血药浓度持续时间久 故从理论上说更易发生耐药 值得注意 76 2020 4 21 3早搏 早搏虽然属于一种病理情况 但大多无器质性病理基础 其治疗的必要性主要依靠几方面 即基本病因 早搏性质 频率及病人的主观症状 如无器质性病因 早搏次数不太多 病人无明显不适 可以不处理 如早搏虽然不太多 但病人症状明显 则应适当治疗 77 2020 4 21 治疗目标是使早搏在一定程度减少 到症状不明显即可 而并非全部消失 基本处理 适当休息 消除诱因 劳累 激动 烟酒 饱餐 电解质失衡 药物 对心率偏快者 可用 阻滞剂 血压高者 可用降压药 激动和睡眠不佳者 可用镇静解焦虑药 通常补充钾 镁对减少早搏有帮助 78 2020 4 21 若疗效不满意 可用心律平 慢心律或莫雷西嗪 对顽固重症才考虑用胺碘酮 见效后减至最小维持量 逐渐停药 对一般室性早搏 不宜用利多卡因 注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用 防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性 79 2020 4 21 4 心力衰竭 案例2 78岁女性 因突发心慌憋气一小时来急诊查体 不能平卧 血压110 60 心率140 分 完全不整 中下肺野细湿罗音 诊断 心房纤颤 西地兰0 4毫克小壶滴入 3次后 转为窦律带药 地高辛0 25毫克 2次 日5天后 因心慌憋气 再来急诊心电图 窦缓 频发室早是何原因 80 2020 4 21 此病例 用西地兰虽然有效 问题在于后续治疗老年人洋地黄制剂耐受差 特别是在用西地兰基础上 剂量难估计地高辛0 125 0 25毫克 每日 观察原无慢性心衰者 复律后可用 阻滞剂 钾镁制剂 观察 81 2020 4 21 5 糖尿病治疗 案例3 男性68岁 体重指数25 糖尿病史8年 长期控制不达标 就诊时空腹血糖11 4mmol L 餐后2h15 8mmol L 尿素氮 肌酐正常 按计算值给予长效胰岛素36单位 第5天空腹血糖5 0mmol L 餐后2h11 2mmol L 但患者出现浮肿 尿量仅600毫升 日 尿素氮 肌酐显著升高将胰岛素减为24单位后 空腹血糖7 8mmol L 餐后2h13 8mmol L 浮肿消失 尿量复常 尿素氮及肌酐恢复入院时水平什么机理 82 2020 4 21 对需要胰岛素治疗的病人 医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药 使血糖尽快达到正常水平 应该说 这种处理对一般病例是正确的但是 对某些病程较长 长期血糖控制不达标 并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者 则有可能并不合适 83 2020 4 21 例如 随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷 心悸 浮肿 腹水以及血肌酐 尿素氮升高等反映心 肾功能损害的表现其原因是高血糖导致血浆渗透压较高 客观上有一定的利尿作用 使原本存在而临床表现不明显的潜在性心 肾功能损害得以代偿 84 2020 4 21 快速降糖使机体突然失去这种代偿机制 是引起那些不良反应的主要原因据此 采用减少胰岛素剂量的方法 使血糖下降较缓慢 即避免了那种情况发生 从而提出 分段治疗 或 渐进达标 的治疗建议 以避免上述不良反应 85 2020 4 21 6 消化道出血 案例4 52岁男性患者 因溃疡病 消化道大量出血急症收入病房 医生按教科书给予止血药氨基己酸6克加入5 葡萄糖盐水100毫升静滴 氨甲苯酸0 3克以生理盐水10毫升静脉内缓慢推注病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语 且虽经长期治疗 半年后仍无好转 从这个病例看 可以说 虽然医生的治疗基本正确 但却导致了不良后果 且其后果比较严重 86 2020 4 21 消化道出血时 医生希望用止血药使出血迅速停止 这种动机无疑是良好的但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度 另一方面 其后病情发展的趋势 又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况 87 2020 4 21 分析原因 医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足 药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成事后讨论 如果急诊处理时适当减少止血药用量 根据病情需要再补充给药 也许可能避免这种严重后果 88 2020 4 21 7 甲状腺功能减低的纠正 案例5 54岁男性 因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节 不能除外恶性病变 故做次全切除活检证明为良性 但术后半年出现畏寒 乏力 迟钝现象 甲状腺功能检查证实T3 T4降低 TSH明显升高 诊断甲状腺功能减退给予甲状腺片10毫克 日 2月后病人感心悸 心电图示窦性心动过速 偶有室性早搏 甲状腺功能检查接近正常 但出现可疑心绞痛 未引起重视某日 突发持续胸闷憋气 出汗心电图证实为急性前壁心肌梗死 89 2020 4 21 对确诊甲状腺功能减低的患者 原则上应补充甲状腺制剂医生和患者都希望尽快恢复正常但在这种替代疗法过程中 有时会由于给药剂量过多 纠正过快 而产生心悸 多汗 心律失常等可疑甲亢的现象 90 2020 4 21 甚至因而诱发心肌梗死这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高 心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大致心脏作功量 耗氧量 这些异常原本在甲状腺功能低下 基础代谢降低的情况下得以代偿 91 2020 4 21 如果替代用药剂量过多 使新陈代谢迅速增高 心脏及全身氧耗量进一步增大 而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除 就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化小剂量缓慢纠正 容许机体自身逐渐调节 就可以避免上述损害发生 92 2020 4 21 8 肿瘤化疗 案例6 男性74岁 因痰中带血经胸部X片及CT证明为右上肺癌手术切除后开始进行化疗 一月后CT复查认为情况良好 经治医生认为可以终止化疗但家属不放心 希望增加化疗剂量 未获同意 遂自动转他院 求熟悉的医生加量经继续化疗一周后 病人白细胞及血小板迅速降低 情况急剧恶化 死亡 93 2020 4 21 化疗是治疗肿瘤的有效手段之一 化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性 但不可避免地也会杀伤正常细胞 产生毒副作用 因而剂量十分重要 一般要求按体重 体表面积算 并分次给予 除考虑瘤细胞的生物活动周期外 其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞 又尽可能减少对正常细胞的损伤 94 2020 4 21 从这个角度看 分次给予也是为了观察疗效和毒副反应 特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊 为此 渐进达标 也是可取的策略老年人肿瘤有特点勉强增加剂量的结果适得其反对肿瘤是 赶尽杀绝 还是 带瘤生存 95 2020 4 21 因此应知 总剂量都是一个范围分次给予也是为了观察 疗效 毒副反应接近总剂量时要谨慎权衡利弊 渐进达标 96 2020 4 21 9 酸硷平衡及水电解质平衡失调 案例7 男性31岁 糖尿病8年 用胰岛素治疗 因突发寒战 呕吐 左胸痛数小时入院神志清楚 血压110 70 心率140 分 呼吸30 分 快而深 体温36度 左肺粗罗音血红蛋白138g L 白细胞14680 mm3 中性80 血生化 Na140mmol L K4 5mmol L Cl97mmol L Urea9 6mmol L Cr203 3mmol L Glu32 54mmol L pH6 89尿糖 血清酮体1 16 诊断 糖尿病酮症酸中毒 诱因 感染 97 2020 4 21 处理原则 补液 先用生理盐水 血糖降至250毫克 升再用5 葡萄糖胰岛素 5 1 12 单位 小时电解质 先用NaHCO3 pH至7 10后可加KCl纠正酸中毒 先将pH纠正至7 10 7 20 不宜立即将pH纠正至正常 98 2020 4 21 酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度 在临床上大多属于危急状态为纠正这些情况 在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式 但是均注明在实际应用时 先按计算值的1 2或1 3剂量给予医生应该理解 分段给药 的用意 99 2020 4 21 原因是 一方面检测结果可能存在误差 另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同即使初次剂量未能达到完全纠正 可以根据临床表现及检验结果继续补充给药反之 若剂量过多则可能走向另一极端 使病情复杂化其中体现的也是 渐进达标 的原则 100 2020 4 21 值得记取的教训 一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者积极治疗病人持续昏迷 最后死亡尸体解剖时取心腔血查糖 20毫克 胰岛素使用过量血糖过高 血糖过低 101 2020 4 21 10 免疫功能失常的调节 免疫系统主要具备防御 监视和自稳三方面的功能 是清除异己 保护自身的重要机构因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要免疫功能过强 失常 导致自身免疫疾病 过弱导致免疫缺陷病 包括感染 肿瘤和艾滋病 102 2020 4 21 从某种意义说 免疫就像军队 警察那样 应该兼备 打击敌人 和 保护人民 的双重功能必须首先能严格地分清 敌我 才能做到 稳 准 狠 据此可知 免疫功能并非愈强愈好 它的最佳状态是平衡和稳定因而 在实际工作中应用免疫增强剂时 试探性给药 使之 渐进达标 具有重要意义 103 2020 4 21 过犹不及 对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染 引发肿瘤 为增强免疫给予免疫球蛋白可能削弱身体本身免疫系统的应答能力 104 2020 4 21 11 大量心包积液 胸 腹水 对大量胸水 腹水或心包积液患者 抽液过快 过急 过多 也可引起某些不良反应 表明 为了防止处理过头 渐进达标 也较稳妥穿刺抽液时速度不宜过快不必求一次抽尽以免对血压及循环发生重大影响以免刺伤临近器官 105 2020 4 21 案例8 报载 一位88岁老太太因下腹痛 排不出尿带着导尿管到肾内科就诊 检查有重度贫血 血红蛋白3克 导尿管滴出血尿外院B超检查见膀胱内拳头大包块诊断 肿瘤 建议手术 106 2020 4 21 其后 医生了解到3日前外院医生曾为患者 一次导出半盆尿 警惕到有其他异常双合诊检查 有血块从尿道排出复查B超 包块消失诊断 膀胱内血肿原因是导尿过快 过急 膀胱内压突然降低引起毛细管渗血 形成血肿 107 2020 4 21 类似的情况 为防止抗心律失常药致心律失常的问题 降糖药致低血糖的问题等 适当注意 渐进达标 也可有助于避免治疗上的失误对存在多种疾病 特别是老年患者 在处理上应分清轻重缓急 并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响 108 2020 4 21 案例9 女性82岁 患有高血压 糖尿病及高脂血症因口唇及左上肢麻木感 神经内科怀疑脑血管病 嘱 肠溶阿司匹林0 1每日出现胃痛 返酸 皮下淤斑既往有溃疡病史改为肠溶阿司匹林0 05每日不良反应消失 109 2020 4 21 案例10 男性86岁 因手抖 外院神经科诊断帕金森综合征 给予左旋多巴治疗病人服后有剧烈腹痛 来门诊既往有大肠扭转 手术后粘连检查 病人步态及发音基本正常停药帕金森综合征的用药时机 110 2020 4 21 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 无毒治病 十去其九 内经 素问 主要的是指首次用药时宜适当留有余地 这种提示 实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度 现代医生仍须谨慎 111 2020 4 21 某些危重病情要求医生立即给予果断处理 但愈是在这种情况下 医生愈应牢记 真理越过一步就成了谬误 各种治疗措施都可能是 双刃剑 既可能产生疗效 也可能造成危害 112 2020 4 21 特别是在应用某些效用显著的治疗手段时 必须冷静分析 酌情处理在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下 渐进达标 不失为避免误诊误治的策略之一 113 2020 4 21 除以上所述较典型的情况外 对于一些慢性病患者 纠正他们的不良生活方式时 渐进达标 也是值得重视的治疗策略因为 对病人来说 从原本没有接受治疗到接受治疗 从不正规的治疗到全方位的规范化管理 也有一个逐渐理解和适应的过程改变生活方式十分重要 但也是最困难的 114 2020 4 21 如果不了解这一点 医生容易急于求成 在初次接诊时就对病人饮食 工作 运动等方面提出过多过高的要求 病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受 以致双方的信心都受影响这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点 115 2020 4 21 在这种情况下 如果医生认识 渐进达标 的意义 起初只向病人提出标准较低的 最基本的期望等待他们真正做到后 再逐渐 加码 以期最后达到理想目标这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式 116 2020 4 21 5适当的途径综合考虑用药目的 药物性质 病人身体状况以及安全 经济 简便等因素 选择适当的给药途径 一般而言 口服给药既便利 又经济 而且病人少受痛苦 静脉滴注给药应当掌握好适应症 不宜轻易采用 2020 4 21 117 例控制心绞痛药物的选择 稳定型心绞痛 一个月前发病 病史和各种检查无其他异常 治疗目标 尽快终止发作发病机制 冠状动脉部分狭窄 劳累时心肌耗氧增多时供氧不能相应增加 治疗方案 降低心肌前负荷 降低心肌收缩力 减慢心率和降低心肌后负荷可供选择的药物 硝酸酯类 受体拮抗剂和钙拮抗剂 118 2020 4 21 三组治疗心绞痛药物的作用比较 119 2020 4 21 三组药物的快速起效剂型的比较 120 2020 4 21 口服药的服用方法 2020 4 21 121 1药物服用相关名词定义 饭前服用 则是指此药需要饭前30分钟服用 以利于药物吸收 饭后服用 则是指饱腹 餐后半小时 时服药 空腹 则是指清晨至早饭前 餐间服 则是指饭后片刻或进食少许后服药 睡前服 则是指临睡前15 30分钟 122 2020 4 21 1药物服用相关名词定义 必要时服 多为胃肠解痉药和退热药 即刻服 则是指疾病发作时马上服用 如硝酸甘油含片 定时服 则是指每隔一定时间给药 半空腹服 则是指在两餐之间服用 晨服 则是指清晨起来服用 123 2020 4 21 2服药的注意事项 2 1口服药使用前应注意患者在服药前应首先看清药品是否在有效期内 以免误服失效药品 还有应检查药品是否有霉变 虫蛀 变色 潮解等现象 124 2020 4 21 服药的注意事项 2 2注意饭前与饭后前与后虽一字之别 临床上大多不注意该药是饭前还是饭后 但服药的效果却不同 达不到临床治疗目的 延长了患者的疾病治愈时间 有时反而增加了药品的不良反应 125 2020 4 21 2服药的注意事项 2 3注意吞服与嚼服及含服吞服是完整的药物用温开水送服到胃 让药物在胃中或肠中吸收 嚼服是药物经口腔咀嚼 让药物在口腔 胃中迅速吸收 含服是药物通过舌下腺或口腔黏膜吸收起全身作用或在口腔中溶解覆盖在口腔黏膜上起作用 126 2020 4 21 2服药的注意事项 2 4注意同服与分服同服与分服应严格加以区别 如培菲康为活菌制剂 如果把培菲康和抗生素同时服用 培菲康就不能发挥药效 若让患者饭前1小时服用抗生素 饭后1小时服用培菲康 这样分服就能更好地发挥药效 西沙比利和维生素B2同服 因西沙比利是胃动力药 促进胃和十二指肠的排空 而维生素B2主要在十二指肠吸收 食物又促进药物的吸收 所以两者不能同服 127 2020 4 21 2服药的注意事项 2 5忌烟服药后的30分钟内都不能吸烟 香烟烟雾中含有大量烟碱 尼古丁 能增强肝脏氧化酶的活性 加速药物在肝脏的代谢和清除 使药效降低或副作用增强 吸烟使抗心绞痛药物 受体阻滞剂 氨茶碱 镇静剂等药降低疗效 128 2020 4 21 2服药的注意事项 2 6酒会增加和诱发多种药物的毒副作用乙醇在中医理论中能驱风湿 增进脂溶性成分的溶出 增强药物作用 但乙醇还有具抑制中枢 扩张血管 增强肝药酶活性的作用 乙醇本身又是一种药酶诱导剂 因此它在和中西药并用时往往会带来一些不良反应 乙醇不但包括单纯的饮酒 还包括一些酊剂和药酒 以及其他含醇制剂等 本院含有乙醇的口服制剂 复方甘草合剂 霍香正气水 129 2020 4 21 2服药的注意事项 2 7送服时需要的水量也不尽相同 2 7 1中药冲剂用150毫升水冲服中药冲剂是在中医汤药的基础上发展而来的 用水冲开后即相当于煎好的汤剂 所以我们需要参照煎制汤药的方法 煎药时 每付中药煎两次 每次煎150 200毫升 混在一起分两次服下 所以 饮用中药冲剂每次用水150毫升就可以了 130 2020 4 21 2 7送服时需要的水量也不尽相同 2 7 2胶囊至少300毫升水一般的口服剂型 例如大部分片剂 通常用150 200毫升水送服即可 用水太多会稀释胃液 加速胃排空 反而不利于药物的吸收 胶囊是由胶质制成的 遇水会变软变黏 服用后易附着在食道壁上 造成损伤甚至溃疡 所以送服胶囊时要多喝水 以保证药物确实被送达胃部 因此饮水量应不少于300毫升 并且 咽下时应稍稍低头 胶囊会更顺利地服下 131 2020 4 21 2 7送服时需要的水量也不尽相同 2 7 3特殊药物需水量更大另外 一些对消化道有刺激的药物 例如四环素类药物等 不论剂型如何 均要加大送服的水量 以减轻对消化道的刺激 还有些药物的代谢过程比较特殊 服用期间也需要饮用较多的水 132 2020 4 21 2服药的注意事项 2 8五类药不宜碰热水用白开水送服药物是个常识 但有些人喜欢用50 60摄氏度以上的热水服药 殊不知 部分药品遇热后会发生物理或化学反应 进而影响疗效 133 2020 4 21 2 8五类药不宜碰热水 2 8 1助消化类如胃蛋白酶合剂 胰蛋白酶 多酶片 酵母片等 均含有助消化的酶类 酶是一种活性蛋白质 遇热后会凝固变性 134 2020 4 21 2 8五类药不宜碰热水 2 8 2维生素类例如其中的维生素C不稳定 遇热后易被还原 破坏 而失去药效 135 2020 4 21 2 8五类药不宜碰热水 2 8 3止咳糖浆类急支糖浆 复方甘草合剂 蜜炼川贝枇杷膏等 是将止咳化痰成分溶于糖浆或用浸膏配制而成的一类药物 患者服用后 糖浆或浸膏覆盖在病变的咽部黏膜表面形成一层保护膜 便于快速控制咳嗽 缓解症状 如果用热水冲服 更易降低糖浆的黏稠度 影响保护膜的疗效 136 2020 4 21 2 8五类药不宜碰热水 2 8 4活疫苗如小儿麻痹症糖丸 含有脊髓灰质炎减毒活疫苗 服用时应当用凉开水送服 否则疫苗灭活 不能起到免疫机体 预防传染病的作用 137 2020 4 21 2 8五类药不宜碰热水 2 8 5含活性菌类乳酶生含有乳酸活性杆菌 整肠生含有地衣芽孢杆菌 妈咪爱含有粪链球菌和枯草杆菌 培菲康含有嗜酸乳酸杆菌 粪链球菌和双