化疗BM毒性处理

化疗导致骨髓抑制的诊断和处理原则,中山大学肿瘤医院内科 黄 慧 uang_,恶性肿瘤治疗,手 术放 疗化 疗生物治疗其 他,骨髓抑制消化道心脏毒性泌尿系统神经系统过敏反应局部刺激性远期不良反应,常见化疗不良反应,化 疗 的 毒 性 ？！,Dangerous!,死亡！,根治！,白细胞下降,LEUCOPENIA,化疗药物所致白细胞减少症的严重程度 化疗药物 严重程度 最低点（天）（因药物用法而异） 恢复时间 蒽环类 III 1014 2124 米托蒽醌 III 615 21 白消安 III 延长 1月2年 卡莫司汀 III 56周 68周 阿糖胞苷 III 79 12 1224 2234 达卡巴嗪 III 1428 2835 放线菌素D III 1421 3546 甲氨蝶呤 III 47 713 Topotecan III 尼莫司汀 III 2842 4256 紫杉醇 III 1012 1521 烷化剂 II 1021 1840 足叶乙甙 II 714 20 氟尿嘧啶 II 914 25 羟基脲 II 7 1421 丝裂霉素 II 2842 4256 甲基卞肼 II 2536 3550 抗嘌呤类 II 714 1421 卡铂 III 1921 28 苯丁酸氮芥 III 714 2835 顺铂 I 626 2145 链脲霉素 III 714 21 长春碱 III 510 1224,血液系统毒性白,粒细胞减少,可引起粒细胞（ANC）减少，增加感染危险性。ANC1,500/mm3，感染危险性增加；ANC10,000/mm3时。 适应证： 骨盆放疗、大量化疗、或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下； 任何原因所致 粒细胞减少症； 免疫功能紊乱或活动性传染病； 曾有化疗所致的粒细胞减少性发热或感染。 2) 治疗粒细胞减少：化疗后出现粒细胞减少（ANC1,500/mm3）或粒细胞缺 乏 （ANC500/mm3）时用CSF，至白细胞数（WBC）再次恢复到 10,000/ mm3。,血液系统毒性粒细胞减少,2粒细胞输注？!： 粒细胞输注标准： ANC500/mm3 伴严重感染应用适当 的抗生素 2448h无 效； ANC500/mm3 伴不明原因发热用 广谱抗生素无效； 用法：每次输注粒细胞 1.03.01010 ，可酌情重复。,血液系统毒性粒细胞减少,广谱抗生素 洁净环境 支持疗法造血干细胞移植超大剂量化疗AHSCT+ HDC,2. 贫血, ANEMIA,血液系统毒性贫 血,原 因：失 血缺 铁、维生素缺乏、化 疗、内 照 射、干细胞受损、溶 血、脾 亢、肿瘤侵犯骨髓等。增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。,血液系统毒性贫血,治疗原则 1因化疗致Hb 11g/dL，排除其他原因，可用促红细胞 生成素（EPO）治疗。 用 法： EPO 每次50100u/kg 皮下注射 每周3次 注意: 用EPO不应超过16周。,2Hb 8g/dL时，可虑输注RBC治 疗。 用 法： RBC 每次 200300mL（23U） 静脉输注。 注意事项: 多次输注RBC，可能会导致： （1）输血反应； （2）增加传染病毒性肝炎的机会； （3）铁负荷过重。 ANEMIA 影响化疗放疗效果！,癌症患者贫血的发生率:欧洲癌性贫血的调查 (ECAS),持续/复发疾病,新近诊断,缓解中,0,10,20,30,40,50,60,总发病率,患者发生贫血 (%),贫血, 登记时Hb 12 g/dl,Ludwig et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169 A623PD,31%,35%,48%,39%,45%,化疗加重贫血,患者发生贫血 (%),放疗,无治疗,化放疗,化疗,0,10,20,30,40,50,60,70,80,28%,50%,32%,Ludwig et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169 A623PD,贫血, 登记时Hb 12 g/dl,癌症患者发生贫血的原因,贫血,铁代谢异常,骨髓浸润,溶血,营养不良(铁 / 维生素 B12 / 叶酸),肾脏损害,肿瘤本身恶性度,Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18: 41321Ludwig 26: 30311,化疗和/或放疗引起骨髓抑制,失血,贫血明显降低生活质量,贫血,工作能力降低,抑郁,社交减少,疲乏,性功能障碍,注意力不集中,活动能力减退,贫血是生存率的一个不良预后因子 (1),*Hb 12 g/dl (大于50岁的男性和女性)Hb 11 g/dl (小于50岁的女性),Moullet et al. Ann Oncol 1998; 9: 110915,年,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,12,14,非贫血,贫血*,p0.0001,可能生存率 (%),非何杰金氏淋巴瘤患者,16,低 Hb,100,0,0,20,40,60,80,7,1,2,3,4,5,放疗后（年）,可能生存率 (%),高 Hb,6,37%,22%,51%,36%,5-年生存率: p=0.0016,进展性头颈部肿瘤患者,Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 106975,贫血是生存率的一个不良预后因子 (2),High Hb: 14.5 g/dl (men), 13 g/dl (women)Low Hb: 14.5 g/dl (men), 13 g/dl (women),贫血影响肿瘤组织的氧化,正常: Hb 13 g/dl (men), 12 g/dl (women) 轻度贫血: Hb 1112.9 g/dl (men), 1111.9 g/dl (women)严重贫血: Hb 11 g/dl,Becker et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 45966,癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化,治疗,O2 提高率,环磷酰胺1,3双氯乙基亚硝脲卡铂苯丙氨酸氮芥,抗生素,烷基化药物,阿霉素丝裂霉素C,抗代谢药,5-氟脲嘧啶,X线,2.2,2.20.3,2.3,2.2,Teicher et al. Cancer Res 1990; 50: 333944,贫血加速潜伏期模型（接受放疗）肿瘤生长,*p0.05, *p0.01, 贫血 vs 非贫血动物#照光后给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前3天的）非贫血组肿瘤体积缩小,促红素治疗#,2.5,0,0,2.0,1.5,1.0,0.5,18,15,12,9,6,3,肿瘤种植时间 (天),照光(10 grays),贫血,*,*,*,*,Thews et al. Br J Cancer 1998; 78: 7526,肿瘤体积 (ml),Thews et al. Cancer Res 2001; 61: 135861,*p0.05, *p 20，Lumbar Puncture: 20，拔牙30当肿瘤坏死，有出血危险的一些肿瘤，例如黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤、 结直肠肿瘤， Pt 20 应该考虑；手术 Pt 50，大手术 8万，脑科手术100 ，分娩5万，剖腹产8万持续血小板输注者，为减少同种异体免疫, 应去白细胞的血制品；难以控制的血小板输注,应输注HLA适配的血小板。,Schiffer et al. J ClinOncol 2001; 19 (5): 1519-38.,1. 血小板输注的临床实践指南,特比澳用药后血小板平均值动态变化,血小板计数,化疗后序日,化疗后用药周期和对照周期差异显著（P 0.001）; 化疗后日用药周期和对照周期差异明显（P=0.025）；化疗后日日用药周期和对照周期无统计学差异。,益处： - 减少微小出血的发病率 - 降低大量出血的发病率/死亡率问题： 1）同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善） 2）输血感染 3）过敏反应 4）输血相关移植物抗宿主病 5）来源困难，价格昂贵,STEPHEN, et al. 2001 Oncology Special Edition. Vo 4 .,1. 血小板输注的利弊,2. Thrombopoietic Agents: MPL Ligands,1st GenerationrhTPO (full length)Peg-rHuMGDF (truncated)Promegapoietin (IL-3/MPL),2nd GenerationTPO mimeticsPeptidesNon-peptidesTPO-Ig constructAnti-Mpl antibody,rhTPO对骨髓巨核细胞的影响,化疗后/移植后rhTPO后血小板动态变化,自体造血干细胞移植后TPO治疗的临床配对观察结果,中山大学肿瘤医院内科 黄慧强 蔡清清 高岩 林旭滨 卜庆等,TPO组 VS 非TPO 组临床特点,血 像 变 化 比 较,时间 P0.0001TPO/CD34+4与CD34+4两组组间 P0.559,血 液 系 统 毒 性血小板减少,治疗原则:输注血小板标准： 血小板20109/L； 血