心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展

心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展 苏州大学附属第一医院 蒋 彬 药物抗心律失常患者是否能得益？ 类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升 用 亡率也 上升 颤复律与室率控制之间总死亡率差别 无显著性 药物抗心律失常患者是否能得益 ？ 到 2001年 8月 91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，在总死亡率上没有发现 最近以死亡率为观察终点的 13个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂 4个试验提示总死亡率分别下降 52%、 55%、 58%、 61% 3个试验反映总死亡率分别上升 19%、 54%、 94% 13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显著性 药物抗心律失常患者是否能得益？ 可见抗心律失常药物（ 疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小 为何出现如此局面？ 电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致 电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不同细胞、物种 之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果 心律失常药物治疗有进展吗？ 20年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗 对危急生命的心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性 更强调病因治疗，改善产生心律失常的基础 心律失常药物治疗有进展吗？ 胺碘酮用于各种器质性心脏病和 /或心功能不全的房颤、室速 /室颤的防治 普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者 受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死（ 维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常 抗心律失常药物现状 没有突破性新药 现常用 20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 只改变电生理特性，不改变心律失常基质 只能中止发作，不能根治 新型 外副作用比 抗心律失常药物现状 药物治疗用于： 各种频发早搏 中止阵发性室上速 中止室速 /室颤及二级预防 消融、 围手术期 心律失常治疗观念 不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低 心律失常治疗观念改变 心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 改变基质治疗 纠正病因， 炎、降压等 逆转重构， 醛固酮等 抗交感活性， 消融治疗 心律失常治疗观念改变 优化治疗 阵发性室上速 消融 阵发性房颤 消融 无脉性室速 /室颤 心动过缓 人工起搏 药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底， 接受药物治疗 心律失常治疗的核心 并非所有的心律失常都需治疗 治疗核心 T/房颤 的治疗 房颤是常见的心律失常 发病趋势占成人居民人口的 2 发病随年龄增长而上升， 65岁以上者发病趋势 房颤的治疗 依次有药物、消融、手术、起搏 各种治疗方法互相补充，不是互相否定 按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案 房颤的治疗 心室率控制 复律 窦律维持 抗凝治疗 房颤如何治疗 ? 结束心率控制与节律控制之争 二者选择个体化，因人而异，二种都是 抗凝并不因复律而放弃（ 需有 药物） 何种病人选择心率控制？ （ 1） 65岁以上老年人 （ 2） 功能良好 （ 3） 休息时 80次 /分 ，步行时 110次 /分 （ 4） 能接受抗凝药物治疗 （ 2004 会议） 何种病人选择心律控制？ （ 1） 年轻患者、体力活动多的病人 （ 2） 病人要求有一个好的生活质量 （ 3） 有症状的 速 （ 4） 无病因可查者 (特发性 ) （ 5） 复律无栓塞危险者 （ 6）有栓塞高危因素者 ( （ 7） 能接受 访 （ 8） （ 9） 所有第一次发作 该给他一次复律机会 （排除禁忌因素） （ 2004 会议 ） 8（ 1） 药物转复率高 （ 2）不需抗凝 （ 3） 心功能影响小 抗血栓治疗 （ 1） 48h，复律 （ 2） 持续 心率控制治疗 （ 3）孤立性 风发生率 （ 4） 究 (11年 高血压病、心脏扩大者中风发生率 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率 （ 5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率 10 12 /年 中风高危因素 （ 1）年龄 65岁，女性 （ 2）高血压病、冠心病者 （ 3） 糖尿病 （ 4） 心衰、 5） 风心瓣膜病、人工瓣膜 （ 6） 有过栓塞史 （ 7） （ 8） 甲亢 病人特征 抗栓治疗 推荐级别 7天复律推荐药物 (006) 有效的药物 服 I A 服或 A A 较小有效或尚未充分研究的药物 B 服 B C 服或 B 服 B 不应用的药物 服或 B 服或 B 复律药物推荐剂量 药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 静脉 住院病人： 总量 10克， 200门诊病人 :600总剂量 10g, 20050后 静滴，或分次口服，直到 10克， 然后 200低血压，心动过缓， ) 胃肠不适，便秘， 静脉炎 ( 多非利特 口服 ml/ 60 0 0 48h （ 5） 心律或心率控制都属一线治疗，应人而定 室性心律失常治疗 名词解释 反复性 (T)：连发室早或频发 再发性 VT(T)：持续性 发 不间断 VT(T)：耐电击的持续性 击恢复数个窦律，又转成 VT 作需多次电击，又称电击风暴 心脏骤停与心脏猝死定义 心脏骤停 (突然丧失泵功能，及时干预 (除颤等 )，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机制为无脉性 F，也有心搏暂停 (电机械分离 (无脉电活性 ) 心脏猝死 ( 未料及的心脏原因自然死亡，突然意识丧失，出现症状后 1006 年 南推荐用药 持续性 普酰胺 B 胺碘酮 C 利多卡因 C 维拉帕米 C 反复单形性 种原因引起 胺碘酮 C 普酰胺 C C 多形性 持续性 电击 I A 缺血引起 ，反复发作 静注 I A 反复发作 复极异常 I C 利多卡因 C 尖端扭转性 停用影响 正电解质 I A I A 长 注 B (正常 长间歇依赖者，起搏 C 非先天性 丙肾 B 补 K+，使血 K+ B 静注利多卡因 C 不间断 注普酰胺或胺碘酮 再灌注， I C 频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺 B 注胺碘酮或胺碘酮 C 药物和选择 （ 1） 用于中止 脉制剂有 胺碘酮、普酰胺、利多卡因等 （ 2） 用于防治 服制剂有 胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、 阻滞剂、维拉帕米等 （ 3） 在药物选择上与以往有了不同 发挥 受体阻滞剂 在抗心律失常中的作用 美国 受体阻滞剂用于治疗心律失常或用于 受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心律失常远期预后，是其他药物所不能替代 应用有效的指标是心率下降，尽可能用到患者能耐受的限度 室性心律失常 （ 1） 孤立性室早 无脉搏 F （ 2） 发生于健康心脏 严重心肌疾患、心衰 在治疗选择上与以往有了不同 治疗选择 （ 1） 孤立性室早 血流动力学障碍，不诱发 不治疗 （ 2） 急诊终止发作 无脉搏 F，多形性 血流动力学稳定单形性持续性 （ 3） 远期防治 物 消融、手术 各有适应范围 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （ 1） 利多卡因（ 作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于 于 短 速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） 推荐应用 （ 000， 004指南） 血流动力学稳定的 首选胺碘酮 （ B） 003年 血流动力学稳定的 选利多卡因，无效时胺碘酮 重评利多卡因抗 利多卡因属 止 能终止 性心动过速 利多卡因在治疗 无胺碘酮，则可换用利多卡因 在终止 过不再是首选药物，不推荐用于预防性治疗 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （ 2）普酰胺 ( 促心律失常相关因素 代谢产物为 衰期 610h，延长 母药及 功能不全能引起 推荐应用 (004指南 ) 血流动力学稳定的宽 (C) 优于利多卡因 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （ 3）普罗帕酮（ 促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合 /解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使 对异常心肌敏感，不用于 负性肌力作用强，不用于 推荐应用 准口服制剂用于室上性心律不齐 我国用于 终止 止心脏无结构异常的 心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） （ 4）胺碘酮（ ） 静注（急性）电生理效应 阻滞 滞 M 阻滞钾外流作用小于阻滞 滞 用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快， 抗心律失常药物选择和治疗评价 （用于急性中止） 推荐应用 (000， 004指南 ) 无脉搏 200j， 200360j)无效者 首选胺碘酮静注 300mg/次电击 () 持续单形性 流动力学稳定 胺碘酮 1500需要隔 101mg/6h (36018h (540累计总剂量 24200I， B) 血流动力学障碍的 出心肌缺血加重 注胺碘酮减慢心室率或再次电复律 药物选择和治疗评价 (用于远期防治 ) （ 1） 胺碘酮 口服（远期）电生理效应 基本不显 I 类作用，不影响室内传导 降低 3被 显负性肌力作用 抑制钾外流，降低 0以上 阻滞 成 小跨壁复极离散 (物选择和治疗评价 (用于远期防治 ) 推荐应用 危及生命的室性心律失常 早 碘酮与安慰剂比较： T/ 但未影响总死亡率 非缺血性心脏病 碘酮比安慰剂降低死亡率 28 药物选择和治疗评价 (用于远期防治 ) 究： I， 随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他 随访 第 2 年存活率 82 9% 第 4 年存活率 66 2% 第 6年存活率 53 0% 胺碘酮优于其他 物选择和治疗评价 (用于远期防治 ) 2004) 降低 围 2521例 分组： 常规 安慰剂 常规 胺碘酮 常规 访 组死亡率 22 组死亡率 24 组死亡率 17 可见 可作二级防治用药 药物选择和治疗评价 (用于远期防治 ) （ 2）胺碘酮与 总体来说 植入 碘酮替代治疗 植入 少放电次数 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整小 结 （ 1） 器质性心脏病 (血流动力学稳定推荐利多卡因 （ 2） 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高 （ 3） （ 4） 植入 选用胺碘酮 （ 5） 其他 室速 /室颤药物防治进展 胺碘酮与利多卡因选择 004年指南 005年指南 005年指南 胺碘酮 外不主张应用其他 005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效 在 室速 /室颤药物防治进展 胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 ( T/室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗 ) 34个临床荟萃分析 14000例室律失常应用利多卡因， 无助于死亡率降低 (p= 利多卡因中止 利多卡因中止 室速 /室颤药物防治进展 碘酮应用价值 无论在猝死的一级预防 (二级预防 ( 非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用 猝死防治中首选 能植入者应用胺碘酮，或 后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者， 死防治上还不能没有胺碘酮 (006; 3:484室速 /室颤药物防治进展 降低 0%(N. 1995:332:80(N. J 1995:333:1670醛固酮拮抗剂 降低 30% (N. J. 1999:341:709 应用 632例 死亡率相对风险 15% p= 21% p= N. J. 2003:348:1309降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了 2006: 室性心 律失常治疗 病因治疗：冠心病占 5 80， 0二者为 0 )，发生于 无 器质性心脏病的 10 药物治疗能降低 M、 消融 手术： 反复发作难治性 药物，耐 融无效 准确标测下直视消除、病灶截除 颈胸交感 别左总干、前降支近端 室性心 律失常近期治疗，重在中止急性发作 心脏骤停 启动抢救复苏机构 I A 体外除颤 360瓦秒 (单相波 ) I B 静注胺碘酮 (定窦律 I B 纠正可逆病因 I C F 48 不主张预防性应用利多卡因 应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率 减少 重建冠脉血运 静注 静滴 K+、 持续单形性 宽 I C 伴血流动力学障碍， I C 血流动力学稳定，静注普酰胺 I B 静注 a B 胺碘酮用于血流力学不稳 电击或 电击后 I C T，利多卡因 b C 原因不明宽 搏定 C (4) 反复单形性 静注胺碘酮 a C 静注 a C 静注普酰胺 a C (5) 多形性 持续性，血流动力不稳，电击 B 心肌缺血引起，静注 阻滞剂 B 心肌缺血引起， B 非长 注 C 多卡因 b B (6) 尖端扭转性 动过缓引起，起搏治疗 A 长间歇依赖 搏治疗 B 后天性 起 丙肾 B 注 B (7) 不间断 T：静注 接着血运重建， C 单形性 融后接着普酰胺或 a C 室性心律失常远期治疗，重在病因和 重建血运 (防 B F，抗 疗，降低 C 0天， 30 、 级 A 0天， 30，有过 A 有 a B T，不能应用 B 扩张型心肌病 ( T/ A F 30 或 级 B F，接受 b C 肥厚性心肌病 ( T/ B 壁厚 30 a C T/接受 a C 具 受 b C 心律失常源性右室心肌病 ( 有过 F，植入 B T/累及