心脏标志物及其临床意义

追求卓越，传递健康！,心脏标志物及其临床意义,85岁老年女性主要临床症状： 进行性呼吸困难3周。3周以来,患者感觉呼吸急促进行 性加重,有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安装心脏起搏 器，轻微痴呆基础生命体征： BP130/75mmHg, BT 38.1C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in room air体格检查：听诊时可听到双肺罗音及明显的喘息声 (wheezing +),双腿凹陷性水肿,临床病例 急性的呼吸困难对临床是一个严峻的挑战,鉴别诊断 临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源，心源性还是肺源性，还是必须要考虑综合因素影响？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的恶化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？,反映心肌组织损伤,了解心脏功能及预测心脏危险,心血管炎症疾病检测,反映心血管凝血功能,呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。,心力衰竭的典型症状,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,诊断心力衰竭的首选指标,B型利钠肽,慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）NT-proBNP国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）,共识声明和指南文献,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39;NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）. Eur Heart Journal，2006:27:330,影响NT-proBNP水平检测的因素,年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否25%.对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88.,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39;NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;,PRIDE CHF 打分标准,主诉为呼吸困难的患者,病史，体格检查，CXR检查，EKG，NT-proBNP检测，计算PRIDE CHF 打分值,NT-proBNP水平低于年龄阀值，和（或）PRIDE CHF10000pg/ml,NT-proBNP25%,PRIDE CHF 7,是,很可能是CHF，然后针对性治疗,不可能是急性CHF，考虑其他原因，进行诊断特异性治疗,诊断特异性治疗后，临床症状改善,出院,考虑影响因素：肾功能不全，ACS，PE，其他严重疾病,很有可能是CHF，而且CHF很严重,临床状况稳定后，转到相应的科室治疗,治疗后无改善，患者危险性很高,无,25%,是,Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337,急性不稳定性心衰治疗后：NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存,降低 30%改变 30%,时间 (天数),0,100,200,NT-proBNP针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,de Lemos J A, Hildebrandt P. Am J Cardiol . 2008,101: 16A-20A.Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.,急性冠脉综合征(ACS),定义,胸痛或胸部不适的原因,心电图(ECG)表现,ACS患者心电图的变化,心肌肌钙蛋白,全球心肌梗死的统一定义,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 心脏生化标志物(以心肌肌钙蛋白为最佳)水平动态变化超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有临床心肌缺血证据（症状、ECG、影像学检测等）之一时，可诊断为心肌梗死。,cTnI不仅仅是心梗标志物！,没有发生ACS时cTnI水平可能上升原因主动脉夹层出血性或缺血性中风创伤，包括心脏手术，切除，起搏等药物毒性（例如化疗）心脏浸润性疾病炎性疾病（心肌炎，心包炎）重症患者（呼吸衰竭，脓毒血症）肾衰竭 Thygesen K, Alpert JS, White HD等. 心肌梗死的统一定义.循环. 2007; 116:2634-53. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. 肌钙蛋白水平上升的鉴别诊断.心脏. 2006; 92:987-93.,肌酸激酶同工酶MB(CK-MB),CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌红蛋白（Myo）,分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除AMI的依据,观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死,心肌坏死标志物的时间特点,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治手段，不必再等待心肌心肌损伤标志物的检测结果。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,检测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h且cTnI(-),但CK-MB(+)或Myo(+),胸痛6h且cTnI(-)且CK-MB(-)且Myo(-),STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,心梗三项联合检测的意义,有助于急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层；检测手术或化疗等造成的心肌损伤；对心梗患者溶栓治疗效果的评估；对心梗复发或梗死延伸的评估；,自行聚合,凝血酶激活因子交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血DIC，深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出FPA，生成纤维蛋白I,链上裂解出FPB，生成纤维蛋白,D-二聚体,纤溶酶,D-二聚体的形成,静脉血栓栓塞（VTE）,VTE是一种常见的病症，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。全球每年在普通人群的发生率为0.2%。,DVT,PE,VTE的诊断,DVT临床诊断评价评分表,低度： 0；中度：12分；高度：3分,DVT的诊断流程,DVT的诊断和治疗指南. 中华医学会外科学分会. 2008.,4分为高度可疑，4分为低度可疑,肺栓塞临床诊断评价评分表,急性肺栓塞的诊断流程,ESC急性肺栓塞诊断治疗指南. 2008.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 2009.,VTE风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿）（50%-75%）髋关节或者膝关节置换（40%-85%）大型普通外科手术 （15%-30%）大面积创伤如脊髓损伤（50%-100%）,中等风险因子,导管插入术化疗心肌梗死（5%-35%）心力衰竭（ 12%）激素替代治疗肿瘤（10%-30%）口服避孕药卒中（2%）妊娠/产后（66%PE）以前有VTE具有血栓形成倾向COPD,中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2010.中国骨科大手术静脉血栓预防指南. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 2009.慢性阻塞性肺病全球倡议. 2010.,临床应用,静脉血栓栓塞（VTE）的排除性诊断；弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；脑梗死的诊断及预后判断；ACS的辅助诊断；肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；外科手术患者的预后判定；溶栓治疗的监测；,U-CRP,C反应蛋白,1/18/2018,C-反应蛋白（c-reactive protein ，CRP）,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,感染 IL-1 IL-6 TNF- TGF- INF- 激素肝脏新陈代谢状态 CRP,常规反应蛋白,1/18/2018,CRP作为一般感染的检测指标：,常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较,超敏CRP的临床应用：心血管炎症,1/18/2018,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标,建议检测人群：,50岁的男性或60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130mg/dl（3.36mmol/L）；未接受降脂，激素替代或免疫抑制剂治疗；无糖尿病，慢性肾脏病或严重感染。,中华医学会心血管病学分会 2012年心血管疾病防治指南和共识,PCT,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 药物引起 肿瘤引起,PCT,CRP,PCT：公认的细菌感染的生物标志物,脓毒症（Sepsis）,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,导致PCT异常的常见疾病,细菌感染导致的全身炎症反应手术后严重烧伤或创伤（多发伤）持续性心源性休克严重的灌注不足，MODS，重度胰腺炎严重的肾功能不全