突发公共卫生事件调查处理

四川省CDC急传所 袁伟2012年10月,暴发的现场流行病学调查,什么是暴发？,散发：发病呈历年一般水平，时间和空间上无明显联系；暴发：一个局部地区或单位中，在短时间内突然出现许多同类病人；流行：在某一区域或人群中，病例数明显超出预期水平。,暴发和流行可以突然发生,周,人数,有些暴发和流行则是缓慢发展的,周,人数,有些暴发可能在高本底水平上发生,周,人数,如何发现暴发？,医院的报告定期回顾监测数据(大疫情) 区县公共卫生人员的报告通过新闻媒介 直接从公众获取,为什么要进行暴发调查？,不明原因疾病：来源、传播方式不清楚可能涉及食物，水，药物，疫苗或其他产品较高的发病及死亡对公众的巨大威胁对学校及公共服务造成影响,为什么要进行暴发调查？,了解疾病流行特征，为预防控制提供依据；部分已接近尾声，调查？重复发生？研究，回答科学问题疫苗的保护效率保持流行病学家的业务熟练性流感，学校、工厂小暴发大流行出于政治/法律考虑鼠疫、霍乱,天,病例数,延迟发现暴发或流行=丧失控制机遇,病例数,天,及时发现暴发或流行能减少病例数,卫生部食品安全事故流行病学调查工作规范2012年1月1日起施行,第二条本规范适用于承担食品安全事故流行病学调查职责的县级以上疾病预防控制机构及相关机构（以下简称调查机构）对发生或可能发生健康损害的食品安全事故（以下简称事故）开展流行病学调查工作。第十一条开展人群流行病学调查应当包括以下内容：（一）制订病例定义，开展病例搜索；（二）统一个案调查方法，开展个案调查；（三）采集有关标本和样品；（四）描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；（五）初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品；（六）根据调查需要，开展病例对照研究或队列研究。 人群流行病学调查结果可以判定事故有关因素的，应当及时作出事故流行病学调查结论（以下简称调查结论）。第十二条开展危害因素调查应当包括以下内容：（一）访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息（二）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。,2010年全国108起食物中毒事件调查报告评价,3起事件（3%）：有初次、进程报告，无结案报告。2起事件（2%）：无报告附件。制定病例定义：10%病例搜索：14%潜伏期的描述：64%首发病例信息：67%罹患率的描述：23%，（92%可以计算罹患率）绘制流行曲线：14%确定可疑餐次：70%确定可疑食品：28%对污染环节进行溯源调查：5%,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,定义病例，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,定义病例，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,1.现场准备工作,列出你需要告知进展的关键人员名单对调查目的进行列表阅读相关疾病和已发表的研究准备好所需的物资和设备安排好个人事物,现场准备工作,遇到大疫情的时候，需要成立组织机构1.疫情调查处理组：所有相关专业人员参与，以最强阵容赴现场。2.信息组：任务为整理资料、数据输入、分析、唯一的对外数据出口。3.管理组：由人事和办公室等人员组成，随时掌握和记录主要领导和业务人员等的职责、去向、联系方式等。4.综合组：抽调无疫情处理任务人员组成，负责接待、后勤等，随时将任务和各组工作情况记录。,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,定义病例，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,2.证实暴发的存在,虚假？行政命令？医疗政策、定义、报告制度改变、监测系统调整、诊断水平和标准的改变。新仪器？真实？报告的发病人数超过了预期？往年同期水平？单一疾病吗？ 登革热暴发时，把发热疾病报上。值得花时间和精力调查吗？,来源/途径,病因,值得花时间和精力调查吗？,广西一所乡村寄宿学校142例副伤寒病例,2004.12.3广西、桂林、灵川来源：突发网大疫情监测当地报纸,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,定义病例，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,3.核实诊断,目的：排除临床诊断错误和实验室错误等；方法：审核病历，了解诊疗情况；查看临床实验室检验报告；访谈病人；对病人进行一些检查；核实症状体征等临床情况。,对副伤寒病例的临床表现进行列表核实,通过血样和便样培养核实诊断、找病因,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,病例定义，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,4.病例定义、计数、访谈,病例定义是流行病学大厦的基石！为什么要使用？100个确诊病例，不同医生，同一医生不同时间诊断不同。不同人、地区？目的：减少报告差异：看到真实的变化，而不是报告不同引起的；真实：描述三间分布、探索暴发原因；评价干预措施；地区间比较。,X病暴发同时伴随另外一种疾病,类似疾病X,其他疾病,疾病 X,病例定义可有多个水平,非病例,疑似病例,可能病例,临床病例,确诊病例,特异性,敏感性,副伤寒暴发的病例定义,发烧(37.5 )伴头痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 之一,发烧(37.5 )伴头痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 之二,疑似或可能病例+在血或便中查出副伤寒沙门氏菌,疑似病例,可能病例,临床病例,确诊病例,非病例,发烧(37.5 )伴头痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 两者以上,根据不同目的选择不同的病例定义,暴发：早期：“宽松”发现更多的病例控制：疑似病例。 中后期：分析病因，临床诊断病例或确诊病例。监测：不用疑似病例； 用可能病例或临床病例。临床：疾病诊断：临床病例； 副作用：确诊病例。内外：对内：疑似病例、可能病例； 对外：临床病例、确诊病例。,病例定义构成,流行病学：时间：首发病例发病之前一个最长潜伏期 。地点：在某个县、某乡、某学校。人群：在医生中？学生中？暴露史、接触史等慎用。临床：症状、体征、不符合其他疾病，治疗情况。实验室检测。,公式,2012年？月？日以来，？市？县？乡？学校，哪些人中：疑似病例：发热(37.5)伴咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻之一者。可能病例：发热(37.5)伴咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻之二者。确诊病例：疑似病例或可能病例+咽拭子、血或大便培养出病原体。血清IgM阳性。,在做调查的过程中不断修正病例定义 As you proceed you modify the case definition,疑似病例 Suspect 可能病例 Probable确诊病例 Confirmed,搜索病例并计数,原则：搜索尽可能多的病例。途径：利用多种信息系统搜索大疫情报告系统学校：学生缺课记录，校医记录村医和县镇卫生院的门诊和住院记录在学校附近乡村搜索,搜索到的病例进行个案调查,疫情早期，时间紧迫，个案表尽量简化，只需满足对疫情的描述（三间分布），快速方便。可使用事先准备的简易调查表。当明确是什么疾病的时候，可使用相关疾病的个案调查表。个案调查应尽量避免缺项，没有或阴性的内容填无，无缺项的个案调查表才能用于统计分析。当天完成的个案调查，当天录入数据，当天进行统计分析。,个案调查需注意的问题,避免逻辑错误和常识错误。发病时间在就诊时间之后。贫困家庭成员注射进口流感/狂犬等疫苗。影响个案调查真实性的因素。如疫苗注射后希望获得赔偿；小孩在家长面前不敢说做了家长不高兴的事；职工在领导面前不愿说违纪或不良行为等；涉及个人隐私或商业机密等。,访谈,目的：为病因提供线索。内容：得病之前去过哪里？得病之前做过什么？聚没聚餐？一般情况和通常行为？你知道还有谁得病？近期有无重大自然环境改变：如洪水、大型基建？饮用水源改变？最近红火的餐饮？新近流行的行为？有无举办大型活动？,副伤寒的病例定义,2004年11.9-12.25，广西桂林灵川该乡村寄宿学校，住校学生或员工中：疑似病例:发烧(37.5)伴头痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛之一者 。可能病例：发烧38度以上，伴两项以上症状者。确诊病例：疑似病例或可能病例+在血或便中查出副伤寒沙门氏菌。,副伤寒的病例搜索结果,大疫情网、学校校医、缺课记录、卫生院、村医记录、附近村庄。副伤寒暴发搜索结果：搜索到400多例副伤寒（截止12月3日报告142例），附近村庄也有，但是和基线水平相当，说明疫情还主要发生在学校。,根据假设进行访谈,Safe Water安全水,Bottled water瓶装水,Boiled water开水(from home or teachers home)来自学生或老师的家中,Unsafe Water不安全水,Tap water管道水,Water machine饮水机水,Fill tap water in饮水机的水为管道水,根据假设进行访谈,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,病例定义，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,5.疾病的描述,首先做总体描述，计算发病率(尽量不用发病数)其次描述疾病的临床表现再描述时间、地区、人群的分布什么时候发生？在哪里发生？什么人群发生？基本就可以知道什么原因引起？如何控制？形成假设分析性流行病学研究,247名急性EV71感染病例的临床特征,时间分布-流行曲线：线图可以很好地显示不同时间的率,时间分布-流行曲线,时间间隔均等的 1/2潜伏期1/2 代期时间总长2 代爆发开始之前爆发结束之后前后保留空白指出可能的暴露标出采取的措施,时间分布-流行曲线四类,1.点源暴露2.同源持续暴露3.人传人模式4.环境源,1.点源模式来自单一的简短暴露 A point source pattern results from a single brief exposure,Source 来源,Rapid rise 快速上升,点 The fall is also rapid but a little slower than the rise,Rapid Fall 快速降低,Asymmetrical不对称,点 It lasts about 1 times the range of the incubation period or less,点 Knowing the incubation period, the source may be identified,Mean Incubation平均潜伏期,点 Count back the minimum incubation from the first case,Mean Incubation平均潜伏期,Minimum Incubation最短潜伏期,点 Count back the maximum incubation from the last case,Mean Incubation平均潜伏期,Maximum incubation最长潜伏期,Minimum Incubation最短潜伏期,点源暴露,来源,快速上升,快速降低,不对称,平均潜伏期,最大潜伏期,最短潜伏期,2.同源持续暴露,快速上升,平台,持续同源举例Example of a continuing common source,海德堡沙门氏菌感染事件，腹泻，科罗拉多州,7月10 8月 17, 1976.,增殖型暴发模式提示人-人传播A propagated outbreak pattern indicates person-to-person transmission,Primary case 原发病例,增殖型暴发模式提示人-人传播A propagated outbreak pattern indicates person-to-person transmission,Slow rise 缓慢上升,增殖型暴发模式提示人-人传播A propagated outbreak pattern indicates person-to-person transmission,Rapid Fall快速下降,3.人传人暴露,原发病例,缓慢上升,周期,快速下降,病例数,周降雨量(mm),Week of hospitalization,Mar | Apr | May | Jun | Jul | Aug | Sep | Oct | Nov,4.环境源传播模式：巴西钩体病,流行曲线上标出可能的环境因素Show possible environmental factors on the epidemic curve.,根据Rananim台风风向和降雨量240例伤害病人的分布,地区分布,表图示意图点图区域（面积）地图注意：用发病率，尽量不用发病数。,某大学某病的宿舍分布,海华29例，2.7,燕华23例，5.3,京华8例，4.6,粤华3例0.55,不同宿舍的罹患率,每个点代表了感染炭疽的牛群。你发现有什么特点？,牛群发病位置的分布是沿着某天的风向的,点图显示了病例的精确位置,N,*J Heukelbach et.al. Trop Med Internat Health, 6:635-42, 2001,1854年8-9月伦敦，霍乱病例分布,点图显示了病例的精确位置，确定分布的中心可以帮助寻找传染来源。,2005年四川农民猪链球菌感染,6.24 7.4,7.5 7.15,100公里,100公里,2005年四川农民猪链球菌感染,7.16 7.26,7.27 8.8,100公里,100公里,区域（面积）图,用来表示率分子来自一个地区分母来自同一地区不能显示病例的准确位置隐藏了详细的地理信息某一区域内是均一的,岛外发病率0.79/10万,发病率1/10万,0.0 to 0.9,1.0 to 1.5,8.0 to 8.5,8.6 and above,岛内发病率 8.4/10万,87%的病例居住在岛内,人群分布,年龄性别职业文化程度注意：用发病率，尽量不要用发病数。,年龄分布,哪个年龄组发病率较高？男、女性年龄组分布差异？,男性发病率高于女性，最高为5059岁组,某病的职业分布,55的病例职业:工人、干部职员和商业服务,疾病的描述总结,通过表格、图来描述流行病学数据使用简单的特征寻找模式使用图表和地图来识别可能暴露的时间和地点,副伤寒疫情的临床表现,副伤寒时间分布：什么模式？,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,11月,12月,病例,0,30,60,90,120,雨量,病例,雨量,副伤寒地区描述,教室,教室,宿舍,宿舍,宿舍,宿舍,厨房,井A,办公室,沟渠,水槽,厕所,河流,沟渠,教室,水管,污水沟,副伤寒人群分布：有什么推论？,Step 5,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,病例定义，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,6.提出假设,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断；调查的成功取决于假设的质量；假设的质量取决于数据宽度：尽可能完全的病例；精确度：病例定义、三间分布描述,无假设的调查=盲人摸象！,现场调查中形成假设的基础,时间分布模式：暴露在前,发病在后！,如果这些暴露以前就存在。为什么以前没有发生暴发？,甲氨蝶呤、阿糖胞苷、长春新碱同线交替生产,3月 4月,甲氨蝶呤,长春新碱,阿糖胞苷,未生产,2006年华联制药厂搬迁后开始交替生产长春新碱即发生本次事件,地区分布:为什么暴发发生在这里而非其他地方？,哪些因素的空间的分布与被感染的人群接近？哪些因素的空间分布在感染和非感染人群中的分布明显不同？,病例地区分布提示了什么信息？,数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图,1500M,甲肝病例发病与供水分布图,数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查,人群分布：为什么疾病在这组人群中发生？,哪些事情这组人群做了？而其他人群没有做？,通过副伤寒人群分布我们可以看出哪些问题？,产生假设的个案访谈时，重点关注那些能够提供最合理的解释的因素,可能的暴露期间有什么改变！病例的日常行为或习惯环境、生产管理等异常或特殊事件重点关注特殊病例或单个病例,三所幼儿园食物中毒可疑食物高钙奶批号均为20080326,北京某保险公司急性胃肠炎暴发调查：小苑餐厅冷荤间第一次启用即发生了食物中毒事件,选择特殊病例进行访谈,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,时间:最早/最晚发病地区:居住在另外地区人群：最大/最小年龄食品从业人员,完美假设应该包括哪些内容?,人口 原因和并存因素 预期结果 剂量反应关系 时间效应关系,副伤寒假设：在校学生因在11月9号左右饮用学校给水系统中未烧开的水导致了11月20日至12月15日间的副伤寒暴发。,支持：1.水灾之后 2.水未烧开或是被污染 3.学生和厨房工人受感染情况相似并且都喝自来水4.教师自己烧饮用水未受感染不支持：1.水灾距离暴发高峰期时间过长2.水灾淡化了河水污染 3.高发病率与某种食物有关 4.流行病学曲线也与典型食物引起的暴发相类似,Step 6,假设学校用水导致的暴发,调查暴发的10个步骤,准备现场工作,证实暴发存在,时间,核实诊断,病例定义，搜索病例，访谈病例,描述疾病的临床表现及三间分布特征,提出假设,通过分析研究验证假说,环境卫生学调查，修正和再检验假说,实施控制措施,撰写调查报告,7.设计一个分析研究来检验假设,方法：病例-对照研究、队列研究等分析性研究： 测量：针对假设，用特异性的测量调查病人暴露。目的：查找病因。 本副伤寒案例：用病例-对照研究测量每个人饮水量、饮水类型。,Step 6,对学生进行病例对照研究,病例：发烧38度的病例中随机抽取122例；对照：210名，无发烧等症状，无副伤寒病史； 匹配：按年级进行群组匹配； 问卷：针对学校的水和食物；,Step 7,按在学校吃午餐的情况进行副伤寒病例对照研究,Step 7,按饮用水的安全性进行副伤寒病例对照研究,Step 7,病例及对照与各类水源的关联性的特异性,Step 7,同时还应体现剂量反应关系,线性趋势的卡方值是19，P值0.05）。两轮的流行曲线提示均为点源暴露，因此，第一轮晚餐、第二轮晚餐均为暴露。,验证假设,为查找晚餐中的危险食品，调查组开展了回顾性队列研究，对食用3月5日晚餐的140人通过电话访谈询问其晚餐食用菜品和米饭的情况。因为晚餐提供的酒和饮料均为市售商品，而病例仅限于参加婚宴的人群，所以酒和饮料导致中毒的可能低。,2012年四川省某乡婚宴食物中毒危险食品回顾性队列研究,剂量反应关系：队列中有50人询问到进食牛肝菌的量，将进食量分为三个组，作剂量-反应分析，结果随着暴露剂量的增高，罹患率