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文档简介

附件1甘肃省职业病诊断机构资质申请表申请单位名称： （盖章） 申请日期： 甘肃省卫生厅职业病诊断机构申请表申请理由： 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职 务申请诊断项目1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病6、职业性皮肤病 7、职业性眼病8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤 10、其他职业病所附资料清单1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、职业病诊断仪器、设备清单；5、职业病诊断质量保证管理制度；6、其他有关资料（详细列出）：备注：职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态甘肃省职业病诊断机构资质申请受理通知书单位名称单位性质地 址法定代表人联系人联系电话传 真提交资料1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、职业病诊断仪器、设备清单；5、职业病诊断质量保证管理制度；6、其他有关资料（详细列出）：受理意见：受理单位： 年 月 日附件2甘肃省职业病诊断医师资格证申请表姓 名性别照片工作单位职务职称联系电话传真电子邮件申请诊断类别（在相应栏目内划）1.尘肺类2.职业中毒与物理因素类3.放射类培训记录培训单位培训内容合格证书编号审核情况所在单位意见： 公章年 月 日市州卫生局意见：公章年 月 日初审意见： 公章 年 月 日审核意见： 公章 年 月 日附件3全省医疗机构职业病科设置进展情况汇总表 市（州）卫生局（盖章） 填表日期：2009年 月 日医院名称医院等级职业病科人数（人）设置时间单独设置或挂
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