原发性肾小球疾病临床与病理

原发性肾小球疾病临床与病理,肾病研究所,正常肾小球的解剖结构,病理检查方法,光镜免疫荧光免疫组化电镜 染色方法：HE、PAS、PASM、Masson、 PASM+ Masson(套染),HE： 看细胞,PAS：看基底膜（呈红色）、系膜区基质 （呈红色）、细胞核（呈红色）,PASM（六安银染色）：基底膜（呈黑色）、 系膜区（黑色）,M asson：嗜复红蛋白（免疫球蛋白）呈红色； 基底膜、系膜区染成蓝色和绿色,PASM + M asson(套染)： 基底膜(黑色)+嗜复红蛋白沉积部位（红色）,弥漫、局灶：50%以上肾小球病变为弥漫； 50%为局灶。节段、球性：每一个肾小球 50%的毛细血管袢发生病变为节段；50%为球性。,光镜下见到的主要病变,渗出： 是指炎症病灶内血管中的液体成分和细胞成分通过血管壁进入组织内的过程浸润：WBC由血管渗出到组织内的现象增生： 肾小球固有细胞增多，如：系膜细胞3个，内皮细胞1个叫增生高细胞性：由渗出和/增生导致细胞增多,硬化、纤维化和玻璃样变： 硬化：肾小球内细胞外基质呈高度结节状增生，压迫周围毛细血管袢（Cap袢） 纤维化：主要指间质纤维化，纤维母细胞增生并分泌胶原和 玻璃样变：HE染色下无结构的粉红色玻璃体。慢性病的标记，非炎症表现。,基底膜增厚：MN、糖肾免疫荧光病理描述要求：沉积成分、沉积部位、沉积形状电镜病理术语解释： 足突融合 电子致密物,原发性肾小球疾病临床分型,一、急性肾小球肾炎二、急进性肾小球肾炎 急性肾炎综合症、肾功能急剧坏转、疾病早期出现少尿或无尿三、慢性肾小球肾炎 病程迁延，病史大于半年，血尿、蛋白尿1g/d，伴高血压，不同程度的肾功能降低,四、隐匿性肾小球肾炎蛋白尿1g/d和/或血尿五、肾病综合征肾小球肾炎表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害五大表现。小球病变特点：变形红细胞尿,原发性肾小球疾病临床分型与病理,一、急性肾小球肾炎 一般不穿，毛细血管内增生性肾小球肾炎若表现为肾功能急剧坏转,怀疑RPGN要做肾穿，观察八周后肾炎不好转，还有大量蛋白尿需做肾穿。二、RPGN 新月体性肾小球肾炎,三、慢性肾小球肾炎MsPGN、MPGN、MN、FSGS四、隐匿性肾小球肾炎IgA肾病、轻系膜、薄基底膜肾病若蛋白尿0.5/d时要肾穿五、肾病综合征MCD、MsPGN、MPGN、MN、FSGS,原发性肾小球疾病的病理分型,轻微肾小球病变（包括MCD）局灶性肾小球病弥漫性肾小球病 MsPGN、ECGN、MPGN（和）、DDD、Crescentic GN、不易分类的肾小球病,毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜：内皮细胞弥漫增生系膜细胞增生及炎细胞浸润，肾小管改变不明显。电镜：上皮下电子致密物呈驼峰状沉积免疫荧光：IgG、C3在毛细血管袢呈颗粒状沉积临床特点：好发年龄5-15岁，男：女=2:1,临床表现：1、于感染1-3周后急性起病2、急性肾炎综合症3、8周内C34、自限性疾病，2周出现利尿消肿，1个月左右蛋白尿消失，镜下血尿持续半年-1年，1年后痊愈，10%的病人不能痊愈，转为CKD。,表现低补体血症的常见三种疾病鉴别：1、急性肾炎一过性8周2、膜增生性肾炎持续性低补体血症3、SLE持续性低补体血症,治疗,一般治疗：休息、限盐对症治疗：利尿、降压、清楚感染灶、防治心衰、肾衰、高血压脑病三大合并症、出现肾衰时透析。问题：1、急性肾炎合并肾综时，是否需使用激素治疗？8周，持续观察8周内病情好转，不用。8周时，肾综不好转，可试用激素。,2、急性肾炎综合征合并肾功能急剧坏转，怀疑 RPGN时，是否给予激素冲击治疗？ 在无病理资料前，不冲击（绝对），做病理后再 冲。3、毛细血管内增生性肾炎合并新月体形成时，如何 治？ 慎重治疗、除外感染后可冲，如有感染迹象，不 冲，具体情况具体处理，观察2-3天至1周，如好转 不冲，如不好转，又无感染可考虑冲击。,新月体性肾炎病理与临床,根据免疫荧光分以下三型： 1、抗GBM抗体型 2、免疫复合物沉积型 3、微量免疫复合物沉积型病理特点： 光镜：50%以上肾小球有大（超过肾小囊面 积的50%）新月体形成。 型可有纤维素样坏死。,免疫荧光： 型：IgG及C3呈线条状于毛细血管袢沉积 型：IgG及C3呈颗粒状在Ms及Gcw沉积 型：无或者仅有微量免疫沉积物电镜： 型有电子致密物，在系膜区及毛细血管袢 沉积， 型和型无电子致密物沉积。,新分型：型：抗肾小球基底膜抗体型型：免疫复合物沉积型（ANCA和抗GBM抗体均阴 性）型：微量免疫复合物沉积型伴ANCA阳性型：混合型（抗GBM、ANCA阳性）型：微量免疫复合物型（ANCA、 GBM 阴性）,临床表现共同点：1、急性肾炎综合症2、肾功能急剧坏转3、早期出现少尿或无尿4、常有中度贫血5、不经治疗，将发展为终末期肾衰6、经强化治疗，愈后可得到改观,临床表现不同点： 型好发于青少年 型、型多发于中老年 型常伴NS， 型可有全身症状（查ANCA）实验室检查： 1、B超双肾增大 2、免疫学 型：抗GBM抗体阳性 型：CIC阳性、C3降低 型：ANCA阳性,临床化验ANCA指证：肾功能衰竭原因不明者有肾炎表现的老年人肾脏病表现合并多系统症状咳血原因不明治疗：血浆置换: 型、型合并咳血者甲强龙冲击：每次0.5-1.0/次3次 为一疗程，总疗 程：1-3个疗程细胞毒药物：首选CTX、肾脏替代治疗。,询证医学对RPGN的观点,型RPGN1、激素：甲强龙7-15mg/kg.d3天，然后强的松 60mg/d、45mg/d、30mg/d、20mg/d、15mg/d、 10mg/d和5mg/d，各一周（短期用激素共8周）2、血浆置换方法和疗程：血浆置换每日4升（中国人2-3升）、 补充白蛋白14天或直至抗GBM抗体消失。对于无尿及新月体85%者（85%的肾小球出现新 月体），或Scr600ummol/L，一般不建议使用， 若有咳血，可用。3、CTX 55岁以下者3mg/kg.d8周， 55岁2mg/kg.d8周,型新月体肾炎：1、激素： 甲强龙7-15mg/kg.d（最大剂量1.0g）3天， 然后强的松1mg/kg.d,1个月后，逐渐减量，总疗程6- 12个月2、CTX： 口服2mg/kg.d 8周或静脉点滴500mg/月，逐月 增加0.25g至最大剂量1g/月；治疗剂量调整应保持 治疗后两周WBC在30005000/ml，总疗程6-12个 月，晚期病人也可使用。,3、血浆置换： 对合并肺出血或病情严重或对常规治疗无效者，可用 对病情反复者可重新治型新月体肾炎： 可参考型治疗方案。 以上是国外资料，国内撤激素时间更慢,微小病变性肾病的病理与临床,非体液免疫介导性疾病病理特点： 光镜（LM）： 无明显改变 免疫荧光（IF）：阴性 电镜（EM）： 上皮细胞足突广泛融合，无 电子致密物沉积发病率： 占儿童NS80%-90%，成人20%,临床特点：1、年龄： 主要见于儿童，成人主要见于年轻人、老年人。2、前驱感染： 约1/3病人有前驱感染病史3、起病突然表现NS，20%病人有镜下血尿，无肉眼 血尿，高血压不常见。4、激素敏感，两周后利尿消肿，蛋白转阴，但易复 发，治疗NS，一般用激素8-12周，也可用6周 （MCD引起NS）5、40%-50%病人可自发缓解,鉴别诊断1、轻MsPGN鉴别要点：免疫荧光和电镜电子致密物2、早期膜性肾病荧光、电镜3、FSGSNS难治是FSGS，小管灶状萎缩，间质纤维化是FSGS，再结合临床。MCD和FSGS鉴别（如FSGS未穿到病变肾小球时鉴别）,非IgA系膜增生性肾小球肾炎,轻度、中度、重度增生荧光：系膜区IgG和C3团块状沉积电镜：在系膜区有电子致密物沉积，上皮细胞足突融合病理特点：LM：肾小球系膜组织增生，三个系膜细胞为增生IF： IgG或IgM为主，和C3在MsEM：系膜组织增生，电子致密物Ms,临床：发病率：占原发肾小球疾病的30%-40%1、年龄：青少年2、前驱感染占30%-40%3、常隐匿起病，50%以无症状性蛋白尿和/或血尿起 病，25%呈NS，20%-25%以急性肾炎综合征起 病，1/3有高血压，70%-80%有血尿，1/2有肉眼 血尿史，25%病人GFR ,MN病理与临床,病理特点LM：GBM增厚分期：一期:无钉突，肾小球正常，免疫荧光IgG和C3在肾小球 细颗粒状沉积 二期：钉突 三期：链环状结构 四期：硬化IF： IgG和 C3在GCWEM：GBM上皮下电子致密物沉积，GBM增厚，上皮细胞足 突融合发病率：原发性肾小球病的10%,临床特点：1、年龄：35岁以上2、前驱感染：多数无3、起病隐匿，80%以上大量蛋白尿或 NS,30%-50%有镜下血尿，无肉眼血尿4、高血压及肾功能发生晚，进展缓慢5、易合并血栓栓塞并发症6、25%病人自发缓解,诊断中应注意的问题,1、警惕恶性肿瘤继发的MN占MN的4%-11%在60岁以上的MN病人中占20%易误诊2、非典型膜型肾病的意义所谓非典型表现为：免疫荧光不典型除了毛细血管袢还在系膜区及以外的地方沉积,光镜表现不典型 除了基底膜增厚以外，还有系膜增生，有炎症表 现，有细胞增生，嗜复红蛋白的沉积部位表现为多 部位沉积（上皮下、内皮下、系膜区）电镜表现不典型 电子致密物多部位沉积 对不典型膜性肾病要注意除外继发因素，常见： 乙肝肾、SLE、肿瘤,膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,病理特点：LM：Ms弥漫重度增生，广泛插入，双轨征。IF： IgG和 C3 Ms+GCWEM：型 内皮下电子致密物 型 基底膜致密层电子致密物沉积 型 内皮下+上皮下+系膜区电子致密 物沉积,临床特点：1、年龄：青少年（5-30岁），高峰10-20岁2、前驱感染：50%-70%3、20%-30%呈急性肾炎综合征，50%-60%表现NS伴明显血尿，30%呈无症状蛋白尿和血尿。4、肾功能不全、高血压及贫血出现早5、贫血与肾功能损害不平行6、50%-70% C3持续,FSGS,病理特点LM：局灶、节段分布，常首先侵犯皮髓交界处肾小 球，主要病变为硬化和玻璃样变IF： IgM和 C3EM：广泛足突融合临床表现：1、年龄：儿童及青少年2、隐匿起病：50%-75%呈NS3、75%有血尿，20%可见肉眼血尿4、肾功能及高血压常见5、常出现近曲小管功能障碍,病理分型,1、经典型（门型）2、顶端型3、周缘型4、系膜增生型5、细胞型6、塌陷型,IgA肾病,IgA肾病为免疫病理诊断，并非单一疾病。是以IgA 或以IgA为主的免疫球蛋白伴C3呈颗粒状沉积于肾 小球系膜区的一组疾病。临床和病理表现多样化。 因此，应针对不同临床病理症候群施予不同的治疗。临床表现：1、年龄：青少年多见2、性别：男性多3、咽炎同步血尿，感染13天之内4、血IgA,5、可表现为混合型血尿（合并血管瘤）6、可伴腰疼和腹痛诊断IgA肾病应注意除外：1、肝硬化性肾小球硬化症 IgA主要在肝脏清除，肝功能障碍时，清除 障碍所致2、过敏性紫癜3、SLE,循证医学对IgA肾病的建议,1、临床表现轻微者，尿蛋白1g/d，不伴肾功能不 全者，可予ACEI和/或ARB治疗，降蛋白尿目标 0.5g/d。2、尿蛋白量在1-3g/d之间，肾功能正常者可给予激 素治疗半年（A级推荐），具体方案为：在第一、二、 四月初分别给予甲强龙1g/d