气管切开术切口护理

气管切开术及切口护理,合肥市第一人民医院ICU胡小欧,什么是气管切开术,气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。,气管切开术后并发症,1、皮下气肿：2、气胸纵隔气肿；3、出血；4、脱管：脱管可引起患者呼吸困难，加重皮下气肿及气胸纵隔气肿等严重并发症。,气管切开术后并发症,5、感染：术后切口感染主要由于痰液污染，切口感染最大危险是大量细菌自感染切口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、霉菌等其他耐药菌属，引起严重肺炎造成死亡。,气管切开术后并发症,6、拔管困难；7、气管食管瘘：少见,气管切开术后感染状况,1、气管切开术后感染：是指气管切开术后切口及其周围组织或器官发生的感染，是气管切开术后常见并发症，主要由于手术时消毒不严或术后痰液污染引起的伤口感染。,气管切开术后感染状况,2、主要临床表现：切口有脓性分泌物渗出，局部皮肤红肿，可伴发不同程度的局部疼痛和发热。3、气管切开术后切口感染是气管切开后较早期的并发症，常发生在气管切开5-7天。,气管切开术后感染状况,4、气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。而切口周围皮肤细菌污染是不容忽视的重要原因。,加强切口护理的重要性！,切口分类,1、清洁切口，用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。,切口分类,3、污染切口，用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。,一、预防感染,1、切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日至少用0.2%碘伏溶液消毒1次，如局部敷料污染则随时换，如有切口感染，则增加换药总次数。 切口感染多发生于手术后5天左右，致病菌多为绿脓杆菌、白色念珠菌。2 预防呼吸道感染，减少呼吸道分泌物产生，可减少切口敷料污染机会。采取单人单室，专人护理，物品专用，室内环境每日用紫外线灯照射2次，每次1小时。,3 每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带用双带打手术结固定，松紧度以能容2指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后72小时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。,如何为气管切开后患者换药？,1、护理人员准备：护理人员应穿好工作衣，戴好工作帽、口罩，洗手。2、换药物品准备：灭菌气管套管垫2个，75%酒精棉球10-15个，生理盐水棉球5-10个。,3、清理切口：,携用物来到病人床前，站于病人的右侧；揭除污染敷料：用病人处的镊子取下已经被污染的气管套管垫，注意动作应轻柔，对有粘连的切开，可用生理盐水棉球湿润后再轻轻揭去，以免损伤周围组织；用酒精棉球由内向外轻轻擦拭切口周围皮肤2次，然后用无菌生理盐水棉球轻轻拭去切口痰液及分泌物，分泌物较多且切口较深时，宜用生理盐水多次擦洗；更换气管套管垫。,切口换药注意事项,切口换药动作要轻柔；严格执行无菌操作原则；应根据切开的分泌物多少适当增加换药的次数，一般来说，每日至少1次，随脏随换；定期做切口处细菌培养，针对性使用药物性气管套管垫。,切口换药的改良,将纱布剪成“Y”字形方法，观察组采用将纱布剪成“1”字形至纱布中间，进行气管切开处伤口换药。 结论：采用“1”字形纱布进行局部伤口换药可减少纱布松散，线头脱落少，减轻了对患者皮肤的刺激，并可节省换药时间 。,切口换药的改良,3 % 双氯水是一种强氯化剂，通过释放新 生态氧，干扰细菌酶系统功能而发挥抗菌作用，产生气泡有利于消除脓、痰液和坏死 组织，起到控制感染的作用。临床使用效果说明，3 % 双氧水用于气管切开伤口换药，无刺激，患者容易接受，且经挤疗效肯定，值的推广使用 。,二、保持局部清洁和干燥,1、 保持清洁 取放内套管前均先将气管内痰液吸净，管口分泌物喷出时要随时清除、擦净。操作时注意无菌操作原则，至少应带一次性薄膜手套。,二、保持局部清洁和干燥,2、 防止浸湿辅料 经过多年观察发现，管口覆盖双层生理盐水浸湿的纱布，特别是痰液较多时，切口部位不易保持干燥。所以，气管套管口仅需覆盖一块无菌干纱布，每2小时对准套管口在纱布上缓慢均匀地滴注湿化液。这样，不但可以增加吸入气体的湿度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮肤清洁、干燥。,二、保持局部清洁和干燥,3、防止水分存留 超声雾化吸入是气道湿化的方法之一。一般雾化喷嘴与20min，24次/d。雾化期间，雾滴极易浸湿敷料。为此，应该在切口周围用纱垫遮盖严实，雾气管切口距离68cm，雾化时间15化结束时及时撤除纱垫。,一次性尿杯应用,先将胶布缠绕尿杯边缘一圈， 以防尿杯边缘损伤皮肤。再将尿杯用针尖扎 3个孔 ： 两孔在尿杯两侧近边缘， 仅容一根粗棉线穿过即可， 一孔在尿杯正中， 为吸氧鼻导管管径大小。将两只小密封瓶 系好分别垂于尿杯两侧 。,一次性尿杯应用,将吸氧鼻导管近鼻端剪掉， 仅留一开口从尿杯底部孔外侧穿入与尿杯边缘平齐， 用碘伏棉签消毒尿杯内侧及内侧吸氧管， 将氧气接好开至所需流量， 将尿杯罩至气切口上， 注意尿杯内侧的吸氧管开口应置于气切开口内。,一次性尿杯应用,将加温至 3 63 7持续 滴入的气道湿化液开口用头皮针接于吸氧管近尿杯外侧处或直 接与吸氧管同时穿过尿杯至气切口。密封瓶垂至颈部两侧， 起到固定尿杯的作用。若病人左右翻身， 可适当延长棉线长度， 但 应防止瓶 身受压， 棉线牵扯； 若密封瓶过轻， 可在两瓶内同时加 入适量无菌生理盐水。吸痰时将尿杯 内侧 面朝上放置以防污 染 若尿杯内有痰液 应用无菌棉签清除， 必要时消毒：罩杯每日更换。,无菌透明敷料的应用,用碘伏消毒棉球自伤口向外环形消毒,再用生理盐水棉球清洁伤口,然后以4层无菌纱布覆盖伤口;把10 cm12 cm无菌透明敷料除去外包装,经两次对折后,剪去折叠角部分,使中心有一个与气管套管外口同大小的孔,再敷盖在气管套管上,气管套管外口从敷料中心孔穿出,以此保护气管导管及颈部伤口,并定期更换。,特点:无菌透明敷料透明、无菌性 ,起到保护气管导管及颈部伤口作用,气管切开伤口受到透明敷料的保护,不易受到脓痰等气道分泌物污染;直观性能好,观察方便5;无菌透明敷料有防水功能,表面光滑。痰液咳出可溢于无菌透明敷料上(万一未及时吸痰),纱布仍保持干净,不受污染。雾化时的水珠可用卫生纸擦去,纱布保持干燥。可避免因污染和潮湿造成的切口周围皮肤湿疹、发红、感染等现象;无菌透明敷料的更换时间,我们采用视透明敷料污染(透明敷料内有渗液、渗血等情况)状况随时更换6。,无菌透明敷料的应用,有报道称视透明敷料污染状况随时更换明显优于透明敷料每日更换或隔日更换,既符合无菌操作原则,又减少透明敷料的更换次数,从而大大提高护理工作效率,又减轻了患者的经济负担。并且换药次数的减少可减少对患者的刺激;避免了因气管套管及伤口感染而加重下呼吸道感染,并且更易控制肺部感染,提早了拔管的时间,缩短了气管切开所带来的并发症;降低了因肺部感染等引起的死亡率,提高了患者的疗效。,无菌透明敷料的应用,三、局部皮肤观察与处理,随时观察切口皮肤状况，检查局部有无淤血、红肿、炎症等，定时做血液培养和痰培养及药敏实验；如痰液颜色、气味、黏稠度、量发生异常，立即送痰培养。局部有感染现象，除全身合理应用抗生素外，局部可涂红霉素软膏、百多邦等。,何时使用药物性气管套管垫？,手术早期：为了预防切开感染，早期应使用药物性气管套管垫，使气管切开病人早期康复。已发生切口感染：细菌培养发现致病菌生长，如，绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄菌生长，应根据药物敏感试验，使用敏感性较强的抗菌药物气管套管垫。,何时使用药物性气管套管垫？,实验结果表明， 对气管切开术后的患者 ， 预防性地使用药物性气管套管垫7 1 4 天， 然后做细菌培养 ，结果感染菌生长很少。 对气管切 口处 已有感染的患者， 针对性使用药物性 气管套管垫1 O 1 5 天 ， 观察到绿脓杆菌感染得到控制， 纱布绿色逐渐消失， 脓性分泌物逐渐减少， 细菌培养结果为阴性 。 这就说明药物性气管套管垫具有预防和治疗切 口处感染的作用。 因 此 ， 建议对气管切开的患者应尽早使用药物性气管套管垫。,氧疗有助 于降低 切 口感染率 气 管切 开术 后 的患者，特别是长期带管的患者 ， 由于长期使 用抗 生 素， 对抗生素产生耐药性 。尤其是呼吸道分泌物较 多的患者 ， 切 口污染 程度相对严重 ， 且长期用纱 布覆 盖 ， 造成无 氧环境 ， 有利 于厌氧 菌的生 长繁殖。,氧疗,四、合理选择换药时机,一般在雾化吸入后给患者翻身、拍背，吸净痰液，取出内套管，再开始换药。,五、拔管后的切口管理,气管切开术的创口愈合,主要是指颈前部皮肤和皮下组织的愈合。其影响因素除了与一般伤口的愈合有相似之处以外,由于其解剖位置和手术的特殊性,又有其独特之处。,拔管后切口如何护理？,拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，切口皮肤出可用蝶形胶布固定，数日后切口即可愈合。平时还要保持切口处皮肤清洁和干燥，洗澡的时候应避免侵蚀伤口，增加感染的机会。,头颈部及全身应保持在同一水平线上，动作不要过猛，不过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响切口的愈合。,拔管后切口如何护理？,影响伤口愈合因素,1、营养不良蛋白质缺乏可减慢新生血管形成,抑制成纤维细胞增殖,减少胶原合成甚至影响巨噬细胞的吞噬作用,导致切口不易愈合1。其他维生素和微量元素缺乏时,也会使创伤部位结缔组织形成不良。长期使用营养药,加上患者消化吸收功能不佳,造成蛋白质和其他营养物质的缺乏,影响切口的愈合。1王丽姿伤口愈合的相关营养因素及护理J实用护理杂志,2002,18(9):55-56,2、感染,感染存在时,细菌和炎症细胞增加了氧和其他养料的消耗,纤维母细胞代谢受到一定影响,导致切口不易愈合2。病原微生物滞留在切口周围,分泌某些酶和毒素,影响切口愈合。2华斌,柏连松影响伤口愈合的因素及促愈方法J中国中西医结合外科志,2001,7(1):62-64,3、置管时间,长时间留置套管,造成切口部位肉芽组织增生,过早形成瘢痕组织,切口不易愈合。范丹凤3对38例气管切开患者拔管后观察,早期愈合的34例患者,平均置管时间为77 d。而4例愈合困难的患者置管时间,分别为88、127、143、213 d,远远超过前者。3范丹峰1,胡慧军2气管切开拔管后切口愈合困难的原因分析 J 海军总医院学学报2005,12(18):247-248,4、切口部位活动度,头颈部活动频率较高,而且在完成吞咽动作时,食管运动带动气管位置的移动,引起切口周围活动,摩擦增多,影响切口愈合。,瘘口的护理,患者经过长期治疗,病情逐步稳定,呼吸道症状有所改善,经常规堵管试验后拔去气管套管,对瘘口每天用“活力碘消毒,尽可能保持瘘口处清洁干燥,痰液及时清除;用”锌氧油“保护瘘口周围皮肤不被腐蚀,换药并用刮齿反复搔刮瘘口及窦道粘膜,促使粘膜增生闭合瘘口。,赵平5对5例患者经处理, 3例瘘口已结痂愈合,能通过口鼻正常呼吸。1例瘘口搔刮后形成息肉,加之年龄偏大反复呼吸道感染,瘘口至今未愈。此例病人,常规从瘘口处雾化吸痰,瘘口定时消毒,加盖无菌盐水纱布并及时更换,保持经瘘口的呼吸通畅,预防感染,病人已存活5年,目前病情稳定。1例因并发肺部感染,痰液不能咳出而进行瘘口扩创再次置入气管套管,继续行术后常规护理。5赵平，气管切开术后瘘口形成患者的护理J郧阳医学院学报，2005,24(6):369,瘘口的护理,1期愈合的切口,皮肤切口愈合可分1期愈合和2期愈合。切口边缘整齐，缺损小，两侧创面对合严密，无感染发生，即可以认为是1期愈合。这类切口愈合快，常常呈线状瘢痕愈合。1期愈合是指皮肤切口愈合时局部只有少量线状瘢痕，外观和功能较好。绝大多数手术切开和未污染的新鲜创伤，都能达到1期愈合，平均愈合时间为7天左右。,2期愈合是指皮肤切口含有较多的瘢痕组织，故切口的外观和功能都不及1期愈合。此类切口均有程度不等的感染，经