痛风和高尿酸血症诊治指南解读

痛风和高尿酸血症诊治指南解读,2016-08-25,参考指南, 美国风湿病学会 2012 年痛风诊治指南（ACR） 欧洲抗风湿病联盟 2011 年痛风治疗指南（EULAR） 日本痛风核酸代谢协会 2011 年高尿酸血症、痛风诊疗指南 欧洲专家组 2013 年多国痛风诊断治疗的循证推荐意见 中华风湿病学分会 2010 年原发性痛风诊疗指南（风湿） 中国医师协会心血管内科医师分会（2009 年）无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议的中国专家共识（心血管） 中华内分泌学会 2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识（内分泌） 台湾 2007 年痛风与高尿酸血症诊疗指引,目录,一、高尿酸血症的定义二、痛风的诊断（分类）标准1977ACR 2011EULAR 2015ACR/EULAR三、痛风的治疗1、治疗目标2、饮食管理3、急性痛风治疗4、降尿酸药物的治疗四、无症状的高尿酸血症,一、高尿酸血症的定义,心血管、内分泌： 男性7mg/dl 女性6mg/dlACR、EULAR、日本、台湾、风湿 不分性别、年龄7mg/dl（1mg/dL=60mol/L）,人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为6.4mg/dl，另有45%与血浆蛋白可逆性结合。因此血中尿酸盐总的溶解度为6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀(X线证实)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)关节炎发作时关节液微生物培养阴性,2011年EULAR诊断建议,2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石晶体的存在时痛风患者分类的补充依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别92%和89%）。,三、痛风治疗1.治疗目的迅速有效的终止急性发作预防急性痛风关节炎复发纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节肾脏或其他部位沉积所致的损伤预防或改善伴发的相关疾病。日本：将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。,2.痛风患者的饮食管理各个指南都强调了非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。,未涉及含有嘌呤的蔬菜和豆类,高果糖：饮料、蜂蜜、苹果、梨以及热带水果,相对安全的水果：草莓、柠檬、杨梅等,更新痛风饮食治疗的新观点含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险和啤酒相似高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制-见中华风湿病杂志2015年第7期,3.急性痛风的治疗NSAIDs 为各指南一线药物 吲哚美辛、塞来昔布秋水仙碱 ACR、风湿：一线药物 强调小剂量 EULAR、台湾：二线用药 日本：注重在急性痛风发作先兆时应用 糖皮质激素 ACR、EULAR:一线药物 日本：二线药物 台湾：三线药物,急性期联合用药：NSAIDs+秋水仙碱GCs+秋水仙碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDS(全身使用GCs不能联用NSAIDs)难治性痛风 IL-1抑制剂,ACR痛风严重程度量化评估VAS评分：轻4分 中5-6分 重7分受累关节数目 轻：1个或几个小关节 中：1-2个关节 重：多关节3个大关节；或4个关节，至少含1个关节区域前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩,评价严重性,NSAID或COX-2抑制剂,单药转换联合用药,治疗结局,IL-1抑制剂等,单药治疗,初始联合治疗,秋水仙碱,关节腔内或全身糖皮质激素,治疗结局,发作完全缓解2W后检测尿酸水平间歇期和慢性期的药物预防和治疗（见下文）,轻、中度痛，单（少）关节,重度痛，多关节,反应不足,成功,成功,4、降尿酸药物治疗a.降尿酸药物指征EULAR 反复发作急性痛风（1次/年）慢性痛风性关节炎痛风石沉积泌尿系统结石影像学出现痛风的典型表现,b.开始降尿酸时机EULAR 不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即终身使用大多指南均推荐在急性痛风发作平息至少2周以后，开始降尿酸治疗台湾：急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处日本：痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重ACR 在痛风急性发作期，在有效抗炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（C级证据）,c.降尿酸药物种类,降尿酸药物,抑制尿酸生成药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布司他,促进尿酸排泄药物,促尿酸肾脏排泄药,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,尿酸转运蛋白1抑制剂,氯沙坦、非诺贝特,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,d.降尿酸药物的选择ACR:别嘌醇、非布司他 一线药物 丙磺舒 二线药物HLA-B5801(亚洲人群：CKD3级以上的韩国人、全部汉族中国人、泰国人)尿酸氧化酶：最后备选,EULAR:别嘌呤醇 一线药物 苯溴马隆、非布司他 二线药物 尿酸酶 最后备选日本：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他 一线药物台湾：苯溴马隆 一线药物风湿：别嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆 一线药物心血管、内分泌：别嘌醇 一线药物,e.达标治疗日本、心血管、风湿：SUA6mg/dlACR、EULAR、台湾：无痛风石6mg/dl 有痛风石5mg/dl降尿酸药物联合用药抑制尿酸生成药+促进尿酸排泄药,f.预防用药降尿酸治疗开始时ACR：小剂量秋水仙碱或小剂量NSAIDS 一线药物 小剂量GS10mg/d 二线药物持续时间有痛风活动迹象（体检发现痛风石、近期急性痛风发作、慢性痛风关节炎及或血尿酸水平达标）6个月或无痛风石者SUA达标后3个月 有痛风石者SUA达标后6个月,EULAR：小剂量秋水仙碱 一线药物 小剂量NSAIDs或小剂量GS 二线药物 降尿酸药物使用前2周开始，持续时间根据患者情况而定日本：小剂量秋水仙碱台湾：小剂量秋水仙碱，持续时间3-6个月风湿：小剂量秋水仙碱或NSAIDs，持续时间至少1个月,四、无症状HUA日本：根据是否存在心血管危险因素、心血管疾病、肾脏病病变进行分层治