综合医院抑郁焦虑问题

心身疾病及常见的综合性医院抑郁和焦虑的问题,为什么要与综合医院医生讨论,绝大多数疾病的发生是多种因素（包括生物、心理、社会环境因素）综合作用的结果不论是综合医院或/和各种专科医院所服务的患者不可能简单的分为纯躯体（器质）性疾病和纯心理疾病大量以心理问题为主或与心理疾病有关而以躯体形式表现的患者，首诊于综合医院；被忽视、漏诊，未得到治疗,生物 - 心理 - 社会模式的方法,心理,疾病,生物心理社会,生物-心理-社会医学模式,生物-心理-社会医学模式的发展方向,近期对神经生物学、心理学、遗传学领域知识了解的增多让我们再津津乐道于心身疾病是否是一种特殊疾病而变得没有意义。更为有意义的是我们应该应用专业的心身医学态度,将注意力集中于无论罹患何种疾病或出现何种症状的病人之心理、社会和生物因素之间可能的相互关系。,新模式带来医学服务的四个扩大,由生理服务扩大到心理服务医院内服务扩大到医院外服务医疗服务扩大到预防服务技术服务扩大到社会服务,看病/治病,看病人/治病人,心身疾病的概念,身心反应(somato-psychiatric reaction)：患躯体疾病后出现的一系列心理变化。心身反应(psychosomatic reaction)：与心理因素密切相关的躯体疾病。心身疾病(psychosomatic diseases):又称心理生理障碍(psycho-physiological disorders)，是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和防治与心理因素密切相关。,心身疾病的定位,广义心身疾病,躯体疾病,心身疾病,心身障碍,神经症,精神病,归纳,躯体疾病的起因、病程、及处理都是由社会心理因素决定的，因此并非所有溃疡都是单纯的心身疾病，也并非所有癌症都完全是由生物性因素导致的。 绝大多数疾病都可以是心身疾病 !,心身疾病的影响,略高于1/3的病人是躯体疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。,吴文源.综合医院精神卫生概述.上海精神医学,2003;3-5.刘增垣.21世纪疾病谱与心身疾病研究.医师进修杂志,1998;8:445-447.,据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中：,心身疾病的范围,内分泌代谢系统: 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统: 月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统: 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统: 类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛消化系统: 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统: 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统: 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤系统: 神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。,肖计划.心身疾病(上).新医学,1999;10:614-615.,心身疾病的治疗原则,心-身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状,常见的综合性医院抑郁/焦虑问题,综合性医院的社会心理问题,符合心身疾病诊断(ICD-10)：44. 3%有社会心理问题(SCL-9 0)：43%需要干预(专家意见)：41%提示1：综合性医院的社会心理问题既广泛又严重，医生相对缺乏技术和认识，会诊联络落后，降低工作效率。提示2：在综合性医院要重视心身疾病的诊断和治疗问题。,(Fritzsche et al.2002),抑郁的定义,定义：由多种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境及情感障碍。精神科：抑郁症、恶劣心境和其他精神障碍伴发的抑郁。综合科：抑郁综合征。,焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的定义,抑郁症的流行病学资料,美国普通人群中抑郁症的患病率为5%，初级医疗保健人群为8%-15% , 65岁以上有躯体疾病老年人高达25%，继发于其他急、慢性疾病者为25%-50%，其中以心血管、神经、内分泌疾病为主1。综合医院中50%以上的抑郁症患者被漏诊2。,Nesse RE, Finlayson RE-Management of depression in patients with coexisting medical illness. Am Fam Physician, 1996; 53(6):2125-2133Balestrieri M，BisoffiG, Tansella M，et al. Identification of depression by medical and surgical general hospital physicians. Gen Hosp Psychiatry, 2002, 24(1):4- 11,焦虑的流行病学资料,美国估计正常人群中终身患病机率为5%国外报告一般人口中患病率为4%左右美国全国急诊医疗普查的资料显示，焦虑是病人求医的最常见主诉之一，出现率为11%到综合医院就诊的病人中，近1/4会出现抑郁/焦虑症状,Devane CL,Chiao E,Franklin M,et al.Anxiety disorders in the 21st century: status, challenges, opportunities, and comorbidity with depression.Am J Manag Care,2005;11(12 Suppl):S344-353.,抑郁症状群,三大主要症状:情绪低落思维迟缓运动抑制其他症状：多种表现躯体症状：容易误诊 涉及多个系统、器官，往往是就诊主诉的主要内容 最危险的症状：自杀实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。在重性抑郁症病人的一生中25%的人有过自杀未遂，15%最终死于自杀。,焦虑症状群,心理症状 担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等躯体症状 交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等运动症状 震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等,抑郁、焦虑常见的症状交集图,抑郁症,抑郁情绪缺乏快感体重增加/减少兴趣减退,焦虑症,过度警觉广场恐怖强迫性仪式动作,害怕恐惧激越多虑睡眠障碍注意力减退惊恐发作慢性疼痛胃肠道症状过度担心,David J Nutt. Care of depressed patients with anxiety systems. J Clin Psychiatry 1999;60Suppl. 17:23-27,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,创伤后应激障碍,强迫症,焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病,抑郁症和焦虑障碍共病率高,全美最新调查研究结果显示,2001.2-2002.12，全美18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD,Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) JAMA, 2003;289(23):3095-105.,抑郁、焦虑与躯体疾病互为因果,抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳,及时诊断和治疗抑郁、焦虑的重要性,减低病人的痛苦和死亡危险完全意义上的健康改善社会功能减低医疗费用提高躯体疾病患者治疗依从性,突出的综合性医院焦虑问题,综合医院焦虑问题非常突出,大多数心理障碍或精神疾病患者首先是在综合医疗机构中就诊，全世界的情况基本相似。抑郁症在综合医院内科门诊病人中的患病率为2.6%29.5%（平均为10.4）1。综合医院就诊病人中最常见的精神科诊断为抑郁症(12.8%)和广泛性焦虑症(10.8%) 2 。焦虑障碍存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程迁延达10年以上，而各类焦虑障碍的误诊率可达50%以上3。有1项研究表明，高达20%的病人在过去6个月里曾接受过苯二氮卓类治疗4。,综合医院病人为什么会出现焦虑症状,对健康的过分关注疑病、疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性原因内分泌异常社会压力 - 耻病感、污名化，比如性病、精神障碍经济负担人格因素,焦虑通常以躯体症状主诉为主,Bridge等调查显示，84%的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为主诉，只有17%的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。（500例综合医院病人）Kroenke等人研究比较了1000例综合医院病人中躯体症状与心理障碍之间的关系，发现焦虑障碍病人伴有9项以上躯体症状者为48%，伴6-8项者为30%，伴4-5项者为13%，伴2-3项者为7%，伴0-1项者仅为1%大多数焦虑障碍病人伴有明显的躯体症状主诉。常见的表现为:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(头痛28%)和疲乏(26%),季建林.住院病人的焦虑障碍.中国临床医学杂志，1998；2：101-103,问题：躯体疾病中的焦虑,患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在,躯体疾病中的焦虑症状,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,许多躯体疾病患者存在着焦虑,焦虑和躯体疾病的关系,* 对年龄和性别进行校正* P0.001 P=15岁，意识清楚,能独立清晰地回答问题,研究方法,资料收集,准备阶段,调查阶段,HAD=9,高患病率,研究结果,HAD: 抑郁和/或焦虑症状20-25%,产后为6%HAMA/HAMD: 在上述出现焦虑/抑郁症状的样本中，其中达到中等严重程度抑郁和/或焦虑39-73%,产后为27%各城市所研究病种抑郁和/或焦虑患病率各有侧重： 北京：PD23%; 上海: 脑卒中、PD、癫痫 35-39%广州和成都: IBS（35%和33%）和FD（33%和26%）,HAD阳性者中: 既往焦虑诊断:1.3-5.3%，抑郁诊断:3.7-15.3%HAMA13/HAMD 17分者: 既往