抗 高 血 压 药

抗 高 血 压 药（Antihypertensive drugs）,WHO和我国高血压治疗指南规定(1999), 18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压.,高血压概述：,我国高血压流行情况,WHO资料表明:1.HBP患病率欧美20% 日韩 菲律宾810%我国 1951 5.11% 1979 7.39% 1991 11.26% 2004 18.8%,我国高血压面临严峻形势,我国每年至少新生原发性HBP300万总人数已超过一亿患病率不断上升,知晓率 服药率 控制率 30.2% 24.7% 6.1%,流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式。 已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的月日定为“全国高血压日”。,1、诊断： 高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下： 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 115 75 轻度高血压 140-159 90-99 中度高血压 160-179 100-109 重度高血压 180 110 原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。 继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。,研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大,慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。急性并发症： 高血压危象,2、高血压并发症：,3.高血压的高危因素,1.遗传因素2.环境因素(1)饮食(2)精神应激3.其它(1)体重(2)避孕药和吸烟(3)睡眠呼吸暂停 （osas）,4.治疗：,高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等， 因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率。,强调综合治疗!,药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因 素),一 、 非药物治疗:,1 戒烟: 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2 减轻体重: 肥胖的高血压患者，其体重减轻5kg即能降低血压,3 节制饮酒: HBP患者,摄入乙醇量 50g/d4 限制钠盐: HBP患者应低于6g/d5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg,避免心理因素和环境压力其它: 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少中效短效，但长效价格昂贵,药理作用 抑制胞外Ca2+跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+ ，扩张小动脉，降低外周血管阻力减弱缩血管物质的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性。对高血压患者及实验性高血压动物均有降压作用，对正常人及正常动物降压作用不明显。,【降压特点】 1.本品可用于原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 2.尚可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 4.本品与受体阻滞药和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,【不良反应】 该药用后可面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留。 有报道，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加。 因此认为二氢吡啶类药物如硝苯地平的短效、速效和大剂量片剂（60mgd），不宜用于高血压合并有心肌缺血患者，也应避免使用治疗高血压。,三、受体阻断药常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、 阿替洛尔,受体（外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,机制, 阻断心肌1受体，CO减少，血压降低。 阻断肾小球旁细胞的1受体，肾素释放减少。 阻断突触前膜2受体，NA释放减少，外周交感神经活性降低。 阻断中枢1受体，从而外周交感神经活性降低。,降压特点,1中等效应,起效缓慢、降压平稳2用量个体化3长期用药可逆转左心室肥厚4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受,【临床应用】,临床应用：,在代表药物中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛风、高血脂不宜应用,四、ACEI及AT1阻断药 （一）ACEI 常用药物：卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 赖诺普利（lisinopril）,抗高血压作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性(初期): 减少AT的形成，改善血流动力学。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用): 减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久， 降低交感神经对心血管系统的作用。 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺 素的合成。,降压特点：1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍。3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏。,临床应用, 各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选； +利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压。 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。,不良反应,首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、低血糖、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。 妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,血管紧张素受体(AT1 )阻断药 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有 氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,机制:,心脏和血管中约80的AT- 是通过非经典旁道产生，ACEI对AT- 的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻断AT- ，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生， 有心、脑、肾保护作用。,AT1阻断药的特点：,1.选择性阻断AT1受体，作用强大: 2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。 3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。,氯沙坦 losartan 【药理作用】对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压,第三节 其它经典抗高血压药 1、中枢性降压药 2、血管平滑肌扩张药 3、神经节阻断药 4、1受体阻断药 5、抗去甲肾上腺素能神经末梢药 6、 K通道开放剂,一、中枢性抗高血压药： 可乐定,激动延髓孤束核突触后膜2受体激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP过大剂量兴奋外周血管平滑肌的受体血管收缩降压作用减弱促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗,适应症：,中度高血压，吗啡类的戒毒药不良反应：口干、水钠潴留，合用利尿药可减轻镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛等突然停药短暂交感功能亢进，出现心悸、血压升高等，故应逐渐减量,二、血管平滑肌扩张药,机制舒张血管平滑肌外周阻力BP特点反射性兴奋交感N，部分抵消其BP，心率、 心肌耗O2肾素常与受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（肼苯哒嗪）,特点中效降压药，适用于中度高血压可诱发心绞痛发作大剂量可导致全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率1020%,硝普钠,硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+内流、Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张，BP；,特点,起效快（约1min），作用强短效停药5min内血压回升需iv drop 适应症高血压危象、高血压脑病严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭难治性心衰 不良反应BP头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可导致过度降压，可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,返回,三、神经节阻断药,因副作用较多，目前临床上少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药美加明,哌唑嗪1. 近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞剂通过选择性作用于突触1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。 2. 1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。 3. 不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。,四、1受体阻断药,五、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平：抑制NA囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放 作用迅速、强大、持久,六、K通道开放剂：,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,吡那地尔 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。米诺地尔致多毛症， 可治疗脱发。,抗高血压药的应用原则,1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用药 高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药。,3. 根据高血压程度选用药 轻度高血压应选择作用比较温和的降压药，如氢氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一种或两种合用。 中度高血压可采用两种药物联合治疗，如氢氯噻嗪合用 受体阻滞药、可乐定、哌唑嗪中的一种或三种药联用。 重度高血压可采用三药联用，如氢氯噻嗪+钙离子阻滞药+ 受体阻滞药。,4. 根据合并症选药合并室性心性过速，宜用受体阻断药。合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。,合并肾功能不良，宜用卡托普