利尿药与脱水药

1,第9章 泌尿系统药物 利尿药与脱水药,2,利尿药：作用于肾脏，促进Na+、Cl-、K+及H2O的排泄，使尿量增多的药物。主要用途：水肿脱水药：是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。,概述,3,第1节 利尿药,4,一、利尿药作用的生理学基础及药物分类,（一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌 药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节 电解质和水吸收 尿量排出,5,6,7,8,9,（1）肾小球滤过 血液肾小球原尿（180L/d）终尿（12L /d ），约99%的原尿在肾小管重吸收。药物 GFR 尿量排出的作用较弱,10,Ca 2+ ( +)PTH,螺内酯对抗醛固酮 Na+重吸收尿量,氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道 Na+重吸收尿量,噻嗪类： 氢氯噻嗪抑制远曲小管Na+-Cl 共转运子， Na+重吸收 尿量,中效能利尿药,低效能利尿药,11,乙酰唑胺,噻嗪类,氨苯蝶啶阿米洛利,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,Na+ -K+ -2Cl -共转运系统,Na+ - H + 交换子,Na+ - Cl 共转运系统,醛固酮,Na+ - K+ 交换子,螺内酯,水 +ADH,利尿药作用部位,碳酸酐酶,噻嗪类,呋塞米,12,（二）药物分类,高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、布 美他尼等。中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（氢氯噻嗪）等低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等,13,二、常用利尿药,(一)高效能利尿药（袢利尿药） 呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸） 依他尼酸（利尿酸） 布美他尼,14,2. 扩张血管： 肾皮质血管GRF 小静脉回心血量 左室充盈压肺淤血,【作用】1.利尿作用： 袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+- 2Cl共转运子NaCl 重吸收肾稀释和浓缩功能尿量排出 尿： Cl+、 Na+、 K+ +、Ca2+、Mg2+、HCO3- po、iv; 强、快、短,呋塞米0.3mg/kg/iv,15,【应用】,1. 急性肺水肿：iv, 扩张容量血管2. 脑水肿：利尿浓缩血液血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效3. 各类严重水肿（其它药物无效）4. 防治急性肾衰、大剂量（1001000mg/d）治疗 慢性肾衰。无尿的肾衰禁用5. 降压：6. 药物中毒: (配合输液）利尿毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄,16,【不良反应和药疗须知】,1. 水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和低血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒） 药后14周多见、3.0mmol/L时应补钾 低血镁和低血钾同时存在，应补镁（Na+- K+-ATP酶的激活、细胞内K+的稳定需Mg 2+）、补钾.2. 耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。3. 高尿酸血症：诱发痛风4. 其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐、胃肠出血；间质性肾炎,17,（二）中效能利尿药,1. 噻嗪类药物：结构-噻嗪环 氢氯噻嗪 ( HCT、双氢克尿噻) 、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等 口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同,18,【药理作用】1.利尿作用 1）抑制远曲小管近端的Na+ -Cl共转运子 NaCl 重吸收；抑制碳酸酐酶；肾稀释功能 2）尿液电解质：Na+ 、Cl、K+ 、HCO3 - 3）作用温和、持久（636h) 4）促进Ca2+吸收尿钙含量,2. 抗利尿作用排钠血浆渗透压 口渴饮水尿崩症尿量3.降压作用 见降压药,19,【临床应用】,1. 水肿： 心性：轻、中度水肿 肾性：肾功受损较轻可用。慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；急性肾炎以无盐膳食、卧床消肿，必要时用HCT；肾病综合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类2. 高血压病：3. 肾性、垂体性尿崩症：,20,【不良反应】,水、电解质紊乱和神经内分泌的激活：低血钾等。高尿酸血症：诱发痛风代谢变化：高血糖、高血脂4. 过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应,21,（三）低效能利尿药,保钾利尿药： 作用部位：远曲小管远端、集合管 1）对抗醛固酮：螺内酯 2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利,22,螺内酯 spironolactone(Antisterone，安体舒通),人工合成、结构似醛固酮1.利尿作用： 1）阻断醛固酮受体排钠利尿 2）作用慢（24h）、弱、久(34d达高峰、停药后持续36d) 3）尿液： Na+ 、 Cl- 、 K+ （留钾）2. 应用： 1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。,23,2）中、重度慢性心衰（CHF）：改善症状、病死率 资料：大规模临床试验，1663例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822例口服25mg/d螺内酯，对照组841例接受安慰剂。24mol后，给药组比安慰组死亡率30，住院率35，心衰症状显著改善。 阻断醛固酮受体抑制醛固酮心室重构的作用 与HCT合用，不需另外补钾 与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用,24,3. 不良反应和药疗须知：,1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用 2）妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍3）少数病人有头痛、乏力、胃肠不适，用药后不宜从事危险性大的工作；4）治疗中、重度心衰时应用小剂量（12.5-25mg/d）,25,氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 amiloride1. 利尿作用 1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na+重吸收 尿量 ； Na+重吸收 管腔负电位 泌K+ （留钾） 2）尿液： Na+ 、 Cl- 、K+ 3）作用起效快(12h)、弱、短(10h),2. 应用： 与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿不良反应： 高血钾症等,26,利尿药的临床应用,1.消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因Na+潴留致细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，对症治疗、辅助药物。注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应1）心性水肿：轻、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果2）肾性水肿：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用HCT；慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；,27,急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效。3）肝性水肿：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用；开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。4）急性肺水肿及脑水肿：脑水肿首选甘露醇；急性肺水肿静注呋塞米2.非水肿性疾病：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、,28,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位 Na K CI 高效类(呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸) 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部中效类 噻嗪类 + + + 8 髓袢升支 （氢氯噻嗪) 粗段皮质部低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,小结,29,第二节 脱水药（渗透性利尿药） 常用脱水药： 20%甘露醇(Mannilol) 25%山梨醇 50%葡萄糖 脱水药特点: (1)iv不易透过毛细血管进入组织； (2)易经肾小球滤过； (3)不易被肾小管再吸收； (4)在体内不易被代谢。,30,甘露醇 mannitol特点 : 分子量：182; 等渗溶液浓度：5.07%; 临床应用浓度：20%; 口服不吸收，产生泻下作用； 脱水作用,必须静脉给药iv /快速ivgtt； 体内极少部分在肝脏转化为糖原; 主要以原形从肾脏排泄。,31,药理作用 :1、脱水： (1) 20%甘露醇250ml ,iv/ivgtt30min后,提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生渗透性利尿作用,造成组织脱水; (2)口服（po）不吸收，造成渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于胃肠道毒物的排泄。,32,2、利尿: （1）稀释血液循环血量, 肾小球滤过率；（2)加速尿流 Na+来不及重吸收-间接抑制; (3)脱水药分子使肾小管腔内渗透压 升高,阻止H2O、 Na+ 、 K+ 等离子的再吸收， 肾排H2O增加，从而增加尿量的排出。,33,【临床应用】: 1、降低颅内压，是治疗脑水肿首选药； 2、降低眼内压，治疗青光眼；3、预防急性肾功能衰竭： (1)通过利尿以维持足够尿量,稀释肾小管内有害物质,保护