三甲应知应会1020.doc

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柳州市工人医院 三级综合医院评审应知应会知识（全员知晓）目录：1、卫生行政部门依据什么标准对本次三级综合医院进行评审？2、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）的主题是什么？3、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）是按照什么原理设置的？4、本次三级综合医院评审的原则是什么？5、本次三级综合医院评审的方针是什么？6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？8、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）共设置多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？9、要想通过三级综合医院的评审，要求达到的条件是什么？10、我院的发展简历是什么？11、我院哪一年被评为三级甲等医院？12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？14、我院的宗旨及内涵，愿景与目标及内涵，功能与任务是什么？15、我院的院训是什么？16、我院的价值取向是什么？17、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？18、我院的规划目标是什么？19、我院的院微所包含的含义是什么？20、常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？21、我院制定有相关规章制度、职责、工作流程、应急预案、法律法规手册吗？22、知晓我院的组织架构图吗？23、我院院务公开的主要内容？24、“三重一大”的内容及决策原则是什么？25、我院公开“三重一大”信息的渠道和方式有哪些26、2012年度我院“三重一大”项目是什么？27、员工向医院反映意见和建议的途径有哪些？28、我院对投诉是如何管理的？29、职代会每年召开的时间？职代会的主要内容？（职工代表要知晓的内容）30、医务人员应知晓的相关法律法规主要有哪些？31、知晓你的部门职责及你的岗位职责和履职要求吗？32、医院是否开展灾害脆弱性分析？明确需要应对的主要突发事件有哪些？33、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？34、突发公共事件主要包括哪几类？35、社会安全类突发事件等级分为几个等级？36、医院社会安全类突发事件包括哪些内容？37、医院事故灾害事件包括哪些内容？38、医院哪些事件属于特别重大突发公共卫生事件（级）？39、突发事件报告的内容应该包括什么？40、我院的应急预案包括哪些？应重点掌握哪些应急预案？41、我院的应急组织指挥体系是如何构成的？42、请记住以下重要电话：43、我院总值班的相关知识是什么？43、我院是否应该对病人中的吸烟进行劝阻和指导？44、你知晓你岗位的紧急替代程序和方案吗？45、我院应对停电对策程序是什么？46、消防安全的“四个能力”内容是什么？47、如何正确报告火警？48、安全疏散设施有哪些？49、灭火器的使用方法及注意事项有哪些？50、怎样使用室内消火栓？ 51、医务人员医德规范是什么？52、在医德医风建设中我院开展了哪些医德考评工作？53、“平安医院”的九点要求是什么？54、我院开展临床新技术项目需经哪个部门审批？55、我院开展临床科研项目是否需征得患者同意？56、我院开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？57、继续医学教育的相关知识；58、住院医师规范化培训的相关知识；59、临床教学的相关知识；60、我院的危险品安全管理监管部门是哪一个？涉及危险品的科室有哪些？61、我院开展了几种预约诊疗方式？患者可预约多久的号？62、我院门诊可以提供哪些便民措施？63、我院通过哪些途径向患者提供咨询服务？64、我院门诊有就诊一卡通流程吗?65、我院有无晚间门诊和节假日门诊吗？66、医师在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？67、诊疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？68、近两年卫生部在临床护理专业开展了什么活动？启动时间？69、我院启动优质护理服务示范工程时间？目前开展情况？70、优质护理服务的内涵？71、优质护理最终目标是为病人提供哪些三满意服务？1、卫生行政部门依据什么标准对三级综合医院进行评审？答：依据三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）进行评审。2、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）的主题是什么？答：质量、安全、服务、管理、绩效。3、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）是按照什么原理设置的？答：运用质量管理PDCA的原理设置的，即：Plan(计划)Do(执行)Check(督查)Action(总结、再优化)。4、本次三级综合医院评审的原则是什么？答：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；5、本次三级综合医院评审的方针是什么？答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵；6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？答：促进医院实现“三个转变“和”三个提高”；即：三个转变：从规模扩张型转向质量效益型；从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；三个提高：提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？答：本次现场评审检查的主要方式及内容包括：（1）文档检查，（2）医院设施检查；（3）院长领导访谈；（4）病例个案追踪；（5）管理系统追踪；（6）人力资源管理；（7）病例检查等。8、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）共设置多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？答：共设置7 章73 节378 条标准与监测指标； 第一章至第六章共有67 节342 条636 款标准，48项核心条款； 9、要想通过三甲医院的评审，要求达到：答：(1)第一章至第六章的基本标准中，C级标准的款数90%、B级标准的款数60%、A级标准的款数20%；(2)48项核心条款中，C级标准的款数达100%，B级标准的款数70% ，A级标准的款数20%；10、我院的发展简历？答：我院始建于1933年7月，前身为柳州军医院，1944年4月改为私立柳州疗养院；1946年2月改为柳州公立医院；建国后，四年间曾三次更名，最后一次1952年8月更名为柳州市工人医院；2000年9月成为广西医科大学第四临床医学院，第四附属医院；至今已有79周年的院史。11、我院哪一年被评为三级甲等医院？答： 1998年我院首次被评为三级甲等医院，至今已十四年。12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？ 答：截止到2012年8月底，我院（北院和南院）在职职工2312人；其中卫生专业技术人员1904人；工程技术类人员39人，工程技术类人员数占全院职工人数的1.6%（要求是大于1%）。13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？ 答：我院的编制床位数是1126 张。目前开放床位是1592张。14、我院的宗旨及内涵；愿景与目标及内涵；功能与任务是什么？答：宗旨：关爱生命、呵护健康；宗旨的内涵：关爱生命是我们的神圣使命，呵护健康是我们对百姓的承诺；愿景与目标：打造桂中卓越的医学中心；愿景与目标的内涵：医院只有成为桂中卓越的医学中心，才能立足于广西，才能更好地持续发展；功能与任务：医疗、科研、教学、预防、保健、康复；功能与任务的内涵：提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务；以适宜技术为广大患者提供优质服务；拥有优美、舒适的诊疗环境、便利的流程、温馨的服务、过硬的医疗技术；总体实力稳居桂中地区“三甲”医院前列。15、我院的院训是什么？答：院训：厚德精医、博学利民；院训的内涵：积蓄良好的医德，对医术精益求精；运用渊博的知识，一切有利于民众，有利于社会。16、我院的价值取向是什么？答：仁爱：宽人慈爱，对患者赋予爱护、同情的感情；求实：实事求是，客观、严谨地从事我们的工作；创新：创新进取，创新是医院发展的不竭动力；奉献：爱岗敬业，穷尽一切地献给拯救生命的事业。17、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？ 答：有。我院非常重视对员工进行医院价值取向的培训和教育。如每年的新员工岗前培训、医德医风讲评，以及医患沟通、服务理念、优质服务等等有关以病人为中心、提高服务质量的培训，都是医院进行的与价值取向相关性的培训和教育是的主要途径和方式。18、我院的规划目标是什么？答：以适宜技术为广大患者提供优质服务；拥有优美、舒适的诊疗环境、便利的流程、温馨的服务、过硬的医疗技术；总体实力稳居桂中地区“三甲”医院前列。19、我院的院微所包含的含义是什么？答：以“中国医院标识”为背景，嵌入我院创建时间及“工人”两个行书汉字，所形成的图案直观、完整表达“柳州市工人医院”。主标识中，“中国医院标识”中“四颗心”-爱心、细心、耐心、责任心，表达柳州市工人医院及其员工对职业、对患者的态度以及全心全意为患者服务成为医院生存、发展的根本。20、常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？ 答：追综方法学、QCC（品管圈）、RCA（根本原因分析法）、鱼骨图、流程图、PDCA循环等；PDCA的中文含义为：Plan(计划)、Do(执行)、Check(督查)和Action(总结、再优化)。21、我院制定有相关规章制度、职责、工作流程、应急预案、法律法规手册吗？答：有，详见医院2012年版的制度、职责、工作流程、应急预案、法律法规手册。22、知晓我院的组织架构图吗？答：组织架构图详见院内网迎评创优专栏或院内网界面的三甲复审专栏。23、我院院务公开的主要内容？ 1)、向社会公开的院务主要内容:(1)、医疗机构概况；(2)、医疗机构环境；(3)、行风廉政建设；(4)、医疗服务；2)、向患者公开的院务主要内容：(1)、服务告知；(2)、服务价格；3)、向内部职工公开的院务主要内容：(1)、“三重一大”制度落实；(2)、业务管理；(3)、职工关注事项；4)、院务公开的主要形式：(1)、对外公开：、设立院外信息网络；、门诊、病房等公共场所设立院务公开栏；、编印、发放各类相关资料；、医院门诊电子大屏幕公告栏；、电子触摸查询台；、公告栏；、院领导接待日；、公布咨询、投诉、举报电话及意见箱。2、内部公开、院职工代表大会；、各级干部会；、院务公开栏；、院内局域网络。 24、“三重一大”的内容及决策原则是什么？答：“三重一大”指：重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用。 “三重一大”事项的决策原则：“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，由集体讨论作出决定。25、我院公开“三重一大”信息的渠道和方式有哪些？答：院周会、职代会、医院网站、公示栏等形式，分别进行报告、通报或公示。26、我院2012年度“三重一大”项目是什么？ 答：1）、2012年1月五届九次职代会上审议通过以下重大事项：（1）、柳州市工人医院“十二.五”发展规划； （2）、院长工作报告齐心协力、开拓进取、抓住机遇努力推进工医跨越发展； （3）、柳州市工人医院2011年财务决算和2012年财务预算的报告； （4）、超百万设备购置关于购置彩超的议案；购置电子超声内镜的议案；关于建设医院信息容灾系统的议案。2）、2012年4月五届十次职代会上审议通过以下重大事项：（1）、医院2011年审计工作报告；（2）、关于购置彩超的议案；（3）、购置电子超声内镜的议案；3）、2012年9月五届二次职代会上审议通过以下重大事项：（1）、绩效工资考核与分配方案（2）、 关于修改医院宗旨、院训、愿景与目标、医院价值取向的议案（3）、关于2012年财务预算执行情况报告（4）、关于ICU改扩建项目的议案（5）、关于重新规划内镜的主机和镜子配备数量的议案 4）、2012年截止至9月13号，医院新任命护士长以上干部24人。27、员工向医院反映意见和建议的途径有哪些？ 答：（1）院长接待日（每月第一周周五下午，时间半天，由医院办公室负责安排；预约电话：3815284（外线）；208（内线）；（2）职工代表大会；（3）院内网：员工意见及建议栏；28、我院对投诉是如何管理的？答：我院设立了投诉办公室，负责统一接受、处理患者和医院员工的投诉工作，实行“首诉负责制”； 投诉办公室电话：3832127。29、职代会每年召开时间？职代会主要内容？（职工代表要知晓的内容） 答：职代会召开的时间：每年的年初或年中召开。如有需要也可召开临时会议；职代会行使下列职权：、听取、审议院长工作报告，发展规划、重大改革方案、财务工作及医院发展的重大问题等；、听取、审议医院体制改革、奖惩、分配制度、办法及其他与职工权益有关的重要规章制度；、监督、民主评议医院各级领导干部，并对医院各方面的工作提出意见和建议；职工代表实行任届制，每届任期3年至5年，到期改选，可以连选连任；我院每年召开1-2会议，大会表决必须有半数以上的代表通过才能有效。30、医务人员应知晓的相关法律法规主要有哪些？答：根据各自岗位职责需要，医护人员至少应知晓的法律法规包括：执业医师法、护士管理条例、药品管理法、侵权责任法、传染病防治法、处方管理办法、病历书写基本规范、药物不良反应报告和监测管理办法、医疗机构临床用血管理办法（试行）等等。31、知晓你的部门职责及你的岗位职责和履职要求吗（要求全员知晓）？答：知道。我们的部门职责是、我的岗位职责是；履职要求：、严格遵守单位的规章制度； 、尽职尽责、爱岗敬业、廉洁自律、奉公守法、作风正派、光明磊落； 、有创新、开拓能力，有强烈的进取心，有良好的职业道德，起带头作用；、胜任本职工作，能完成好岗位职责任务。32、医院是否开展灾害脆弱性分析？明确需要应对的主要突发事件有哪些？答：医院已经开展灾害脆弱性分析，明确需要应对的主要突发事件有以下内容：医疗纠纷、网络信息崩溃、火灾、突发公共卫生事件、大型设备故障、电梯意外、电力故障、建筑工地塌方地陷等（医院感染暴发、医疗纠纷、网络信息崩溃、火灾、突发公共卫生事件、立体停车场拥堵、建筑工地塌方或地陷、大型设备故障、突发放射性事件、电梯意外、职业暴露群体事件、食品安全事件、洪灾、电力故障等）；已制定有相应的应对策略。33、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？ 答：不能自行接待。医院办公室为突发公共事件管理协调部门，医院新闻发布办公室设在党办，有新闻发言人制度。34、突发公共事件主要分为哪几类？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件，分为自然灾难、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件四大类。35、社会安全类突发事件等级分为几个等级？答：分为四个等级：特别重大事件（级）、重大事件（级）、较大事件（级）、一般事件（级）；36、医院社会安全类突发事件包括哪些内容？答：医院内外涉及医院员工、学生或患者的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体罢工、罢课、上访、聚众闹事等群体性事件，各种非法传教活动、政治性活动、针对医院员工、学生或患者的各类恐怖袭击事件，员工、学生或患者非正常死亡、失踪等可能引发影响医院和社会稳定的事件等。37、医院事故灾害事件包括哪些内容？答：包括医院建筑物发生的火灾、倒塌、拥挤踩踏等重大安全事故，重大交通安全事故，溺水事故，大型群体活动公共安全事故，造成重大影响和损失的后勤供水、电、热、油等事故，重大环境污染和生态破坏事故，影响医院安全与稳定的其它突发灾难事故等。38、医院哪些事件属于特别重大突发公共卫生事件（级）？答：(1)医院发生的肺鼠疫、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、群体性不明原因疾病、新传染病以及我国已经消灭的传染病等达到国务院卫生行政部门确定的特别重大突发公共卫生事件标准的； （2）医院实验室保存的烈性病株菌、毒菌、毒种等丢失： （3）发生在医院的，国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。39、突发事件报告的内容应该包括什么？答：必须报告的信息:事件名称、发生地点、发生时间、波及人群、潜在的威胁、影响和转归、报告人及通讯方式等。尽可能报告的信息:事件的性质、范围、危害程度、可能原因、已采取的措施、发生死亡的分布及可能的发展趋势。40、我院的应急预案包括哪些？应重点掌握哪些应急预案？答：我院的应急预案包括：总体应急预案、医疗应急预案、护理应急预案、信息应急预案；后勤应急预案；需重点掌握的内容包括：突发医疗纠纷事件应急预案、网络和信息安全类突发事件应急预案、停电应急处理预案、火灾扑救疏散应急预案。41、我院的应急组织指挥体系是如何构成的？答：医院的应急组织指挥体系包括：（1）突发事件领导小组：由院长、党委书记担任组长，副院长、副书记、院长助理担任副组长，组员包括相关行政职能、后勤部门负责人、临床医技大科正副主任：（2）突发事件处置工作小组：分为治安保卫工作组、医疗救护组、后勤保险保障组、其他。42、记住以下重要电话：事件类型正常上班时：院内联系电话院外联系电话医疗纠纷医院投诉办公室：3832127 内线：214护理部：3832124 内线：215门诊部：3817070 内线：602报警电话：110恶性医疗纠纷保卫科：3832132 内线：213医院投诉办公室：3832127 内线：214停水、停电、停气维修热线:711电工班：3817063 内线：709电工值班（全天）心供氧：3837167 内线：710市政府服务热线：12345电力客服电话：95598电梯故障电梯维修:3837171, 内线：715火 灾保卫科：3832132 内线：213火警：119报警电话：110恐怖袭击平安保险：95512自然灾害治安突发事件报警电话：110信息网络故障信息工程部：3815343 内线：705药品安全危害事件药剂科：3815418 内线：501临床药学科：3815091广西药品不良反应中心事故和辐射事故保健科：3815354 内线：511区卫生厅应急办2631323大型医疗设备事故设备科：3815416 内线：512食品安全事件膳食科：3832128 内线：225学生安全突发事件科教部：3862723 内线：230注：非正常上班时，医院总值班：外线：3838447 内线：22243、我院总值班的相关知识是什么？答：医院总值班室实行非办公时间轮班制；分别由院领导、行政、后勤各职能科室管理干部参加；由医院办公室统一管理与负责派班；总值班承担非正常上班值班工作，其核心任务是“值守”与“应急”，即负责处理非正常上班时间的事务、协助处理突发事件和把握值班工作的规律。我院是否应该对病人中的吸烟进行劝阻和指导？答：我院全体员工应了解吸烟的危害和戒烟的益处，掌握戒烟方法和技巧并对门诊及住院病人中的吸烟者进行劝阻。44、你知晓你岗位的紧急替代程序和方案吗？答：联系人及电话：遇突发情况科主任、护士长在人力不足又无法调配的情况下可直接与以下人员联系处理。医务科佘柳君：3811176护理部史清秀：3832124人力资源部王燕平383213245、我院应对停电对策程序是什么？答：、正常停电时：供电局提前一天通知，电工班会按时转换线路；、遇到两条线路同时停电时，电工班应马上打电话给供电局调度室，问明原因后报告给总务科长，同时启动发电机发电，预热完成后向ICU、手术室、急诊科、门诊收费处等重要部门供电。、全院临床、医技科室都安装有应急照明灯，ICU、手术室等重要部门安装有UPS应急电源，可在停电时很快启动。、总务科科长在接到电工班值班人员报告后，立即上报后勤主管院长，报告停电原因、停电时间，然后报告医务部，由医务部制定定电应急计划，酌情报告院长、书记。46、摇晃一下消防安全的“四个能力”内容是什么？答：、检查消除火灾隐患能力；即:能查用火用电违章操作；能查:通道出口畅通不被堵塞；能查设施器材，能否正常使用；能查重点部位是否漏管失控；、扑救初级火灾能力；即：发现火灾后，起火部位员工能一分钟内形成第一灭火力量；火灾确认后，单位3分钟内能形成第二灭火力量； 、组织疏散逃生能力；即：熟悉疏