欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南

小儿急性胃肠炎循证治疗指南-第47届欧洲儿童胃肠、肝病、营养会议（ESPGHAN）,浙江大学医学院附属儿童医院江米足,主要内容,儿童急性胃肠炎（AGE）定义与临床评估儿童急性胃肠炎治疗 住院治疗 药物治疗 抗感染治疗,定义,急性胃肠炎 粪便粘度下降（呈松散状或液态）和/或排便次数增加（一般24小时内排便次数3次），伴有或不伴有发热或呕吐症状 粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻，尤其在新生儿期 急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14天,腹泻的病因,轮状病毒是引起腹泻最严重的病原体（III,C） Strong recommendation Moderate quality evidence儿童持续性腹泻检测到的主要病原体有： 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠聚集性大肠杆菌和非典型性大肠杆菌（III,C） Weak recommendation Low quality evidence 兰氏贾第鞭毛虫（III,A） Weak recommendation Moderate quality evidence 隐孢子虫和溶组织内阿米巴（III,C） Weak recommendationLow quality evidence,宿主相关危险因素,低龄化 小于6个月婴儿容易受到轮状病毒侵袭，且脱水发病率高（III,C）Weak recommendation Low qualityevidence 在发展中国家，腹泻的严重程度和持续时间与低龄化（6个月）有关Strong recommendationLow qualityevidence,宿主相关危险因素,喂养方式 在欧洲，母乳喂养可减少婴儿发生急性胃肠炎的风险（III,C）Strong recommendationLow quality evidence 在发展中国家，早期出现严重或长期腹泻与过早断奶有关（III,C）Weak recommendation Low quality evidence,宿主相关危险因素,潜在的慢性病或免疫缺陷 存在免疫缺陷的儿童，发生长期慢性严重疾病的风险更大（III,C）Weak recommendation Low quality evidence 营养不良和免疫缺陷是发展中国家发生慢性寄生虫性腹泻的主要危险因素（III,C）Weak recommendation Low quality evidence 艰难梭菌是某些慢性疾病如炎症性肠病、肿瘤等严重疾病相关性腹泻的主要致病因素（III,C） Weak recommendation Low quality evidence,临床评价,脱水的评估 脱水最好的衡量指标是体重减轻百分比（Vb，D）（弱推荐，极低质量证据） 既往历史经验对脱水的评价中度敏感（III，C）（弱推荐，中等质量证据） 为了能进行更恰当的治疗，需要将脱水细分为3个等级：无脱水或微弱脱水、轻度到中度脱水、严重脱水（I，A）（强推荐，中等质量证据） 患儿父母对于脱水症状的描述一般缺乏特异性，所以不具有临床意义。但是，他们判断患儿尿量正常，则发生脱水的可能性较低（Vb，C）（强推荐，低质量证据） 脱水的临床检测并不准确，与检测者的判断只部分相符（III，C）（弱推荐，中等质量证据） 评估脱水最好的三个单项检验指标分别为：毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性异常以及异常的呼吸模式（III，C）（弱推荐，中等质量证据）,临床脱水量表,综合评分0分表示没有发生脱水，1-4分表示轻度脱水，5-8分表示中度/重度脱水,临床脱水量表（clinical dehydration，CDS）的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用（III，C）（弱推荐、低质量等级） 该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施（III，C）（弱推荐、低质量等级）,脱水严重程度评分（修正的Vesikari量表）,Freedman SB,Eltorky M,Gorelick M;Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group。,Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpantient settings.Pediatrics.2010Jun;125(6):1278-85.,临床诊断：细菌性VS病毒性？,一般情况下，临床表现无法区分细菌性腹泻还是病毒性腹泻（III,C） 高热（40），便血、腹痛和中枢神经系统受累都可以表明是细菌性腹泻 呕吐和呼吸系统症状则与病毒性腹泻紧密相关Weak recommendation Low quality evidence,诊断,急性胃肠炎一般不需要特定的诊断工作（Vb，D） 微生物检查 血液炎症指标 生化检测 内镜和组织学Strong recommendationLow quality evidence患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查，但在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，如病情严重、症状持久或患慢性疾病（比如肿瘤、炎症性肠病）时（Vb，D）Strong recommendationLow quality evidence,实验室诊断,不推荐血清标志物（如C反应蛋白和降钙素原）作为细菌性胃肠炎的常规鉴定方法（Vb,D）Weak recommendation Low quality evidence不推荐粪便特异性标记物（如粪钙卫蛋白，乳铁蛋白）用于细菌性和病毒性胃肠炎的常规鉴别（Vb,D）Weak recommendation Low quality evidence,实验室诊断,评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻合（III,C）（弱推荐，低质量等级）以下临床情况需要检测电解质： 中度脱水伴有严重腹泻的患儿，以及所有的重度脱水患儿（Va,D）Strong recommendationLow quality evidence 所有静脉补液患儿中，因高钠血症或低钠血症需要调整静脉补液速度的患儿（Va,D）Strong recommendationLow quality evidence内镜和组织学 除了某些特定情况（如炎症性肠病发作期的鉴别诊断），并没有任何迹象表明必须进行内镜检测（Vb,D）Strong recommendationLow quality evidence,住院治疗,住院治疗指征：住院的建议是基于共识，以及包括以下任何一种情况（Vb,D）： 休克 中度脱水（丢失9%的体重） 神经系统异常（嗜睡症，癫痫发作） 顽固性或胆汁性呕吐 口服补液治疗失败 可疑外科疾病 随访不便或家庭护理不便,Strong recommendationLow quality evidence,补液治疗,口服补液是所有急性胃肠炎患儿的一线治疗方法，其有效性不亚于重度脱水患儿静脉补液。但是，某些特定临床情况下要求静脉补液。在接受静脉补液治疗的患儿，一旦症状提示不再需要静脉补液时，就尽快给予口服补液。,补液治疗类型,口服补液（ORS）肠内补液 鼻饲补液（NGT）静脉补液（IV） 当口服补液不可行时，通过鼻饲的方式进行肠内补液是一种更好的选择，并建议在静脉补液之前实施（I,A）。Strong recommendation Moderate quality evidence,口服补液-低渗ORS,对于急性胃肠炎患儿来说，低渗ORS（-mmol/L Na）应作为一线治疗方案（I,A）Strong recommendation Moderate quality evidence临床结果发现，使用低渗ORS比标准ORS更能减少排便量、呕吐次数和静脉治疗的需求（I,A）Strong recommendation Moderate quality evidence,ESPGHAN推荐低渗ORS,在针对欧洲儿童的几个随机对照试验和非随机对照试验中，ESPGHAN推荐的补液方案均获得成功，这些方案可能用于急性胃肠炎患儿的补液治疗（II,A）Strong recommendation Moderate quality evidence,改良的ORS,对ORS的成分进行丰富和添加，目前并没有充足的证据支持或反对（II,B）Weak recommendation Low quality evidence只有有限的证据表明，标准口味的ORS和改进口味的ORS的效果相似（II,B）Weak recommendationModerate quality evidence冰冻水果味的ORS比传统的ORS更易被患者接受（III,C）Weak recommendation Very Low quality evidence,肠内补液,快速的（3-6个小时40-50ml/Kg内）和标准的（24小时）鼻饲补液同样有效，均可被推荐（II,B）。Weak recommendationModerate quality evidence与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低，住院时间更短，而且对大多数患儿均有效（I,A）Strong recommendationModerate quality evidence,静脉补液指征（Vb,D）,休克脱水导致了意识水平的改变或严重的酸中毒脱水程度加剧，口服或肠内补液疗效不明显时口服或鼻饲补液时仍持续呕吐严重腹胀或肠梗阻Strong recommendationLow quality evidence,对于出现休克的儿童,由于急性胃肠炎出现继发性休克的患儿，必须接受快速的20ml/kg的等渗溶液的静脉输液（0.9%的盐水或者林格氏液）（Vb，D）（强推荐，极低质量证据）如果在首次输液之后血压没有得到改善，可进行第二次（甚至第三次）超过10-15分钟的20ml/kg的静脉输液，其他可能导致的休克原因也必须考虑（Vb，D）（强推荐，极低质量证据）,Strong recommendationVery Low quality evidence,对于严重脱水但未出现休克的儿童,严重脱水的儿童需要接受快速的0.9%盐水的静脉补液（20ml/kg/h，2-4h）（II，B）（强推荐，中等质量证据）。静脉补液的儿童，可以使用含有葡萄糖的溶液进行维持治疗（III，C）（弱推荐，低质量证据）。推荐在静脉补液治疗的第一个24小时之内使用0.45%的盐水（77mEq/L【Na+】）来预防低钠血症（III，C）（弱推荐，低质量证据）。在儿童开始排尿之后，如果血清电解质水平已知，需增加20mEq/L的氯化钾。（Vb，D）（弱推荐，低质量证据）,快速静脉补液益处,较快恢复胃肠道和肾脏灌注较早恢复经口喂养较快纠正电解质和酸碱平衡紊乱较好的康复比例缩短住院时间,Strong recommendationModerate quality evidence,静脉维持液,推荐在静脉输液的第一个24小时内使用 0.45%的生理盐水（77mEq/LNa+）来预防低钠血症、减少病死率、维持血钠稳定（III,C）.静脉补液患儿，可使用含钠葡萄糖的溶液进行维持治疗。在患儿开始排尿后，如果血清电解质水平已知，需增加20mEq/L的氯化钾（Vb,D）,静脉补液速度,2-6个小时的20ml/kg/h的快速补液后，紧接着口服补液治疗或持续葡萄糖输注对于首次进行补液治疗的绝大多数病人都是适用的。（II,B）静脉补液速度过快可能导致电解质异常，住院时间延长，因此不予推荐（II,B）。,补液液体组成,等渗（0.9%）生理盐水能显著降低发生低钠血症的风险，因此多被推荐用于首次补液治疗。针对罕见但极严重的休克，推荐使用乳酸林格氏液（III,C）在静脉补液后期阶段（维持阶段），体液一旦恢复就可添加葡萄糖（III,C）,高钠血症的治疗,使用低渗ORS进行口服或鼻饲补液，是一个安全有效的治疗方式，并且副作用低于静脉治疗（III,C）,高钠血症的治疗,如果儿童血钠过多，并且需要静脉补液：密切监测血钠浓度（Vb,D）使用等渗溶液（0.9%生理盐水）进行补液和维持治疗（III,C）纠正速度宜慢（一般超过48小时），以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜（III,C）,营养管理,关键点（ESPGHAN-ESPID,NICE guidelines）:快速口服补液同时尽早恢复原先规律的饮食。 母乳喂养应该贯穿于整个补液治疗中； 在补液过程中或初始补液后4-6小时即给予相应年龄的食物； 不需要使用稀释的配方奶或改良的配方奶,早期喂养可以增加肠细胞更新、促进刷状缘双糖酶的恢复、促进营养物质的吸收和体重增加,早期喂养VS延迟喂养,推荐在补液治疗之后尽早恢复喂养恢复喂养时机的选择对于急性腹泻患儿的腹泻持续时间、排便量以及体重增长情况是否产生影响有待更多的研究（I,A）,去乳糖配方奶？,小于5岁的急性胃肠炎住院患儿可考虑给予去乳糖配方奶（I,A）没有充足的证据推荐或反对使用稀释的含乳糖配方奶（I,A）,其他类型的食物和饮料,面包、大米、苹果、吐司（BRAT）等含食物还未被研究，因此不予以推荐（Vb,D）。不能饮用高糖饮料（III,C）,止吐药物,昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂） 昂丹司琼剂量参照已有研究（口服或静脉输注），可能对于伴有呕吐的急性胃肠炎年幼儿童有效， 但在使用前，仍需评估在儿童中应用的安全性问题（II,B）FDA（2012） 主要的风险是QT间期延长、可导致异常的和潜在致死性心律失常，包括尖端扭转型室性心动过速,其他止吐药,目前没有任何证据支持其他止吐剂的使用（II,B）没有证据 dexamethasone（地塞米松） metoclopramide（甲氧氯普胺）有限的证据 granisetron（格拉司琼） dimenhydrinate（乘晕宁）,抗动力药或抗蠕动剂,Loperamide（洛哌丁胺） 不推荐洛哌丁胺用于儿童急性胃肠炎的治疗（II,B）,吸附剂（Adsorbents）,蒙脱石（Diosmectite）可用于急性胃肠炎的治疗（II,B）其他吸附剂不予以推荐（III,C） 高岭土果胶（Kaolin-pecin） 凹凸棒活性炭（Attapulgite activated charcoal）,抗分泌物,消旋卡多曲（Racecadotril）可用于急性胃肠炎的治疗AGE（II,B） 显著缩短腹泻持续时间。 明显减少粪便量（P0.001） 显著降低腹泻次数（ P0.001 ）,水杨酸铋,碱式水杨酸铋（Bismuth subsalicylate）并不推荐用于儿童急性胃肠炎的治疗（III,C）,锌（Zinc）的补充,24 RCTs：1个月-5岁急性腹泻病患儿，主要来自于锌缺乏常见的发展中国家。 小于6个月婴儿，补锌不影响腹泻平均持续时间，但可能增加腹泻持续超过7天的风险 大于6个月婴儿，补锌可减少腹泻平均持续时间，并降低腹泻持续超过7天的风险,锌的补充,在发展中国家，大于6个月的急性胃肠炎儿童使用锌治疗是有益的，但在锌缺乏罕见的地区，补锌是无效的（I,A）,益生菌,口服补液盐辅以益生菌治疗，能有效减少腹泻持续时间，改善胃肠道症状的严重程度，急性胃肠炎患儿可选用特定益生菌（I,A）新证据证实益生菌能有效减少急性胃肠炎患儿的症状持续时间（I，A）,益生菌,可作为急性胃肠炎患儿补液治疗辅助手段的益生菌有（I,A） 鼠李糖乳酸杆菌（Lactobacillus rhamnousus GG） 布拉氏酵母菌（Saccharomyces boulardii）,急性胃肠炎推荐的益生菌,不推荐使用的益生菌,益生元,应用益生元治疗儿童急性胃肠炎没有获得批准（II,B）,合生元,到目前为止，合生元的研究数据还不足以获得推荐，需更多有力的证据（II,B）,急性胃肠炎的抗感染治疗,绝大多数急性胃肠炎患儿不能应用抗感染治疗方法（Va,D） 抗生素治疗（Anibictic therapy） 抗寄生虫治疗（Antiparasitic therapy） 抗病毒治疗（Antiviral therapy）,志贺氏菌（shigellosis）感染的抗生素治疗,培养证实或疑似志贺氏菌胃肠炎者推荐使用抗生素治疗（II,B）志贺氏菌感染的一线治疗药物为阿奇霉素（azithromycin），5天疗程（II,B）,志贺氏菌感染的药物治疗,口服阿奇霉素（Azithromycin） 10/5mg/kg,5days静脉用头孢曲松（Ceftriaxone） 50mg/kg/d，2-5days甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）or氨苄青霉素（ampiccillin） 如培养显示这两种药物敏感时，可作为一线治疗,沙门氏菌（salmonella）胃肠炎的抗生素治疗,抗生素治疗无助于症状的减轻和并发症的防治，与沙门氏菌的粪便排泄时间延长有关，原本健康的儿童患沙门氏菌胃肠炎时不能应用抗生素（I,A）在高危儿童应用抗生素可减少菌血症和肠道外感染的风险（Vb,D）,高危儿童（Vb,D）,新生儿和小于3个月婴儿免疫缺陷（AIDS，慢性肉芽肿病）恶性肿瘤，尤其是白血病、淋巴瘤解剖或功能性无脾症、镰刀形红细胞（贫血）病类固醇（皮质类固醇）或免疫抑制剂治疗炎症性肠病（IBD）或胃切除术后胃酸缺乏症,弯曲菌（Campylobacter）胃肠炎的抗生素治疗,弯曲菌胃肠炎的抗生素治疗主要用于痢疾样腹泻病患儿，可以减少日托监护中心和机构的传播。要是早期（发病后3天内）应用可减轻症状（I,A）治疗药物可选用阿奇霉素。最好根据当地的耐药谱选择敏感药物（III,C）,霍乱弧菌（Cholera）的抗生素治疗,在补液的同时，对具有旅行经历的确诊或疑似病例推荐使用抗生素治疗 一线治疗：阿奇霉素（azithromycin） 10mg/kg/d,持续3天或20mg/kg单剂量 二线治疗： 多西环素（doxycycline）2mg/kg Bid（8岁以上） 环丙沙星（ciprofloxacin）（17岁以上） TMP/SMX（敏感菌株）推荐补锌治疗,大肠杆菌,抗生素不能常规用于大肠杆菌引起的急性胃肠炎治疗是非特异性的，抗生素治疗可能会有副作用（Vb,D）,产志贺毒素大肠杆菌（STEC）,产志贺毒素大肠杆菌，也称肠出血大肠杆菌（EHEC），主要致病菌菌株为O157：H7，其引起的腹泻不推荐应用抗生素（Vb，D）,产肠毒素大肠杆菌（ETEC）,产肠毒素大肠杆菌（ETEC）感染推荐应用抗生素（II,B）一线治疗：阿奇霉素（10mg/kg/d,持续3天）二线治疗：头孢克肟（8mg/kg/d,持续5天）,艰难梭菌（Clostridium difficile）,抗生素相关性腹泻（AAD）常由艰难梭菌引起轻度病例只需停用原有抗生素常可缓解。