全球心肌梗死再定义

全球心肌梗死再定义临床意义,沧州市中心医院心内科元柏民,一、全球心肌梗死再定义的背景,急性心梗早期冠脉开通治疗肌钙蛋白（cTn）的发现；早期检测到最高值3倍,第4项：CABG相关心梗1、肌钙蛋白升高最高值5倍2、新Q波/新LBBB3、冠造桥血管/冠脉新闭塞4、新存活心肌丢失的影像学证据 第5项：急性心梗的病理证据,（二）心肌梗死分型,型：原发冠脉事件 致相关自发性心梗 型：Q2需剧增/供Q2急减少，致相关心梗 冠脉痉挛； 冠脉栓塞； 贫血； 心律失常 高血压/低血压；,型：突发心源性死亡 心肌缺血的症状 新ST段抬高 新LBBB 冠造/尸检冠脉内新鲜血栓a型：PCI相关的心肌梗死b型：冠脉支架内血栓发生心梗型：CABG相关心肌梗死,（三）急性心梗诊断进展,典型症状，典型心电图演变过程梗死范围：Q波定位标准（前间、前、广泛前、高侧、下、正后、右室）梗死深度：心外膜、心内膜、小灶、穿壁/非穿壁、Q波/非Q波。早期诊断： 心肌酶T波高尖、ST段抬高/ST段压低。 ACS新概念：冠脉造影、心肌标志物、 无创影像学检查。,（四）心脏标志物演变,GOT（谷草转氨酶）LDH（乳酸脱氢酶）CK（肌酸激酶）CK-MB（肌酸激酶同士酶）Mb（肌红蛋白）cTn（肌钙蛋白）：急性心梗早期诊断金标准,（五）心脏标志物分类,心肌缺血坏死标志物心肌炎症标志物血流动力学障碍标志物血管内皮功能不全标志物不稳定性粥样斑块标志物,（六）心肌坏死标志物,心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉 CK-MB 肌红蛋白 肌钙蛋白,CK-MB迅速有效；能发现早期心肌梗死；36小时可呈（-）性；对微缺血灶敏感度低；对早期小面积心梗阳性率低。,肌红蛋白敏感性高；2-24小时可早期发现心梗；可发现再灌注损伤；除外急性心梗很有价值；特异性差，需心脏特异性标志物支持；不能独立为心梗的诊断标准。,肌钙蛋白特异性、敏感性高；与心肌坏死范围正相关；可发现2周内急性心梗；91% 3-7天：阳性70%,（六）急性心梗心电图,T波高尖：缺血心肌传导延迟 2个相邻导联 心肌梗死早期征象ST段抬高： 心肌缺血损伤 新出现2个相邻导联 ST段抬高V1-30.2mv ST段抬高：其他导联0.1mv,ST段压低和/或T波倒置 心肌缺血钝仰 新出现2个相邻导联 ST段压低0.1mv T波对称性倒置0.1mv病理性Q波 心肌缺血坏死 Q波：V1-330ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm 2个导联,三、急性冠脉综合征（ACS）,ACS新定义基本概念ACS分类ACS病理特征冠造与心电图ACS危险度分层,（一）ACS新定义基本概念,冠脉粥样硬化不稳定性斑块：溃疡/破裂/侵蚀继发完全/不完全闭塞性血栓形成临床综合征,（二）ACS分类,ST段抬高急性心梗 Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死非ST段抬高ACS 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死,（三）ACS病理特征,ST段抬高急性心梗： 红血栓（红细胞、纤维蛋白） 致冠脉完全闭塞； 多引发Q波心肌梗死。非ST段抬高ACS： 白血栓（血小板） 致冠脉非完全闭塞。 不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗,不稳定型心绞痛：冠脉不完全闭塞非ST段抬高心肌梗死： 冠脉几乎完全闭塞： 完全闭塞：早期自动溶栓 完全闭塞：充分侧标循环 多非Q波心梗,四、冠造与心电图,ST段抬高急性心梗,冠造：前降支中段100%闭塞,冠造：前降支近段完全闭塞,冠造：右冠脉中段100%闭塞,冠造：右冠脉远端100%闭塞,冠造：回旋支中段完全闭塞,非ST段抬高冠造：前降支近段95%狭窄,冠造：右冠脉近段60%狭窄,冠造：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造：前降支第一对角支90%狭窄,冠造：前降支中段99%狭窄,冠造：前降支中段第一对角支95%狭窄,冠造：前降支中段第一对角支95%狭窄,（五）ACS危险度分层,低 危新发心绞痛2周内加重心绞痛心电图：正常/无变化TnT:正常,中 危心绞痛0.2mvTnT70岁、心梗史、脑卒中史、CABG,高 危静息心绞痛心绞痛20分48小时内心绞痛进行性加重心电图： ST段压低1mm ST段抬高1mm T波倒置3mm 新发束支阻滞 室性心动过速TnT0.1ng/ml75岁、心衰、低血压,四、不稳定型心绞痛,初发型、恶化型 、静息心绞痛心绞痛50-70%TnT12小时未恢复，应考虑非Q波