（医学课件）上消化道出血的指南对比

上消化道出血的指南对比 上消化道出血发病率高 严重影响患者预后 成年人急性上消化道出血每年发病率为100 180 10万 其中80 90 的急性上消化道出血属于NVUGIB1 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 LauJY etal Digestion2011 84 2 102 113 NVUGIB 非静脉曲张性上消化道出血 多项独立风险因素影响出血患者的30天转归 30天再出血 SRH 近期出血征象 CURE 溃疡研究和教育中心RBC 红细胞 FFP 新鲜冰冻血浆 CamusM etal AlimentPharmacolTher2016 43 10 1080 1089 30天手术 30天死亡 一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至2011年期间严重PUB患者 运用多变量logistic回归分析 评估30天转归 再出血 手术和死亡 的独立风险因素 UGIB 上消化道出血 近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint NVUGIB 非静脉曲张性上消化道出血 ANVUGIB 急性非静脉曲张性上消化道出血AUGIB 急性上消化道出血 ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 指南对比的主要内容 患者风险分层与预后评估 1 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 指南一致推荐采用预后量表评分 如GBS和Rockall评分 1 患者风险分层与预后评估 Rockall评分用于评估患者死亡率 临床应用广泛 评分范围为0 11分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 内镜前Rockall评分 完全Rockall评分 1 患者风险分层与预后评估 Mallory Weiss综合征 食管贲门黏膜撕裂综合征 GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标 GBS用于在内镜检查前预判哪些患者需接受输血 内镜检查或手术等后续干预措施评分范围为0 23分 6分 中高危 6分 低危 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 1 患者风险分层与预后评估 最新研究证实 GBS预测院内干预需求价值更大 完全RS有助于预测死亡 YangHM etal JGastroenterolHepatol2016 31 1 119 125 一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者 旨在通过受试者工作特征曲线 ROC 下面积 AUROC 比较Glasgow Blatchford评分 GBS 内镜前Rockall评分 pre RS 和完全Rockall评分 full RS 的临床有效性 1 患者风险分层与预后评估 AUROC 受试者工作特征曲线下面积 GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达98 而RS为83 准确率 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 1 患者风险分层与预后评估 指南对比 液体复苏与输血策略 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 2015急诊共识4 2015欧洲指南5 2016日本指南6 2 液体复苏与输血策略 急性上消化道出血液体复苏的指征 当患者出现血流动力学状态不稳定时 应立即开始液体复苏 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 液体复苏与输血策略 复苏液体的选择 根据患者病情单用或联合使用1 5 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 HeXM TanGX JCM2011 9 17 16 18 3 LiuCW ZhuY ModernPracticalMedicine2010 22 3 248 251 4 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南2007 5 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2015年 南昌 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 2 液体复苏与输血策略 液体复苏之限制性输血策略 多数AUGIB无需输注血制品1大出血时单纯补液不能替代血液的作用1输血指征 收缩压 90mmHg或较基础收缩压下降 30mmHg 血红蛋白 70g L 血细胞比容 25 心率 120次 min1 4病情危重时 输液与输血应相继或同时进行1 4活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板 活动性出血且PLT 50 109 L输注血小板2纤维蛋白原 1g L或APTT 1 5倍正常值 予新鲜冰冻血浆2肝硬化或急性胃黏膜损伤 尽可能输新鲜血3不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液 血液浓缩 不能有效改善循环缺血及缺氧状态1 PLT 血小板APTT 活化部分凝血活酶时间 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 DworzynskiK etal BMJ2012 344 e3412 3 HearnshawSA etal AlimentPharmacolTher2010 32 2 215 224 4 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2015年 南昌 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 2 液体复苏与输血策略 不同病因所致UGIB的液体复苏策略静脉曲张性出血 限制性液体复苏 门脉高压 EGVB1 2为及时恢复并维持血流动力学稳定 一开始即应行容量治疗限制性输血策略 Hb 7g dl可予PRBC保守治疗 目标值7 9g dl 需结合患者合并症 年龄 血流动力学及出血情况血容量的恢复需谨慎 过渡补液可致再出血1 4 5液体的选择 避免单用NS加重腹水或血管外液蓄积1 4 5 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 deFranchisR BavenoVFaculty JHepatol2010 53 4 762 768 3 VillanuevaC etal NEnglJMed2013 368 11 21 4 Garcia TsaoG etal Hepatology 2007 46 3 922 938 5 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2015 0 10 15 20 25 30 35 40 45 0 90 92 94 98 100 限制性复苏 开放性复苏 P 0 02 5 96 总体肝硬化患者肝功能分级A或B肝功能分级C静脉曲张出血消化性溃疡出血 23 444 5 15 139 11 5 113 4 10 26 38 10 93 11 7 228 3 41 445 9 25 138 18 13 109 12 12 29 41 17 97 18 11 209 5 0 55 0 33 0 92 0 57 0 30 1 08 0 30 0 11 0 85 1 04 0 45 2 37 0 58 0 27 1 27 0 70 0 26 1 25 0 020 080 020 910 180 26 10 0 0 1 1 利于限制性复苏 利于开放性复苏 风险比 95 CI P值 亚组 限制性复苏 开放性复苏 患者数 总数 天 OS 限制性输血策略显著改善患者生存3 2 液体复苏与输血策略 EGVB 食管胃底静脉曲张破裂出血PRBC 悬浮红细胞 NS 生理盐水 不同病因所致UGIB的液体复苏策略非静脉曲张性出血 严重出血患者需行液体复苏治疗1 3血流动力学不稳定者 及时开放2个大型静脉通道排除肝脏疾病后可予NS以降脉搏 升高血压 CVP及排尿量多数患者1 2L的NS即可纠正血容量丢失 若患者持续处于休克状态 则仍需血浆扩容输血指征 活动性呕血或呕血伴休克的大出血 Hb 100g l 因急性出血所致 充分复苏的标志 尿量 30ml h CVP5 10cmH2O高龄 伴心肺肾疾病者避免补液过量致肺水肿伴明显心脏疾病的患者需监测CVP 1 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 PalmerKR Gut2002 51 suppl iv1 iv6 3 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2015 南昌 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 2 液体复苏与输血策略 CVP 中心静脉压NS 生理盐水 Hb 血红蛋白 液体复苏的终点指标 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 2 液体复苏与输血策略 Hb 血红蛋白 指南推荐实施内镜时机 入院24小时内 2012ACG指南1 有条件推荐 2015ESGE指南2 强烈推荐 中等质量证据 2015中国急诊诊治共识3 2015中国ANVUGIB指南4 南昌 对疑诊上消化道出血的患者 推荐24小时内行紧急内镜 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 3 内镜检查时机 指南推荐 高危征象患者应在入院12小时内接受紧急内镜 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 3 内镜检查时机 ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标 在多数患者中被应用 一项大型欧洲观察性研究 涉及7个国家 123个医学中心 旨在观察欧洲非静脉曲张上消化道出血患者管理中的多个变量 24小时内内镜检查患者比例 24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标1欧洲国家绝大部分患者在24小时内行内镜检查2 KanwalF etal AmJGastroenterol2010Aug 105 8 1710 8 LanasA etal AdvTher2012Dec 29 12 1026 36 3 内镜检查时机 消化性溃疡出血患者24小时内行内镜治疗可降低再出血发生率 输血量 住院时间 LiuN etal JGastroenterolHepatol2012 27 9 1473 1479 一项前瞻性 单中心 双盲 随机对照研究纳入875例消化性溃疡出血患者 随机分为标准治疗组 n 456 和强化治疗组 n 419 高危患者接受内镜止血治疗 主要疗效评价指标是两种剂量方案和两种内镜治疗时机之间的再出血发生率 次要指标包括输血量 住院时间 死亡率 内镜治疗需求 手术需求 早期内镜检查 24h 晚期内镜检查 24 72h 3 内镜检查时机 上消化道出血患者24小时内行内镜治疗可降低死亡率 OR 24小时内行内镜治疗可降低非静脉曲张上消化道出血和急性静脉曲张出血患者的死亡率 WysockiJD etal AlimentPharmacolTher2012 36 1 30 36 一项研究基于美国全国住院患者样本 NIS 分析死亡和因上消化道出血入院1天内接受食管胃十二指肠内镜检查的风险因素 旨在研究人口学特征对预测急性静脉曲张性出血和非静脉曲张性急性上消化道出血患者内镜检查时机和死亡率的影响 3 内镜检查时机 血性鼻饲吸出物患者 12小时内内镜检查显著降低输血需求和住院时间 LinHJ etal JClinGastroenterol1996 22 4 267 271 一项研究纳入325例消化性溃疡出血患者 其中218例患者鼻胃管吸出物澄清 77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡样 30例患者出现血性鼻胃管吸出物 所有患者随机接受早期内镜 入院12h内 或延迟内镜 入院超过12h 检查 旨在评估早期内镜在上述三种消化性溃疡出血患者中的作用 输血量 mL P 0 001 3 内镜检查时机 对于NVUGIB高危患者 13小时内行紧急内镜检查显著降低死亡率和住院时间 LimLG etal Endoscopy2011 43 4 300 306 高危患者定义 GBS评分 12 一项研究纳入18个月期间就诊于大学附属医院因咖啡样呕吐物 呕血或黑便指征接受食管胃十二指肠内镜检查的934例成年患者 入组患者均排除静脉曲张和下消化道出血 前瞻性收集患者数据 旨在评估NVUGIB高危患者比目前推荐的24h更早接受内镜检查 是否与更低的院内全因死亡率相关 3 内镜检查时机 基于GBS评分0 2 门诊患者确定为非常低风险 不需要早期内镜检查 1 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 2 McLaughlinC etal EurJGastroenterolHepatol2012Mar 24 3 288 93 没有患者需要进行内镜 输血或手术干预 一项随访5年的观察性研究 纳入上消化道出血低风险患者139例 检测其干预的需求 输血 内镜 手术 和死亡数据 旨在评估上消化道出血低风险患者不住院的管理与安全性 3 内镜检查时机 指南对于内镜下止血人群的推荐 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 4 内镜治疗 ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 高危患者需内镜止血 低危患者无需内镜止血 BieckerE etal WorldJGastrointestPharmacolTher2015 6 4 172 182 内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗 4 内镜治疗 对于Forrest分级Ia Ib IIa的高危患者 内镜治疗有效改善临床转归 LaineL McQuaidKR ClinGastroenterolHepatol2009 7 1 33 47 quiz1 2 内镜治疗vs无内镜治疗 4 内镜治疗 对于附着血凝块 ForrestIIb 的患者 内镜治疗仍存在争议 1 LinJH etal GastrointestEndosc1996 43 470 473 2 KahiCJ etal Gastroenterology2005 129 855 862 3 SungJ etal AnnInternMed2003 139 237 243 4 LaineL etal ClinGastroenterolHepatol2009 7 33 47 一项研究评估附着血凝块患者的疾病自然发展 未接受内镜止血治疗 高达25 的患者30天内再出血1荟萃分析显示 内镜止血较内镜未止血显著降低再出血风险 8 2 vs24 7 P 0 01 2 一项RCT研究 n 24 显示 仅接受药物治疗的附着血凝块患者未出现再出血3荟萃分析证实 附着血凝块患者接受内镜止血治疗未显著获益 RR 0 31 95 CI0 06 1 77 4 4 内镜治疗 指南对于内镜止血方法的推荐 不应单独注射肾上腺素 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 4 内镜治疗 荟萃分析显示 肾上腺素注射联合另一种止血疗法较单独注射显著降低再出血率和急诊手术率 一项荟萃分析纳入26项试验共计2988里患者 评价指标包括初始止血 再出血率 手术需求和死亡率 旨在比较不同内镜止血方法的疗效 BaracatF etal SurgEndosc2015 Epubaheadofprint 4 内镜治疗 指南一致推荐 内镜检查前静脉注射PPI 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 2015急诊共识4 2015欧洲指南5 2016日本指南6 5 药物治疗 PPI PPI止血机制 有效的抑酸治疗是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施 胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统 抑制血小板因子III的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块有效的抑酸治疗使胃内pH 6 是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 7 5 药物治疗 PPI 内镜检查前静脉注射PPI显著减少高危出血征象 术前静脉应用PPI显著减少消化性溃疡ForrestI级比例 增加ForrestIII级比例 LauJY etal NEnglJMed2007 356 16 1631 1640 5 药物治疗 PPI 荟萃分析证实 内镜检查前使用PPI可降低出血征象 减少内镜治疗需求 SreedharanA etal CochraneDatabaseSystRev2010 7 CD005415 近期出血征象 SRH 指示内镜下可见活动性出血 非出血性裸露血管或血凝块附着 5 药物治疗 PPI 内镜检查前静脉注射PPI具有成本效益 一项药物经济学研究 纳入就诊于香港威尔斯亲王医院的上消化道出血患者631例 其中16例使用PPI 90例未使用PPI 采用决定分析模型来评估内镜检查前应用PPI是否具有成本效益 TsoiKK etal GastrointestEndosc2008 67 7 1056 63 增量成本 效果比率 2813 2948 79 71 6 1843 5 药物治疗 PPI 对于需延迟内镜或不能实施镜检者 PPI治疗减少出血 改善临床预后 LeontiadisGI etal MayoClinProc2007 82 3 286 96 一项荟萃分析纳入24项RCT研究 消化性溃疡患者共计4372例 治疗组采用PPI 对照组应用安慰剂或H2RA 旨在评估PPI在治疗消化性溃疡出血的效果 OR 0 38 0 18 0 81 P 0 03 OR 0 62 0 44 0 88 P 0 12 发生率 5 药物治疗 PPI 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 4 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 5 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 指南对于内镜后PPI应用的推荐 5 药物治疗 PPI 高效止血的关键 升高并维持胃内pH 6 1 ChengHC ShenBS WorldJGastrointestEndosc2011 3 3 49 56 2 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华消化杂志2009 29 10 682 686 3 BarkunAN etal AlimentPharmacolTher1999 13 1565 1584 4 LiYetal JGastroenterolHepatol 2000 15 2 148 54 5 李兆申 中华内科杂志 2005 44 1 3 4 5 药物治疗 PPI 共识一致认为 PPI起效快速 止血疗效显著优于H2RA 5 药物治疗 PPI 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 高危患者内镜止血后 静脉奥美拉唑较H2RA降低再出血率 5 药物治疗 PPI LinHJ etal AmJGastroenterol2006 101 3 500 505 一项研究纳入200例活动性出血或非出血裸露血管的消化性溃疡患者 经内镜成功止血后 随机接受静脉奥美拉唑40mg每6h一次 或静脉奥美拉唑40mg每12h一次 或静脉西咪替丁400mg每12h一次 旨在研究内镜止血后消化性溃疡治疗的最佳PPI剂量 高危患者内镜止血后 静脉奥美拉唑较H2RA显著缩短住院时间 5 药物治疗 PPI KamadaT etal AlimentPharmacolTher2005 21Suppl2 73 78 一项研究纳入400例消化性溃疡患者 经内镜成功止血后 随机接受静脉法莫替丁40mg d n 207 或静脉奥美拉唑40mg d n 193 比较两组住院时间 输血量 再出血和死亡率 旨在评估抑酸药物对内镜成功止血后消化性溃疡再出血的疗效 奥美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血 总有效率高达96 2 显著优于H2RA 5 药物治疗 PPI 刘荣辉等 上海医药2002 23 7 299 301 一项研究纳入116例十二指肠球部溃疡出血患者 随机分为两组 治疗组给予洛赛克40mg静脉滴注或推注 每天1次 对照组给予法莫替丁20mg静脉滴注 每天2次 两组疗程均为3 5天 旨在观察洛赛克与法莫替丁对十二指肠球部溃疡出血的疗效 2015 中国急诊诊治流程专家共识 未明确区分内镜前后药物推荐 仅强调可经验性使用PPI 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 明确病因后 再根据具体情况调整治疗方案 5 药物治疗 PPI 指南对比 内镜检查前应用红霉素 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 5 药物治疗 红霉素 UGIB 上消化道出血ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 内镜检查前静脉输注红霉素显著改善胃黏膜视野 报道指出 3 19 的UGIB患者无法鉴定出血的明显病因 一定程度上可能与出血和血凝块损害内镜视野相关1内镜检查前静脉输注红霉素显著改善胃黏膜视野 OR 3 43 95 CI 1 81 6 50 P 0 01 2 1 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 2 TheivanayagamS etal SaudiJGastroenterol2013 19 5 205 210 5 药物治疗 红霉素 内镜检查前静脉输注红霉素显著减少二次内镜需求达53 TheivanayagamS etal SaudiJGastroenterol2013 19 5 205 210 一项荟萃分析纳入6项研究共计558例上消化道出血患者 计算内镜检查前应用红霉素或未用红霉素的主要疗效指标 胃黏膜可视化和二次内镜需求 合并估计值和次要疗效指标 输血量 住院时间和操作持续时间 合并估计值 旨在评估急性UGIB患者内镜检查前输注红霉素的疗效 5 药物治疗 红霉素 内镜检查前静脉输注红霉素显著减少RBC输血量 缩短住院时间 1 TheivanayagamS etal SaudiJGastroenterol2013 19 5 205 210 2 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 5 药物治疗 红霉素 RBC 红细胞 UGIB 上消化道出血 ICU 重症监护室 中国急诊共识对于其他药物的推荐 生长抑素及其类似物 抗菌药物 血管升压药及其类似物 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 药物治疗 其他药物 指南不推荐常规复查内镜 仅在高危患者中考虑 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 2015急诊共识4 2015欧洲指南5 2016日本指南6 6 复查内镜 NVUGIB 非静脉曲张性上消化道出血 内镜止血后常规复查内镜并不具有成本效益 1 ImperialeTF1 KongN JClinGastroenterol2012 46 9 e71 75 2 ChiuPW etal BestPractResClinGastroenterol2013 27 6 905 911 常规复查内镜定义为 对既往出血病变在指示内镜后24小时内计划再次内镜评估 6 复查内镜 仅在经选择的再出血风险高的患者中 复查内镜显著获益 初始止血后存在早期再出血风险因素的患者应考虑复查内镜1早期再出血的风险因素包括 血流动力学不稳定 严重贫血 血红蛋白 8g dL 活动性出血 ForrestIa Ib 裸露血管 ForrestIIa 溃疡直径 2cm 吐血等1最新发表的一项研究对初始止血后接受PPI治疗的患者需要复查内镜的风险因素进行分析2 1 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2 ChengHC etal EndoscIntOpen2016 4 3 E255 262 3 ChiuPW etal BestPractResClinGastroenterol2013 27 6 905 911 6 复查内镜 指南对比 介入或外科手术治疗 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 2015急诊共识4 2015欧洲指南5 2016日本指南6 7 介入 手术治疗 血管栓塞有效治疗内镜止血失败的患者 可作为外科手术之外的另一种治疗选择 LarssenL etal ScandJGastroenterol2008 43 2 217 222 患者比例 技术成功定义为操作完成后 胃十二指肠动脉近端和远端完全封闭 无残留外渗临床成功定义为技术成功且30天内无再出血 一项回顾性研究报告了该中心36例患者行经导管动脉栓塞术 TAE 的治疗经验 TAE治疗适应症是内镜无法治疗的出血 再出血或手术后再出血 36例患者接受TAE治疗 10例患者接受手术治疗 疗效指标包括技术成功率 临床成功率 再出血率 死亡率等 7 介入 手术治疗 TAE 经导管动脉栓塞术 另一项研究证实 血管栓塞与手术治疗在预后评价指标方面无差异 一项回顾性研究显示 血管栓塞组与手术治疗组在再出血率 再手术率和死亡率方面无差异 RipollC etal JVascIntervRadiol2004 15 5 447 450 弹簧圈为最常用的栓塞材料 7 介入 手术治疗 TAE 经导管动脉栓塞术 仅2016年日本指南推荐止血后24h开始经口进食 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 未提及 未提及 未提及 未提及 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 8 营养支持 内镜止血后24h开始经口进食显著缩短住院时间 降低治疗费用 且不增加再出血率 KhoshbatenM etal DigEndosc2013 25 2 125 129 一项研究纳入100例上消化道出血患者 随机两组 其中1组内镜初始止血后1天经口进食 另一组直至第3天才开始经口进食 记录患者第1 3天的内镜表现和临床特征 旨在评估早期经口进食对上消化道出血复发和症状的影响 显性出血率 住院时间 天 P 0 001 P 0 05 早期进口进食不增加再出血率 早期进口进食显著缩短住院时间 8 营养支持 溃疡再出血的长期预防策略 LaineL etal AmJGastroenterol2012 107 3 345 360 quiz361 9 再出血预防 指南推荐 根除Hp 降低再出血风险 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 9 再出血预防 Hp感染 Hp 幽门螺杆菌 NSAID 非甾体抗炎药 NVUGIB 非静脉曲张性上消化道出血ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 荟萃分析显示 无论是否给予长期抑酸维持治疗 根除Hp均显著降低再出血率 GisbertJP etal AlimentPharmacolTher2004 19 6 617 629 Hp根除vs无长期抑酸维持 Hp根除vs长期抑酸维持 9 再出血预防 Hp感染 Hp 幽门螺杆菌 Hp根除成功后 溃疡再出血的风险极低 1 GisbertJP etal AmJGastroenterol2012 107 8 1197 1204 2 GisbertJP etal AlimentPharmacolTher2004 19 6 617 629 9 再出血预防 Hp感染 Hp 幽门螺杆菌 指南对比 NSAID治疗 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 9 再出血预防 NSAID NSAID 非甾体抗炎药 COX 环氧合酶 ACG 美国胃肠病学院 ESGE 欧洲消化内镜协会 JGES 日本消化内镜协会 NSAID相关消化道损伤处理策略 米索前列醇本身具有消化道损伤风险 仅低剂量使用处方信息指出 接受NSAID治疗的患者使用米索前列醇 可能发生胃肠道出血 溃疡和穿孔 即使是在无胃肠道症状的情况下 医生以及患者仍需警惕溃疡的发生 ScheimanJM ArthritisResTher 2013 15 Suppl3 S5 9 再出血预防 NSAID NSAID 非甾体抗炎药 COX 环氧合酶 PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体阻滞剂 Hp 幽门螺杆菌 NSAID联用PPI或换用COX 2抑制剂可降低再出血风险 但不能完全消除 ChanFKLetal NEnglJMed2002 347 26 2104 2110 仍有一部分患者处于再出血风险 因此仍有必要寻求一种治疗策略 以进一步减少再出血风险 9 再出血预防 NSAID NSAID 非甾体抗炎药 COX 环氧合酶 选择性COX 2抑制剂联用PPI可提供最佳的胃肠道保护 ChanFK etal Lancet2007 369 9573 1621 1626 9 再出血预防 NSAID NSAID 非甾体抗炎药 COX 环氧合酶 指南对比 阿司匹林是否停用 停用多久 1 SungJJ etal Gut2011 60 9 1170 1177 2 LaineL JensenDM AmJGastroenterol2012 107 3 345 60 quiz361 3 中华内科杂志等 中华消化内镜杂志2015 32 12 787 793 4 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2015 35 10 961 970 5 GralnekIM etal Endoscopy2015 47 10 a1 46 6 FujishiroM etal DigEndosc2016 doi 10 1111 den 12639 Epubaheadofprint 2011亚太共识1 2012美国指南2 2015南昌共识3 2015急诊共识4 2015欧洲指南5 2016日本指南6 9 再出血预防 ASA ASA 阿司匹林 亚太共识仅对心血管疾病高危患者进行推荐 心血管高危患者停用阿司匹林 再出血率降低 无统计学差异 SungJJ etal AnnInternMed2010 152 1 1 9 考虑到停用阿司匹林潜在的心血管危害 以及80 的溃疡再出血发生在指示内镜后前3天 亚太共识推荐 应在3 5天内恢复阿司匹林使用 但全因死亡率显著增加 而且大多数死亡事件与心脑血管死亡相关 9 再出血预防 ASA ASA 阿司匹林 美国ACG指南进一步明确阿司匹林用于一级与二级预防的不同推荐 一项荟萃分析显示 阿司匹林一级预防 获益相对较小 每年绝对风险降低仅为0 06 阿司匹林二级预防 获益较大 每年绝对风险降低达到1 5 若不恢复阿司匹林使用 将显著增加患者死亡率 AntithromboticTrialists ATT Collaboration etal Lancet2009 373 9678 1849 60 绝对风险降低仅0 06 绝对风险降低达1 5 P 0 00